Transcript הגישה לכאבי גב

‫קורס אבחון וטיפול בכאב מיופסציאלי‬
‫המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬מחוז חיפה והגליל המערבי‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬
‫המכון לשיכוך כאב‪ ,‬הקריה הרפואית רמב"ם‬
• P – palliating, provoking
• Q – quality
• R – radiation
• S – severity
• T - timing
‫אנמנזה‬
‫גיל (<‪)55> ;20‬‬
‫חבלה משמעותית?‬
‫אופי לא‪-‬מכאני (כאב במנוחה‪ ,‬קשיון בוקר)‬
‫היסטוריה של‪:‬‬
‫* סרטן‬
‫* סטרואידים סיסטמיים‬
‫* דיכוי חיסוני (‪)IVDA, HIV‬‬
‫תסמינים סיסטמיים‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫בדיקה גופנית‪/‬מעבדה‬
‫סימנים נוירולוגיים מפושטים‬
‫עוותים מבניים‬
‫הגבלה חמורה בפלקסיה לומברית‬
‫ש"ד מוחשת‬
‫• כאב רדיקולרי – >‪ - 12%‬כאב שמקורו בהפעלה אקטופית של שורש או גנגליון עצב‬
‫ספינלי‪.‬‬
‫• כאב סומטי מוקרן – ‪ - 88%‬כאב שמקורו באברים סומטיים‪ :‬שרירים‪ ,‬ליגמנטים‪,‬‬
‫מפרקים‪ .‬נוצר על ידי הפעלה של קצות עצבים‪.‬‬
‫‪Referred‬‬
‫‪somatic pain‬‬
‫‪Radicular pain‬‬
‫‪Bogduk, On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain, Pain 2009‬‬
‫‪Kellgren, 1938‬‬
‫•‬
‫בהזרקה של סליין היפרטוני לשרירים וליגמנטים‪:‬‬
‫– כאב מוקרן לאברים מרוחקים‬
‫– לעתים למפרקים‪ ,‬לשיניים‪ ,‬לסקרוטום‬
‫– הכאב מוקרן לאורך סגמנטים ספינליים (מיוטומים‪,‬‬
‫סקלרוטומים)‬
‫– אבל לא לאורך הסגמנטים התחושתיים המוכרים‬
‫(דרמטומים)‬
‫•‬
‫ניתן לשכך את הכאב ע"י הזרקת לידוקאין לנקודת ההזרקה‪.‬‬
‫•‬
‫מדובר בכאב שנוצר על ידי הפעלה של קצות עצבים‬
‫נוסיספטיביים‪.‬‬
‫‪Copyright © The McGraw-Hill Companies, inc.‬‬
‫• כאב הנגרם על ידי ירי אקטופי של שורש עצב ספינלי או הגנגליון הדורסלי שלו‪.‬‬
‫• פיזור הכאב דרמטומלי בקירוב לפי העצב המעורב‪.‬‬
‫• נע במורד הרגל ברצועה צרה וכמעט תמיד מערב את כף הרגל‪.‬‬
‫• אופי הכאב חד ונוקב‪ ,‬בעל מאפיינים של זרם חשמלי‪.‬‬
‫‪Copyright © The McGraw-Hill Companies, inc.‬‬
‫• כאב רדיקולרי חשוב להבדיל מרדיקולופתיה‪ ,‬שהיא‪:‬‬
‫• הפרעה בהולכה בעצב הספינלי‪ ,‬הגורמת לחסרים נוירולוגיים‪.‬‬
‫• חסרים סנסוריים – ירידה בתחושה‪ ,‬דלות החזרים‬
‫• חסרים מוטוריים – חולשה‪ ,‬דלות החזרים‬
‫• פעמים רבות רדיקולופתיה תלווה בכאב רדיקולרי‪ ,‬אך תתכן הופעה של כל אחד מאלה‬
‫בנפרד‪.‬‬
‫כאב רדיקולרי מחייב שני תהליכים‪:‬‬
‫‪ .1‬לחץ על שורש העצב או על הגנגליון הדורסלי‪.‬‬
‫• בקע דיסקלי (‪ 90%‬מהמקרים)‬
‫‪ .2‬דלקת‪.‬‬
‫‪Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010‬‬
‫• כאב רדיקולרי וכאב סומטי מוקרן ‪ -‬לא ישויות נפרדות לחלוטין‬
‫• במטופלים הסובלים מכאב רדיקולרי לרוב נמצא גם כאב סומטי‬
‫• כאב סומטי מקדים לרוב כאב רדיקולרי (לעתים בשנים רבות)‬
‫כאב בפיזור רדיקולרי‬
‫כאב מוקרן משרירי העכוז‬
‫בדיקה‬
‫אנמנזה‬
‫כאב רדיקולרי‬
‫כאב סומטי מוקרן‬
‫פיזור‬
‫דרמטומלי‪ .‬כמעט תמיד‬
‫מערב בהונות‪.‬‬
‫לפי תבניות שריריות‪.‬‬
‫אופייני לאורך הצד הלטרלי‬
‫של הירך והשוק‪.‬‬
‫אופי‬
‫נוירופתי (זרמים‪ ,‬חום‪,‬‬
‫פרסתזיה)‬
‫כאב עמום‪ ,‬עשוי להיות‬
‫דוקר‪ .‬יתכנו פרסתזיות‪.‬‬
‫כאב מירבי‬
‫ברגל‬
‫בגב‬
‫ממצאים נוירולוגיים‬
‫יתכנו חסרים תחושתיים‪,‬‬
‫מוטוריים או בהחזרים‬
‫אין‬
‫‪SLR‬‬
‫יפיק כאב נוירופתי אופייני‬
‫מוגבל ללא רדיקולציה‬
‫דימות‬
‫• מתי?‬
‫• בנוכחות דגלים אדומים (לשלילת גידול‪ ,‬זיהום‪ ,‬שבר)‬
‫• כאב רדיקולרי‪ ,‬הנמשך מעל ‪ 6‬שבועות ונשקלת התערבות פולשנית‬
‫• איזו בדיקה?‬
‫• ‪ CT‬או ‪ ,MRI‬אין מקום לצילומי עמ"ש‪.‬‬
‫• חשוב לזכור שהדימות מראה רק לחץ ולא דלקת‪ ,‬ולכן הספציפיות שלו נמוכה מאד‪.‬‬
‫‪ ,EMG‬מבחני הולכה עצבית‬
‫• לרוב אין צורך‪.‬‬
‫• לאחר ביצוע בדיקת דימות‪ ,‬ובמידה שאין ממצא בדימות המתאים לקליניקה‪.‬‬
‫‪Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010‬‬
‫‪Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010‬‬
‫• ב‪ 60%-‬מהמטופלים הכאב שוכך חלקית או לחלוטין בתוך ‪12‬‬
‫שבועות‬
‫• רק ‪ 30%‬מהמטופלים מוסיפים לסבול מכאב לאחר ‪ 3-12‬חדשים‪.‬‬
‫• הפרוגנוזה בנשים טובה פחות מבגברים (‪.)OR 3.3‬‬
‫‪Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010‬‬
‫• דגלים צהובים הם מאפיינים פסיכו‪-‬סוציאליים של‬
‫מטופל הסובל מכאב‪.‬‬
‫• הם משמשים כסמנים פרוגנוסטיים המנבאים‬
‫ביעילות את הסיכון להתפתחות כאב כרוני ו\או‬
‫נכות‪.‬‬
‫• מתחלקים לארבע קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫•‬
‫תפיסת כאב – אמונה כי הכאב מעיד על נזק גופני או על‬
‫נכות‪.‬‬
‫•‬
‫המנעות – חברתית‪ ,‬תעסוקתית או אחרת‪ .‬מטרתה‬
‫מניעת הופעת הכאב‪.‬‬
‫•‬
‫הפרעה במצב הרוח‪.‬‬
‫•‬
‫גישה פסיבית לטיפול‪.‬‬
‫• לאור הפרוגנוזה הטובה‪ ,‬הטיפול לרוב שמרני‪.‬‬
‫• מחלקים את הטיפול לשלוש תקופות‪:‬‬
‫השלב החריף – ‪ 4-6‬שבועות ראשונים‬
‫השלב התת‪-‬חריף – ‪ 6-12‬שבועות מהופעת התסמינים‬
‫השלב הכרוני – מעל ‪ 12‬שבועות‬
‫‪Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010‬‬
‫‪Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010‬‬
‫השלב החריף – ‪ 4-6‬שבועות ראשונים‬
‫•‬
‫רוב המטופלים יחלימו ללא התערבות‪.‬‬
‫•‬
‫אין עדויות משכנעות ליעילות של טיפול כלשהו בשלב זה‪.‬‬
‫•‬
‫מקובל לתת‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫הסבר לגבי הגורמים לתופעה‪ ,‬הפרוגנוזה שלה והעדר הצורך בבירור‬
‫וטיפול פולשני בשלב זה‪.‬‬
‫•‬
‫המלצה לפעילות (למרות שלא הוכח שעדיפה על פני מנוחה)‪.‬‬
‫•‬
‫אנלגזיה בהתאם לחומרת הכאב‪ :‬אנלגטיקה פשוטה‪ ,NSAID ,‬אופיואידים‬
‫חלשים‪ ,‬אופיואידים חזקים‪.‬‬
‫התפתחות חסרים נוירולוגיים מחייבת הערכה כירורגית‪.‬‬
‫‪Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010‬‬
‫‪Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010‬‬
‫ שבועות‬6-12 – ‫חריף‬-‫השלב התת‬
.‫יעילות להזרקה אפידורלית של סטרואידים‬
•
.‫היעילות לטווח של מספר שבועות‬
•
.‫ ללא השפעה ניכרת על יכולת התפקוד‬,‫השפעה טובה על עוצמת הכאב‬
•
.‫השפעה פרוגנוסטית לא משמעותית ברוב המחקרים‬
•
Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010
Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010
Levin, Prospective, double-blind, randomized placebo-controlled trials in interventional spine: what the
highest quality literature tells us., Spine J 2009
‫השלב הכרוני – מעל ‪ 12‬שבועות‬
‫•‬
‫הזרקה אפידורלית של סטרואידים בשלב זה אינה יעילה‪.‬‬
‫•‬
‫נדרשת הסתכלות ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית (דכאון? הפרעות שינה?)‬
‫•‬
‫מומלץ טיפול תרופתי אנלגטי‪.‬‬
‫•‬
‫ניתן לשקול טיפול תרופתי אנטי‪-‬נוירופתי‪:‬‬
‫תרופות ותיקות ‪.tricyclic, gabapentin -‬‬
‫תרופות מהדור החדש – ‪.pregabalin, duloxetine‬‬
‫•‬
‫בכאב עמיד לטיפול ניתן לשקול ניתוח כדי להאיץ את ההבראה הספונטנית‬
‫הצפויה‪.‬‬
‫‪Valat et al., Sciatica, Best practice & research clinical rheumatology 2010‬‬
‫‪Van Boxem et al., Lumbosacral radicular pain, Pain Practice 2010‬‬
:‫ אבל לא משנה את הפרוגנוזה‬,‫הניתוח מקצר את ההחלמה‬
.‫ אין הבדל בעוצמת הכאב ובמידת התפקוד בין מנותחים ובין מטופלים שמרנית‬,‫לאחר שנה‬
Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial
(SPORT): A randomized trial. JAMA 2006 Nov 22/29; 296:2441-50.
6 ‫ אין הבדל בתועלת הניתוחית בין אם הניתוח מבוצע מיד עם האבחנה או לאחר‬- ‫מבחינת הטיפול בכאב‬
.‫חדשים‬
Rihn JA et al. Duration of symptoms resulting from lumbar disc herniation: Effect on treatment outcomes. Analysis of the
Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am 2011 Oct 19; 93:1906.
‫כאב גב אקוטי הקורן לרגל‬
‫כאב רדיקולרי אקוטי‬
‫כאב רדיקולרי סב אקוטי‬
‫← הזרקה אפידורלית‬
‫כאב רדיקולרי כרוני‬
‫(>‪ 12‬שבועות)‬
‫ניתוח‬
‫דגלים‬
‫אדומים?‬
‫כן‬
‫השלמת בירור‬
‫בהקדם‬
‫לא‬
‫רדיקולציה ?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫חוסר מוטורי‬
‫חמור ‪ /‬מתקדם ?‬
‫טיפול שמרני‬
‫< ‪ 6‬שב' ‪ -‬הסבר‪ ,‬אנלגטיקה‬
‫לא‬
‫‪ 12-6‬שב' ‪ -‬דימות‪ ,‬הזרקת סטרואידים‬
‫אפידורלית‬
‫>‪ 12‬שב' ‪ -‬אנלגטיקה‪ ,‬אנטי‪-‬נוירופתיות‬
‫שקילת ניתוח‬
‫כן‬
‫טיפול כירורגי‬
‫דחוף‬
‫•‬
‫כאב רדיקולרי מהווה מיעוט קטן (‪ )<12%‬של כאבי הגב הקורנים לרגל (הרוב‪:‬‬
‫כאב סומטי מוקרן)‪.‬‬
‫•‬
‫נגרם על ידי שילוב של לחץ מכאני על שורש עצב ודלקת‪.‬‬
‫•‬
‫האבחנה – קלינית בעיקרה‪.‬‬
‫•‬
‫הפרוגנוזה ללא טיפול טובה‪.‬‬
‫•‬
‫מטרת הטיפול הקלה תסמינית עד השלמת המהלך הטבעי‪.‬‬