Transcript דיספפסיה פונקציונלית

‫ד"ר עדי שולחני‬
‫הצגת מקרה‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬בת ‪ 12‬בריאה בד"כ ‪.‬‬
‫‪ ‬מזה כחצי שנה סובלת מכאבי בטן מרכזית בתדירות של פעם‬
‫בשבוע עד פעם בשבועיים‪.‬‬
‫‪ ‬בתיעוד הביקורים כ‪ 4‬ביקורים עקב כאבי בטן בתקופה זו‪.‬‬
‫‪ ‬מגיעה עם אמה המודאגת שטוענת כי חייבים לברר את התלונה‬
‫החוזרת ‪.‬‬
‫מה עוד תרצו לדעת?‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בחצי השנה האחרונה הפסידה עקב כאבי הבטן ‪ 10‬ימי לימודים‪ .‬עוד‬
‫מספר פעמים נשלחה לביתה מוקדם עקב הכאבים‪.‬‬
‫הכאב לפעמים מקשה עליה להירדם אך אינו מעיר אותה משינה‪.‬‬
‫הכאב אינו קשור ביציאות או בשינוי בתדירות או במרקם היציאות‪.‬‬
‫הכאב מוקל בד"כ לאחר כשעה שעתיים‪.‬‬
‫ללא דם בצואה‬
‫לא ירדה במשקל‪ .‬לאחרונה‪.‬‬
‫וסת סדירה מזה כשנה ‪ ,‬הכאב אינו קשור בוסת‪.‬‬
‫הכאב אינו קשור במאכלים או באכילה‪.‬‬
Recurrent abdominal
pain

‫מה מהבאים אינו נכלל בהגדרה של‬
‫כאבי בטן חוזרים?‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬א‪ .‬לפחות ‪ 3‬אפיזודות של כאב‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ .‬מלווה בשינוי בתדירות או במרקם היציאות‪.‬‬
‫‪ ‬ג‪ .‬הכאב מפריע לתפקוד הרגיל‪.‬‬
‫‪ ‬ד‪ .‬האפיזודות בתקופה של לפחות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הגדרה‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לפחות ‪ 3‬אירועים של כאבי בטן הפוגעים בתפקוד הרגיל במשך‬
‫תקופה של ‪ 3‬חודשים לפחות ללא סיבה אורגנית ברורה‪.‬‬
‫‪ ‬ניתן להתייחס לכל כאבי בטן חוזרים שבגינם פונים לבקשת טיפול‬
‫רפואי גם אם לא בהכרח עונים על ההגדרה‪.‬‬
‫מה מההיגדים הבאים נכון לגבי כאבי‬
‫בטן חוזרים?‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬א‪ .‬שכיחות זהה בבנים ובבנות‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ .‬במרבית המקרים תמצא בבירור סיבה "אורגנית" לכאבים‪.‬‬
‫‪ ‬ג‪ .‬במרבית המקרים הבירור יעלה סיבה פסיכוסוציאלית ברורה‬
‫לכאבי הבטן (דכאון‪ ,‬משבר‪ ,‬התעללות)‬
‫‪ ‬ד‪ 90% .‬מכאבי הבטן יוגדרו כ"פונקציונליים"‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬שכיחות‪ 9-15% :‬מהילדים בגילאי ‪ 4-16‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬שיא השכיחות בגילאי ‪.10-12‬‬
‫‪ ‬עד גיל ‪ 9‬שכיחות זהה בבנים ובבנות ‪ .‬לאחר מכן שכיחות גבוהה‬
‫יותר בבנות (‪)1:1.5‬‬
‫סיווג‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .1 ‬סיבות אורגניות‬
‫‪ .2 ‬סיבה פסיכוגנית ברורה (דכאון‪ .‬פוביה ידועה‪ ,‬סבל בבי"ס‪,‬‬
‫התעללות )‬
‫‪ .3 ‬כאבים "פונקציונליים" ‪90%‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫גורמים אורגניים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מחלה פפטית‬
‫‪GERD‬‬
‫‪ESOPHAGITIS‬‬
‫‪IBD‬‬
‫‪Lactose intolernce‬‬
‫‪Celiac‬‬
‫טפילים‬
‫עצירות כרונית‬
‫מקור אגני (שחלה ‪ ,PID ,‬הריון‬
‫אקטופי)‬
‫אבנים בדרכי מרה‬
‫אבנים בדרכי השתן‬
‫מקור שרירי‬
‫‪FMF‬‬
‫כאב מוקרן (גב‪ ,‬אשכים‪ ,‬ריאות )‬
‫התעללות פיזית או מינית‪.‬‬
‫ועוד‪...‬‬
‫‪‬‬
‫גורמים לא אורגניים‬
‫‪ ‬כאבי בטן פונקציונליים‬
‫‪Non-ulcer DYSEPSIA ‬‬
‫‪IBS ‬‬
‫‪Abdominal migrain ‬‬
‫‪aerophagia ‬‬
‫מה מהבאים אינו "דגל אדום"‬
‫בבדיקת ילד עם ‪?RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬א‪ .‬כאב מרוחק מהטבור‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ .‬כאב המעיר משינה‪.‬‬
‫‪ ‬ג‪ .‬גיל מבוגר (מעל ‪)12‬‬
‫‪ ‬ד‪ .‬כאבי מפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬ה‪ .‬הפרעה בשגשוג‪.‬‬
‫דגלים אדומים המכוונים לאבחנה‬
‫אורגנית באנמנזה ובבדיקה הגופנית‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫גיל צעיר (<‪ 6‬שנים)‬
‫כאב מרוחק מהטבור‬
‫כאב שמעיר משינה‬
‫הקאות משמעותיות‬
‫קושי בבליעה‬
‫תסמינים נשימתיים‬
‫סיפור משפחתי של ‪ ,IBD‬צליאק‪,‬‬
‫מחלה פפטית או אבני כיליה‪.‬‬
‫ירידה במשקל‪ ,‬שבירת עקומות‪.‬‬
‫תסמינים מפרקיים‪ ,‬ארתריטיס‬
‫חום לא מוסבר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שלשול ממושך‬
‫אורגנומגליה‬
‫חוורון‬
‫דימום ממערכת העיכול‬
‫כאבי גב‬
‫פריחה‪.‬‬
‫כאב ממוקם‬
‫מסה בטנית‬
‫צהבת‪.‬‬
‫פתולוגיה פריאנלית‬
‫כאבי בטן פונקציונליים‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬כאב פונקציונלי הינו כאב אמיתי הנחווה ע"י המטופל ולא‬
‫"מומצא" על ידו‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ ‬רגישות יתר לתחושת כאב ויסצרלית?‬
‫‪ ‬סף גירוי נמוך של רפטורים בדופן המעי?‬
‫‪ ‬סף כאב נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות במוטיליות?‬
‫כאבי בטן פונקציונליים‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לגורמים קוגניטיביים‪ ,‬פסיכולוגיים וחברתיים יש השפעה על‬
‫תפיסת הכאב‪.‬‬
‫‪ ‬לא הוכח כי ילדים עם כאבי בטן חוזרים הינם חרדתיים יותר‪,‬‬
‫דכאוניים או פרפקציוניסטים יותר‪.‬‬
‫‪ ‬מצבי דחק נפשי יכולים לגרום לכאבי בטן‪.‬‬
‫‪ ‬התחלואה גורמת לפגיעה בלימודים‪ ,‬בפעילויות חברתיות ‪ ,‬ביחסים‬
‫חברתיים ומשפחתיים‪.‬‬
RAP ‫מה מהבאים אינה סיבה ל‬
‫בילדים‬

Abdominal migrain .‫ א‬
Functional dyspepsia .‫ ב‬
Abdominal migrain .‫ ג‬
Functional abdominal pain .‫ ד‬
IBS .‫ ה‬
‫כאבי בטן חוזרים (‪)RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬קריטריונים לאבחנה מבדלת‬
‫‪ ‬ההגדרה המקובלת כיום היא לפי הקריטריונים של ‪Rome II‬‬
‫הכוללים כאב בטן רציף לפחות במשך ‪ 12‬שבועות במהלך השנה‬
‫הקודמת‪.‬‬
‫‪ ‬הקריטריונים לילדים כוללים חמש אבחנות אפשריות‪:‬‬
‫‪ .1‬דיספפסיה פונקציונלית‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב קבוע או חוזר או אי‪-‬נוחות באזור הבטן העליונה‬
‫‪ .2‬אין עדות למחלה אורגנית (כולל בדיקה אנדוסקופית)‬
‫‪ .3‬אין עדות להקלת התסמינים על‪-‬ידי מתן צואה או קשר כל שהוא‬
‫לצורת ולתדירות מתן הצואה‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים (‪)RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .2‬תסמונת המעי הרגיז‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב הבטן או אי‪-‬הנוחות מאופיינים לפי ‪ 2‬מתוך ‪ 3‬התופעות‪:‬‬
‫‪ .1‬הקלה על‪-‬ידי מתן צואה‬
‫‪ .2‬קיים שינוי בתדירות הצואה‬
‫‪ .3‬קיים שינוי בצורת הצואה‬
‫‪ .2‬נוסף על כך אין שינויים מבניים או מטבוליים שמסבירים את התסמינים‪.‬‬
‫התסמינים הבאים תומכים באבחנה של תסמונת המעי הרגיז‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫מעל ‪ 3‬יציאות ליום או מתחת ל‪ 3-‬יציאות בשבוע‬
‫צואה קשה או מימית‬
‫יציאה לא תקינה כמו על‪-‬ידי מאמץ‪ ,‬דחיפות או תחושה של חוסר התרוקנות‬
‫מספקת‬
‫יציאה של ריר עם הצואה‬
‫תפיחות או תחושת תפיחות הבטן‬
‫כאבי בטן חוזרים (‪)RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .3‬מיגרנה בטנית‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫שלושה או יותר התקפים של כאב חזק במרכז הבטן (במשך השנה החולפת) שנמשך‬
‫משעתיים ועד מספר ימים עם הפסקות שיכולות להימשך שבועות או חודשים‪.‬‬
‫היעדר כל הפרעה ביוכימית או מטבולית‪ ,‬הפרעה מבנית במערכת העיכול או מערכת‬
‫העצבים המרכזית ו‪-‬‬
‫לפחות שניים מהבאים‪:‬‬
‫כאב ראש בזמן ההתקף‬
‫רגישות לאור (פוטופוביה) בזמן ההתקף‬
‫סיפור משפחתי של מיגרנה‬
‫כאב הראש תחום רק בצד אחד‬
‫בתקופת האאורה ( )‪Aura‬יש הפרעות בראייה‪ ,‬תסמינים תחושתיים או הפרעות‬
‫מוטוריות‬
‫כאבי בטן חוזרים (‪)RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .4‬כאב בטן פונקציונלי‪:‬‬
‫‪ .1‬כאבי בטן ממושכים ותדירים בילד בגיל ביה"ס או בגיל‬
‫ההתבגרות‬
‫‪ .2‬אין קשר לאוכל‪ ,‬לווסת או ליציאות‬
‫‪ .3‬פגיעה בתפקוד היומי‬
‫‪ .4‬הכאב אינו מזויף ואין מספיק נתונים לאבחון של הפרעה‬
‫אחרת במערכת העיכול‬
‫‪ .5‬בולעני אוויר‪:‬‬
‫ילדים שמסיבות שונות מצליחים למלא את קיבתם באויר ובכך‬
‫יוצרים לחץ על הקיבה המתבטא בכאבי בטן‪.‬‬
‫לאילו בדיקות תשלח את הילדה‬
‫מסיפור המקרה?‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬א‪ .‬קולונוסקופיה‬
‫‪ ‬ב‪ .‬גסטרוסקופיה‬
‫‪ ‬ג‪ US .‬בטן‪.‬‬
‫‪ ‬ד‪ .‬בדיקות מעבדה (ס"ד‪ ,‬כימיה‪ ,‬ש"ד‪ ,‬שתן לכללית)‬
‫‪ ‬ה‪ .‬לא אשלח שום בדיקה‬
‫כאבי בטן פונקציונליים‪ :‬אבחון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הנחת עבודה כי מדובר בכאב בטן פונקציונלי‪.‬‬
‫כאב כרוני (> ‪ 3‬חודשים)‬
‫גיל מתאים (‪)6-14‬‬
‫מאפייני כאב טיפוסיים‪.‬‬
‫עדות למצב דחק נפשי או גופני (לעיתים רחוקות)‬
‫חיזוקים מהסביבה להתנהגות שקשורה בכאב‪.‬‬
‫בדיקה גופנית תקינה‪( .‬ללא דגלים אדומים)‬
‫בדיקות מעבדה ראשוניות תקינות (ס"ד‪ ,‬ש"ד‪ ,‬שתן לכללית‪ ,‬צואה לדם‪,‬‬
‫פרזיטים ותרבית‪H.PYLORI ,‬בסיפור מתאים)‪.‬‬
‫זו אינה "אבחנה שבשלילה"‬
‫מאפייני כאב טיפוסיים‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ממוקם סביב הטבור‬
‫‪ ‬חולף מעצמו ואינו קבוע‬
‫‪ ‬אינו קשור לארוחות או פעילות אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬אינו מעיר משינה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים יש תלונות נלוות של כאבי ראש ‪,‬סחרחורת‪,‬חיוורון‪ ,‬בחילה‬
‫ועייפות‬
‫‪ ‬כאב במקבצים שביניהם תקופות "שקטות" נטולות כאבים‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים ‪ -‬האתגר‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬הורים לילדים הסובלים מכאבי בטן חוזרים חוששים שהם רק רמז‬
‫לבעיה חמורה יותר ‪.‬‬
‫‪ ‬בהגיעם לרופא הם מבקשים שהרופא יזהה את הבעיה הגורמת‬
‫לכאבי הבטן או שיתחייב שאין בעיה כזו ושהכאבים אינם על רקע‬
‫מחלה כלשהיא‪.‬‬
‫‪ ‬ברוב המקרים ריבוי בדיקות אינו מועיל היות ואין בעיה של ממש‪.‬‬
‫מצד שני קשה להתחייב לשפירותו של המצב ללא בצוע בדיקות‬
‫מקיפות‪ ,‬למרות שכאמור ברוב במקרים הן אינן דרושות ואינן‬
‫מוסיפות מאום‪.‬‬
‫מה מהבאים יכול להיות חלק‬
‫מהטיפול ב ‪? RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬הגבלת פעילות בימים שיש כאבי בטן‪.‬‬
‫‪CBT ‬‬
‫‪ SSRI ‬במינון נמוך‪.‬‬
‫‪Motilium ‬‬
‫‪ ‬הסבר כי הכאב אינו אמיתי ויש להתעלם ממנו‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים – טיפול‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬כינון יחסי רופא חולה המושתתים על אמון‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ויש חשד סביר שמדובר ב‪RAP -‬ולא בבעיה אחרת יש‬
‫להסביר להורה והילד אודות המצב‪ .‬להדגיש את אמיתותו של‬
‫הכאב אך במקביל את זמניותו ואת חוסר הטעם שבהצבת מגבלות‬
‫על פעילות הילד ‪.‬‬
‫‪ ‬הימנעות מהתנהגות המעצימה את אירועי הכאב‪.‬‬
‫‪ ‬תמיכה בילד ולא בכאב ‪.‬‬
‫‪ ‬שיתוף כל הסובבים כולל צוות בי"ס‪.‬‬
‫‪‬‬
‫כאבי בטן חוזרים ‪ -‬טיפול‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬יש לעודד המשך פעילות רגילה לחלוטין וללא כל מגבלות‪.‬‬
‫‪ ‬במידה והילד או הילדה מראים סימני דכאון או חרדה יש לפעמים‬
‫צורך בשיתוף פסיכולוג בטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמקרים מהווה אחד מבני הבית מודל חיקוי בנושא‬
‫הכאב‪ -‬למשל אם עם מגרנה‪ .‬במקרים אילו יש צורך להתייחס‬
‫לנקודה ולמצוא לה פתרון מתאים‪.‬‬
‫‪ ‬חיפוש מקורות לחץ נפשיים באם קיימים כאלו ולנטרלם או ללמוד‬
‫לשלוט בהם ובכך להפחית את האירועים המביאים להתקפי‬
‫הכאבים‪.‬‬
‫‪CBT‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬בשני מחקרים אקראיים נבדקה השפעת הטיפול הקוגניטיבי‪-‬‬
‫התנהגותי בכאבי בטן בלתי ספציפיים‪.‬‬
‫‪ ‬בראשון נמצא שטיפול זה משפר את תחושת הכאב גם בקבוצה‬
‫הטיפולית וגם בבקרה אלא שהשפעת הטיפול הקוגניטיבי‪-‬‬
‫התנהגותי הייתה מהירה יותר ושיעור גבוה יותר של ילדים החלימו‬
‫לחלוטין לאחר שלושה חודשי טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬במחקר השני היה שיעור היעלמות הכאב גבוה‪ ,‬שיעור חזרת‬
‫התלונות ושיעור ההפרעות בפעילויות היום יומיות היה נמוך יותר‬
‫לעומת הבקרה לאחר שניתנה הן לילד והן לאמו הדרכה‬
‫במיומנויות להתמודדות‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים ‪ -‬טיפול‬
‫‪ ‬השימוש בתזונה רבת‪-‬סיבים לטיפול ב‪ RAP , -‬לא הוכח כיעיל (בניגוד‬
‫‪‬‬
‫ליעילותו בתסמונת המעי הרגיז במבוגרים)‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהמחקרים הואשמה בעית ספיגה של סוכרים שונים מהמזון‬
‫כגורם להתפתחות הכאב‪ ,‬המנעות ממזונות המכילים סוכרים כגון‬
‫משקאות קלים‪,‬מזונות עתירי סוכרים מורכבים‪ ,‬מזון המכיל סורביטול‬
‫(ממתקים ומיצי פירות) הודגם כבעל יעילות מסוימת בחלק‬
‫מהמחקרים‪.‬‬
‫‪ ‬למרות ההנחה שאי‪-‬סבילות ללקטוז יכולה לגרום לכאב בטן חוזר‪ ,‬לא‬
‫נמצאה כל השפעה של מניעת מוצרי חלב על כאב הבטן במחקר אקראי‬
‫ומבוקר‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים ‪ -‬טיפול‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬לא ידוע כיום על תרופות יעילות בטיפול ב‪,RAP‬אך מחקרים‬
‫שונים בדקו מספר תרופות מוכרות בילדים עם ‪.RAP‬‬
‫‪ ‬חוסמי חומצה נמצאו כבעלי יעלות מסוימת בילדים עם תלונות‬
‫המזכירות כיב פפטי וניתן לנסות את השימוש בהם במקרים אילו‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים בהם יש שילוב של עצירות עם המצב מרככי צואה יכולים‬
‫לתת הקלה מסוימת‪.‬‬
‫‪ ‬מסקנות קבוצת קוקריין הן שאין כל הוכחה ליעילות הטיפול‬
‫התרופתי ואין כל הצדקה לטיפול זה בילדים עם כאב בטן חוזר‪.‬‬
‫מה מהבאים נכון לגבי הפרוגנוזה של‬
‫ילדים עם ‪? RAP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬ב‪ 20%‬מוצאים סיבה אורגנית נסתרת‪.‬‬
‫‪ 90% ‬מהילדים אינם מתלוננים על כאבים בבגרותם‪.‬‬
‫‪ ‬כשליש מהילדים מדווחים בבגרותם על תסמונות מחושים שונות‬
‫(כאבי גב‪ ,‬כאבי מחזור‪ ,‬כאבי ראש)‬
‫‪ 50% ‬מהילדים ידווחו על כאבי בטןחוזרים גם שני עשורים לאחר‬
‫מכן‪.‬‬
‫כאבי בטן חוזרים ‪ -‬פרוגנוזה‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬שליש מהילדים עם ‪ RAP‬מדווחים גם שני עשורים מאוחר יותר‬
‫על כאבי בטן‪.‬‬
‫‪ ‬רק כ‪ 5-‬אחוז ממבוגרים אילו נמצאו כסובלים מבעיה "אמיתית"‬
‫שלא היתה ‪RAP‬‬
‫‪ ‬בנוסף נמצא שכשליש מהילדים שסבלו מ‪RAP -‬דווחו בבגרותם על‬
‫תסמונות מיחושים שונות כגון כאבי ראש חוזרים‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬כאבי‬
‫מחזור ועוד‪.‬‬