Transcript כאבי בטן בילדים

‫כאבי בטן בילדים‬
‫יובל אבידור‬
‫ילדים שערי צדק‬
‫‪ ‬כאבי בטן מהווים ‪ 2-4%‬מכלל הגורמים לפנייה‬
‫לרופא הילדים‬
‫‪ ‬כ‪ 75% -‬מתלמידי תיכונים וחטיבות ביניים בארה"ב‬
‫שנשאלו במסגרת מאמר נרחב דיווחו על אירועים‬
‫של כאב בטן‬
‫‪ ‬כ‪ 17% -‬מתלמידי התיכונים וכ‪ 13% -‬מתלמידי‬
‫חטיבת הביניים דיווחו כי הם סובלים מכאב בטן על‬
‫בסיס שבועי‬
‫‪ ‬כ‪ 8% -‬פנו לרופא בנוגע לכאבים אלו במהלך השנה‬
‫שקדמה לעריכת המאמר‬
‫ קטגוריות‬3-‫נעשה לפי משך הכאבים ומחולק ל‬

Acute abdominal pain

Chronic abdominal pain

Recurrent abdominal pain
‫‪‬‬
‫ילדה בת ‪ 6‬מתלוננת על כאבי בטן שנמשכים מזה‬
‫יומיים‬
‫‪‬‬
‫מהן השאלות שחשוב לשאול?‬
‫‪‬‬
‫במה חשוב להתמקד בעת ביצוע בדיקה פיזיקלית?‬
‫‪‬‬
‫אילו בדיקות רלוונטיות?‬
‫‪ ‬בין השאלות החשובות ביותר בהן נתמקד בעת‬
‫ביצוע האנמנזה כוללות‪:‬‬
‫‪ ‬מיקום הכאב בבטן (מרגע תחילתו ועד עתה)‬
‫לרבות הקרנות כאב‬
‫‪ ‬סימנים נלווים (חום‪ ,‬יציאות‪ ,‬הקאות וכדומה)‬
‫‪ ‬גורמים מחמירים‬
‫‪ ‬היסטוריה של טראומה או ניתוח מהזמן האחרון‬
‫‪ ‬מחלות רקע (‪ )sickle cell crisis, DKA‬ותרופות‬
‫‪ ‬הסתכלות‪ :‬סימני יובש‪ ,‬דפוס נשימה‪ ,‬צהבת‪ ,‬תנוחה‪,‬‬
‫תזוזה‬
‫‪ ‬חיפוש סימני חבלה‪ ,‬הרניות וצלקות כירורגיות‬
‫(בבטן ומחוץ לה)‬
‫‪ ‬בבדיקת הבטן‪ -‬חיפוש רגישות ומיקומה‪ ,‬האזנה‬
‫לפריסטלטיקה‬
‫‪ ‬חשיבות מוגברת לבדיקה רקטלית‬
Gastrointestinal: appendicitis, trauma,
incarcerated hernia, intussusception,
volvulus, intestinal obstruction, meckel
diverticulitis, NEC, intestinal perforation,
IBD, acute gastroenteritis, constipation,
spontaneous bacterial peritonitis
 Abdominal wall- hematoma
 Urinary- acute pyelonephritis,
nephrolithiasis

Hepatobiliary- biliary colic, acute
cholecystitis, ascending cholangitis, acute
hepatitis, hepatic abscess, acute
pancreatitis, splenic rupture
 Pelvic- ovarian torsion, testicular torsion,
ruptured ovarian cyst, ectopic pregnancy,
pelvic inflammation
 Cardiac- myocarditis, pericarditis,
endocarditis, CHF
 Thoracic- lower lobe pneumonia,
pneumothorax






Hematologic- sickle cell crisis, acute
leukemia, Henoch-Schonlein purpura
Metabolic- diabetic ketoacidosis, acute
adrenal insufficiency, acute porphyria
Neurologic- abdominal epilepsy,
abdominal migraine, herpes zoster, nerve
root compression, radiculitis
Toxin/ drug related- lead poisoning,
hypersensitivity reactions, narcotic
withdrawal
Miscellaneous- FMF
‫‪ ‬סימנים נלווים‪ -‬חוסר תיאבון‪ ,‬בחילה‪ ,‬עליית‬
‫טמפרטורה באופן לא קיצוני (קיצוני מרמז‬
‫לפרפורציה)‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום אופייני‪ -‬נדידה מאזור פריאומביליקלי‬
‫לנקודת ‪McBurney‬‬
‫‪ ‬בבדיקה פיזיקלית‪rebound sign :‬‬
‫‪Abdominal guarding ‬‬
‫‪ -Rovsing sign ‬כאב מוגבר בעת מישוש ‪LLQ‬‬
‫ כאב מוגבר בעת שיעול‬- Dunphy sign 
flexion and ‫ כאב מוגבר בעת‬-obturator sign 
pelvic -32%( medial rotation of hip
)appendix
extension of ‫ כאב מוגבר בעת‬-psoas sign 
)retrocecal appendix-64%( the hip
US-‫ חשיבות גם לממצאי עיבוי דופן התוספתן ב‬
‫ולספירת הדם הנלווית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אבחון חסימת מעיים נחוץ מהר ככל הניתן בכדי‬
‫להימנע מאיסכמיה‬
‫חשיבות מרובה לאופי הצאיה ותדירותה‪ ,‬כמו גם‬
‫לסימנים של הקאות וצבען‬
‫חסימת מעיים כוללת ‪ DD‬רחב מאד לרבות‪-‬‬
‫‪intussusception, intestinal atresia,‬‬
‫‪meconium ileus, Hirschprung, postoperative‬‬
‫‪adhesion, malrotaion with midgut volvulus,‬‬
‫‪incarcerated hernia‬‬
‫רגישות גבוהה לממצאי הדמיה ( ‪)98-100%-US‬‬
Ileus- failure of intestinal peristalsis
caused by loss of coordinated gut
motility without evidence of mechanical
obstruction, often associated with
abdominal surgery or infection
 Adhesions- fibrous tissue bands that result
from peritoneal injury
 Intussusception- a portion of the
alimentary tract is telescoped into an
adjacent segment, most often ileocolic

Closed-loop obstructions- small bowel loops that
enter windows created by mesenteric defects or
adhesions and become trapped. Vascular
engorgement and intestinal ischemia or necrosis
are possible
 Malrotation with midgut Volvulus- incomplete
rotation of the intestine around the superior
mesenteric artery during fetal development,
which can lead to vascular compromise of the
bowel
 Hirschprung- a developmental disorder of the
enteric nervous system, characterized by the
absence of ganglion cells

‫‪ ‬מיקום כאב אופייני ‪cholecystitis ( RUQ‬ו‪-‬‬
‫‪ biliary colic‬מתאפיינים גם בהקרנה לסקפולה‬
‫הימנית)‬
‫‪ ‬סימפטומים נלווים‪ -‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות‪,‬‬
‫הקאות‪ ,‬צהבת‬
‫‪ ‬בדיקות מעבדה מכוונות‪ -‬ספירת דם‪ ,‬תפקודי‬
‫קרישה וכבד‪ ,‬בילירובין‪alkaline phosphatase ,‬‬
‫‪cholelithiasis, cholecystitis, -DD ‬‬
‫‪ascending cholangitis, gall bladder‬‬
‫‪hydrops‬‬
positive Murphy sign, guarding 
Charcot’s triad- RUQ pain, fever and 
jaundice
Reynold’s pentad- Charcot’s triad, 
shock, altered mental status
‫ יכול להתרחש‬Gallbladder hydrops 
Kawasaki disease, HSP, scarlet ‫בעקבות‬
fever, NEC, sepsis, streptococcal
infection
US-‫ יעילות אבחנתית ל‬
‫‪ ‬כאב אפיגסטרי אקוטי המלווה לעיתים בהקרנה לגב‬
‫או לסקפולה השמאלית‬
‫‪ ‬נראה בנוסף חום‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וחוסר תיאבון‬
‫‪ ‬עלייה של ‪serum amylase and lipase‬‬
‫אופייניות בתוך מספר שעות‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה ביותר‪ -‬אבן בדרכי מרה שנדדה‬
‫‪ ‬נעשה שימוש ב‪ US-‬לייעול האבחנה‬
‫‪‬‬
‫ילד בן ‪ 10‬ניגשת למרפאה עם כאבי בטן ממושכים‬
‫‪‬‬
‫מהן השאלות שחשוב לשאול?‬
‫‪ ‬במה חשוב להתמקד בעת ביצוע בדיקה פיזיקלית?‬
‫‪‬‬
‫אילו בדיקות רלוונטיות?‬
‫‪‬‬
‫ילדה בת ‪ 9‬ניגשת למרפאה עם תלונות על התקפים‬
‫חוזרים של כאבי בטן‬
‫‪‬‬
‫מהן השאלות שחשוב לשאול?‬
‫‪‬‬
‫במה חשוב להתמקד בעת ביצוע בדיקה פיזיקלית?‬
‫‪‬‬
‫אילו בדיקות רלוונטיות?‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לכל הפחות ‪ 3‬אירועי כאב שארעו ב‪ 3-‬החודשים‬
‫האחרונים‬
‫מחולק לכאב הנובע ממחלה אורגנית ולכאב פונקציונלי‬
‫קושי במיקום הכאב מרמז לבעיה פונקציונלית‬
‫לשים דגש על שאלות בנוגע לתזונה‪ ,‬פעילות (עד כמה‬
‫הכאב מגביל)‪ ,‬התעללות או פעילות מינית (בהתאם‬
‫לגיל) וסטרס פסיכוסוציאלי אחר‬
‫חשוב לשאול על החרפות אקוטיות של הכאב הכרוני‬
‫ולשאול מה קורה בין ההתקפים‬
‫‪ ‬סימנים נלווים אפשריים‪ -‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪,‬‬
‫עצירות‪ ,‬חום‪ ,‬דימום רקטאלי‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫סימפטומים מפרקיים‪ ,‬כיבים אוראליים‪,dysuria ,‬‬
‫‪ ,hematuria‬הפרשה פריאנאלית‪ ,‬דכאון‪,‬‬
‫‪ , FTT ,clubbing‬בצקות פריפריות‪,‬‬
‫‪ ,lymphadenopathy‬צהבת‬
‫‪ ‬לשים דגש בהסתכלות על יחסי המטופל עם בני‬
‫המשפחה המלווים‬
‫‪ ‬דגש בבדיקה על האזור הפריאנאלי‪ ,‬נוסף על בדיקה‬
‫רקטלית‬

Gastrointestinal- IBD, celiac disease,
intermittent volvulus, recurrent
intussusception, chronic constipation,
esophagitis (reflux, eosinophilic,
infectious), gastritis (peptic, eosinophilic,
infectious), peptic ulcer, hernia,
carbohydrate malabsorption, foreign
body, parasitic infection, tumor,
dyspepsia, IBS
 Hepatobiliary-
cholelithiasis,
cholecystitis, chronic/ recurrent
pancreatitis, sphincter oddi
dysfunction, chronic hepatitis
 Pelvic- recurrent cystitis, ureteropelvic
junction obstruction, mittelschmerz,
endometriosis
Renal- nephrolithiasis, hydronephrosis,
recurrent pyelonephritis
 Others- FMF, compressive radiculopathy,
acute intermittent porphyria, narcotic
withdrawal, abdominal epilepsy,
abdominal migraine, abdominal
vasculitides, hereditary angioneurotic
edema

‫‪ ‬מחלת התקפי חום חוזרים המלווה על פי הרוב‬
‫בפריטוניטיס (‪)96%‬‬
‫‪ ‬מחלה אוטוזומלית רצסיבית נובעת מפגם בגן‬
‫‪( MEFV‬הנפוץ בין היתר בקרב טורקים‪ ,‬ארמנים‬
‫ויהודים עיראקים) המוביל לפגיעה בתפקוד האנטי‬
‫אינפלמטורי של החלבון ‪pyrin‬‬
‫‪ 70% ‬מהסובלים הם בכלל הטרוזיגוטים‬
‫‪ ‬כ‪ 82%-‬מאובחנים לפני גיל ‪20‬‬
‫‪ ‬התקפים אלו יכולים להיות מושרים או מוחמרים‬
‫בעת פעילות גופנית‪ ,‬קור ומצבי סטרס נוספים‬
‫‪ ‬המחלה יכולה לערב גם פלאוריטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‬
‫(נדיר)‪ ,‬סינוביטיס‪erysipelas-like erythema ,‬‬
‫בצדי הקרסול‪ ,‬ומיאלגיה‬
‫‪ ‬הסיבוך הבעייתי ביותר הוא נטייה לעמילוידוזיס‬
‫בקרב מי שלא מטופל‬
‫‪ ‬סיבוך נוסף הוא סינדרום נפרוטי‬
‫‪ ‬מחלה המתאפיינת בדלקת כרונית במעי הדק על‬
‫רקע רגישות לגלוטן במנגנון אימוני‬
‫‪ ‬הנוגדן הרגיש ביותר‪anti tTG -‬‬
‫‪ ‬נמצאה בקורלציה למספר רב של שינויים גנטיים‬
‫אופייניים‪ ,‬כמו גם עם נוכחותן של מחלות‬
‫אוטואימוניות נוספות‬
‫‪ ‬המחלה נפוצה הרבה יותר במדינות מפותחות‬
‫‪ ‬בין ההסתמנויות‪ -‬שלשול‪ ,‬הקאות‪ ,FTT ,‬אובדן‬
‫משקל‪ ,‬אנורקסיה‪,aphthous stomatitis ,‬‬
‫אטרופיית שרירים‬
‫‪ ‬אנמיה‪ -‬על רקע בעיות ספיגת ברזל וגם ויטמין ‪B12‬‬
‫‪ ‬הפרעות נוירולוגיות ונוירופתיות פריפריות‬
‫‪Secondary hyperparathyroidism, ‬‬
‫‪osteoporosis‬‬
‫‪Erythema nodosum, dermatitis ‬‬
‫‪herpetiformis‬‬
‫‪chronic functional bowel disorder ‬‬
‫‪with abdominal pain or associated‬‬
‫‪discomfort and altered bowel function‬‬
‫‪ ‬לצורך אבחנה דרושים תחושה של אי נוחות או כאב‬
‫אבדומינליים לפחות פעם בשבוע למשך חודשיים‬
‫ללא מחלה אורגנית אחרת‬
‫‪ ‬יש רגישות מוגברת לכל אורך ה‪ GI tract-‬ללא‬
‫רגישות מוגברת במקומות אחרים בגוף‬
‫‪ ‬יש מספר סוגי ‪ IBS‬לרבות ‪IBS-D, IBS-C,IBS-A‬‬
‫‪ ‬סימפטומים מכוונים‪ -‬כאב מוקל לאחר צאיה‪ ,‬שינוי‬
‫בתדירות וצורת הצואה‪ ,‬תחושה של התרוקנות לא‬
‫מלאה‪ ,‬מאמץ מוגבר בצאיה‪ ,‬נוכחות ריר בצואה‬
‫ונפיחות‬
‫‪ ‬נמצא קשר בין הסינדרום לבין התייתמות מאחד‬
‫ההורים בגיל צעיר‪ ,‬ולהתעללות מינית ( ‪stressful‬‬
‫‪)events‬‬
‫‪ ‬כרבע מחולי ‪ IBD‬מתגלים לפני הגיעם לגיל ‪( 20‬על‬
‫פי רוב בעשור השני לחיים)‬
‫‪ ‬חלוקה ל‪ Crohn’s disease -‬ול‪ulcerative -‬‬
‫‪colitis‬‬
‫‪ ‬יש ‪ predisposition‬גנטי‪ -‬לבן משפחתו של חולה‬
‫יש ‪ 7-30%‬לסבול גם כן‬
‫‪ ‬אסוציאציה מוכחת עם ‪primary sclerosing‬‬
‫‪( cholangitis‬בעיקר ‪)UC‬‬
‫‪ 2 ‬התקפים אינטנסיביים או יותר של כאב‬
‫פריאומביליקלי שנמשכו למעלה משעה בשנה‬
‫האחרונה וגרמו להפרעה בתפקוד‬
‫‪ ‬בין ההתקפים אין הפרעות משמעותיות כלשהן‬
‫‪ ‬קיים קשר בין מצב זה למיגרנת ראש של קרובי‬
‫משפחה‬
‫‪ ‬ייתכנו אנורקסיה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פוטופוביה‬
‫וחיוורון‬
‫‪ ‬מדובר באבחנה בשלילה‬
‫‪ ‬ריבוי הסוכר במעי הגס גורם לפרמנטציה של‬
‫הסוכרים על ידי חיידקי המעיים וזו גורמת‬
‫לסימפטומים‬
‫‪ ‬ביניהם שלשול מימי‪ ,‬התרחבות מעיים וכאבי בטן‬
‫‪ ‬ההסתמנות וריאבילית מאד בין אדם לאדם‬
‫‪ ‬בין האתיולוגיות חסרים אנזימטים (לקטאז‪,‬‬
‫סוכראז‪-‬איזומלטאז)‪ ,‬חסר בטרנספורטרים‬
‫(‪ )SGLT1, GLUT5‬ואי ספיקת לבלב אקסוקריני‬
‫‪ ‬מבחן זיהוי‪ -‬נוכחות ‪ H2‬בנשיפה‬