Transcript Headaches In Children

‫כאב ראש בילדים‬
‫מקורות‪ :‬נלסון מהדורה ‪UPTODATE ,18‬‬
‫מבוא‬
‫‪ ‬כאב ראש הינה בעיה נפוצה בילדים‬
‫‪ ‬עד גיל ‪ 90% 18‬מהילדים ידווחו על ארוע של כ"ר‬
‫‪ ‬השכיחות עולה עם הגיל ‪ 4.5%‬ב ‪ 27.4% yrs 4-6‬ב‪yrs 16-18 -‬‬
‫‪ ‬עד גיל ‪ 12‬שכיחות דומה בין המינים‪ ,‬אח"כ בנות>בנים‬
‫‪ ‬ארועי כ"ר שכיחים יותר בשנה שלאחר כניסה לביה"ס‬
‫‪ ‬שכיח סיפור משפחתי עם קרבה מדרגה ‪ I‬או ‪II‬‬
‫‪ ‬לילדים עם כ"ר סיכוי מוגבר לבעיות רפואיות נוספות‬
‫קליניקה בפעוטות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אי שקט‬
‫נטיה לעצבנות‬
‫הקאה‬
‫העדפת סביבה חשוכה‬
‫שפשוף חוזר של העיניים והראש‬
‫התנדנדות‬
‫הסתתרות‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ ‬סיבות הנפוצות‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סיבות פסיכוגניות וסטרס‬
‫‪Tension type headache‬‬
‫מיגרנה‬
‫‪Cluster headache‬‬
‫‪ICP‬‬
‫‪Primary Headache‬‬
‫‪ ‬סיבות פחות נפוצות‬
‫‪ ‬הפרעות שבירה‬
‫‪ ‬פזילה‬
‫‪ ‬סינוסיטיס‬
‫‪ ‬הפרעות אורטודנטיות‬
‫וכמובן מחלות זיהומיות נפוצות בדרכי הנשימה‪ ,‬בראש ובצוואר‬
‫‪ -‬במרפאה ‪ I‬רוב מקרי כ"ר הינם מסוג ראשוני או ע"ר זיהומים‬
‫כאב ראש פסיכוגני‬
‫‪ ‬כ"ר ע"ר סטרס או מתח הינם נפוצים בילדים – יותר בגיל ההתבגרות‬
‫‪ ‬לעיתים כ"ר ע"ר סטרס וכ"ר מיגרנוטי משולבים וקשה להבדילם‬
‫‪ ‬כ"ר ע"ר סטרס מופיעים לרוב בבוקר‪ ,‬נבנים במהלך היום ויכולים‬
‫להימשך שבועות‬
‫‪ ‬הינם קשורים לימי ביה"ס ולמטלות סטרסוגניות (מבחנים)‬
‫‪ ‬הכאב לרוב פרונטלי‪ ,‬אינו פועם ואינו מלווה בבחילות והקאות‬
‫כאב ראש פסיכוגני ‪ -‬אבחנה‬
‫‪ ‬אבחנה דרך אנמנזה‪ ,‬ב"ג ושלילת אבחנות נוספות‬
‫‪ ‬מומלץ לתשאל בהקשר סטרס או קושי רגשי‬
‫‪ ‬גורמים נפוצים‪ :‬דימוי עצמי נמוך‪ ,‬פחד מכשלון בביה"ס והיעדר בטחון עצמי‬
‫‪ ‬ילד דכאוני יכול להתייצג עם כאב ראש‬
‫כאב ראש פסיכוגני ‪ -‬טיפול‬
‫‪ ‬הרגעה‪ ,‬נסיכת בטחון והסבר כיצד סטרס יכול להוביל לכ"ר‬
‫‪ ‬שינוי אורח החיים למניעה והתמודדות עם מצבי סטרס‬
‫‪ ‬אצטומינופן וטיפול תרופתי קל אחר נגד כאב‬
‫‪ ‬במקרים של ‪ Tension headcahe‬קשה‪ ,‬בייחוד אם יש דכאון‪ ,‬הילד יכול‬
‫ליהנות מאשפוז קצר בו הצוות ילמד על דרכי האינטראקציה של המטופל עם‬
‫סביבתו ויתווה תוכנית טיפול מתאימה‬
‫‪ ‬ביופידבק והיפנוזה עצמית מועילים בחלק מהמקרים‬
‫מיגרנה‬
‫‪ ‬הסיבה השכיחה לכ"ר בילדים‬
‫‪ ‬שכיחות‪ 4% :‬בגילאים ‪ 7-15‬שנים ‪ 8-23% ,‬במתבגרים‬
‫‪ ‬במתבגרים בנות>בנים‪ ,‬עד גיל ‪10‬שנים בנים>בנות‪.‬‬
‫‪ ‬ביותר ממחצית מהמקרים יש רמיסיות ספונטניות ארוכות אחרי גיל ‪10‬‬
‫‪ ‬רוב המיגרנות אינן חמורות וניתנות לטיפול באופן שמרני‬
‫קריטריונים לאבחנת מיגרנה –‬
‫בדומה למבוגרים‬
‫מאפיינים נוספים למיגרנה‬
‫‪ ‬תזמון קרוב למחזור החודשי‪/‬ביוץ‬
‫‪ ‬הופעה הדרגתית לאחר פ"ג‬
‫‪ ‬הקלה עם שינה‬
‫‪ ‬פרודרום אופייני (יתר שינה‪ ,‬תאווה לאוכל‪ ,‬אי שקט‪ ,‬מצבי רוח)‬
‫‪ ‬הופעה לאחר חשיפה למזונות‪/‬ריחות‬
‫‪ ‬הופעה בחלוף תקופה של סטרס משמעותי‬
‫מיגרנה ללא אאורה‬
‫‪ ‬המיגרנה השכיחה ביותר בילדים‬
‫‪ ‬ב ‪ 90%‬מהמקרים היסטוריה משפחתית (לרוב אמהית) חיובית‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בחילות והקאות – יכול להתלוות עם כאב בטן וחום‬
‫חיוורן רב‬
‫פוטופוביה‪ ,‬פונופוביה‪ ,‬אוסמופוביה‬
‫פרהסטזיות בידיים וברגליים‬
‫ההגדרות לאבחנת מיגרנה בדומה למבוגרים‬
‫מיגרנה עם אאורה‬
‫‪ ‬מרכיב ויזואלי לרוב לא מתואר ע"י ילדים‪ ,‬יכול להתבטא ב‪:‬‬
‫‪ ‬טשטוש ראיה‪ ,‬סקוטומה‪ ,‬הבזקי אור‪ ,‬קווי זיגזג בהירים ולבנים‪ ,‬עיוות‬
‫אובייקטים‬
‫‪ ‬סימנים סנסוריים אופיניים‪ :‬פרהסטזיות פרי‪-‬אורליות ובידיים‬
‫וברגליים‬
‫‪ ‬עיוות בתפיסת הגוף (‪)Alice in Wonderland syndrome‬‬
‫‪ ‬תיתכן סחרחורת ותחושת קלות‪-‬ראש במהלך כ"ר‬
‫מיגרנה עם אאורה ‪ -‬המשך‬
‫‪ ‬מיגרנה המיפלגית‬
‫‪ ‬יותר שכיח בילדים מאשר מבוגרים‬
‫‪ ‬חסרים סנסוריים או מוטוריים חד צדדיים (נימול בפנים‪ ,‬גפה‪,‬‬
‫אפזיה וחולשה חד צדדיים)‬
‫‪ ‬סימפ' יכולים להיות זמניים או להשתייר ימים‬
‫‪ ‬בילדים גדולים הפרוגנוזה יחסית טובה ולרוב יש סיפור משפחתי‬
‫(‪)FHM‬‬
‫‪ ‬ב‪ ,MELAS ,AV mal. :DD -‬גידול מוחי‪ ,Todd par. ,‬הפרעות‬
‫קרישה‪ ,‬המוגלובינופטיות (‪ )SCA‬והפרעות מטבוליות ‪-‬הומוציסטאינוריה‬
‫מיגרנה עם אאורה ‪ -‬המשך‬
‫מיגרנה מסוג בזילרי – ‪Basilar type‬‬
‫‪ ‬נחשבת למופע מקדים של מיגרנה בילדות‬
‫‪ ‬דומיננטיות של סימנים מגזע המוח עקב כיווץ כלי הדם הבזילריים‬
‫והפוסט' צרברליים‬
‫‪ ‬סימפ' עיקריים‪ :‬סחרחורת‪ ,‬טנטון‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬סקוטומה‪,‬‬
‫אטקסיה וכ"ר אוקסיפיטלי‬
‫‪ ‬סימנים אפשריים‪ :‬אישונים מורחבים‪ ,‬פטוזיס‪ ,‬שינויים בהכרה ולאחר‬
‫מכן פרכוס כללי‬
‫מיגרנה עם אאורה ‪ -‬המשך‬
‫מיגרנה מסוג בזילרי – ‪Basilar type‬‬
‫‪ ‬לאחר ההתקף הסימפטומים והסימנים הנוירולוגיים נעלמים‬
‫‪ ‬לרוב יש סיפור משפחתי של מיגרנה‬
‫‪ ‬טראומה קלה לראש יכולה לעורר התקף‬
‫‪ ‬שכיח בשני המינים – יותר בבנות עד גיל ‪ 4‬שנים‬
‫‪ ‬ב – ‪:DD‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מלפורמציות מולדות של הגולגולת ועמש"צ‬
‫גידולים של ה‪pos. fossa -‬‬
‫רעלים ותרופות‬
‫תסמונות מטבוליות (‪)Leigh, pyruvate decarb. Def.‬‬
‫סינדרומים תקופתיים בילדות המהווים‬
‫מופע מקדים נפוץ למיגרנה‬
‫‪Cyclic vomiting ‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התקפים קשים וחוזרים של הקאה‪ ,‬לעיתים כל חודש‪ ,‬עד התייבשות וחום‬
‫התקף מוגדר כלפחות ‪ 5‬הקאות במשך שעה‪ ,‬נמשך לפחות שעה‪ ,‬ללא אבדן הכרה‬
‫יכול להימשך ‪ 1-5‬ימים‬
‫בין התקפים ולאחר שינה יש רזולוציה מוחלטת של הסימפ'‬
‫סיפור משפחתי שכיח‬
‫בגיל ורבלי הילד מתאר כ"ר מיגרנוטי‬
‫טיפול אנטיאמטי רקטלי‪/‬בהזרקה של דימנהידרינאט (טראבאמין) או אונדנסטרון‬
‫(זופרן)‬
‫ב ‪ :DD‬חסימת מעי‪ ,‬מחלה פפטית‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬ג'יארדיה‪ ,‬פנקראטיטיס כרונית‪,‬‬
‫קרוהן‪ ,‬הפרעות מוטיליות במע' עיכול‪ ,‬חסימת ‪ ,PUJ‬הפרעות מטבוליות ונגעי‬
‫‪CNS‬‬
‫סינדרומים תקופתיים בילדות המהווים‬
‫מופע מקדים נפוץ למיגרנה ‪ -‬המשך‬
‫‪Abdominal migraine ‬‬
‫‪ ‬התקפים של כאבי בטן עמומים‪ ,‬לרוב באזור מרכז הבטן בעצימות בינונית‪-‬חזקה‬
‫‪ ‬נמשכים בין ‪ 1-72‬שעות‬
‫‪ ‬לאבחנה נדרשים שיופיעו בזמן ההתקף לפחות שניים מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬אנורקסיה‬
‫‪ ‬בחילה‬
‫‪ ‬הקאה‬
‫‪ ‬חיוורון‬
‫‪Benign paroxysmal vertigo ‬‬
‫‪ ‬התקף פתאומי של סחרחורת המלווה באטקסיה הגורם לנפילת הילד או חוסר רצון ללכת‪/‬לשבת‬
‫‪ ‬הילד נראה מבוהל וחיוור‪ ,‬ייתכנו בחילות והקאות‬
‫‪ ‬ניתן לראות ניסטגמוס אופקי בזמן ההתקף‬
‫‪ ‬שונות רבה במשך‪ ,‬תדירות ועוצמת ההתקף בין ילדים שונים‬
‫‪ ‬נדיר אחרי גיל ‪3‬‬
‫מיגרנה וגורמים התנהגותיים וסביבתיים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התבטאות מיגרנה ניתנת למניעה ו‪/‬או להטבה דרך המנעות מגירויים מסויימים‬
‫הגורמים העיקריים המקדימים מיגרנה הם סטרס‪ ,‬עייפות וחרדה‬
‫התאמת הדרישות הלימודיות בביה"ס יכולות להיות הצעד המשמעותי ביותר‬
‫בטיפול‬
‫מזונות חשודים‪ :‬אגוזים‪ ,‬שוקולד‪ ,‬קולה‪ ,‬פרי הדר‪ ,‬מזון מטוגן‪ ,‬גבינה‪ ,‬יוגורט‪,‬‬
‫נקניקיות ובשר מעובד ומתובלן‪ ,‬דג מעושן ואוכל סיני (‪ – )MSG‬מומלץ לנהל יומן‬
‫אוכל ודיאטת אלימינציה באם עולה חשד‬
‫היעדר חשיפה לאורות מבזיקים‪ ,‬רעש רם‪ ,‬שמש‪ ,‬פ"ג עודפת‪ ,‬טראומת ראש קלה‪,‬‬
‫רעב‪ ,‬עייפות‪ ,‬מחלת ים ותרופות (כולל אלכוהול וגלולות למניעת הריון)‬
‫‪CLUSTER HEADACHE‬‬
‫‪ ‬נדיר בילדים מתחת לגיל ‪ 10‬שנים‬
‫‪ ‬כאב עז‪ ,‬תמיד חד צדדי‬
‫‪ ‬לרוב במיקום פרונטלי‪-‬פריאורביטלי‬
‫‪ ‬נמשך פחות מ‪ 3-‬שעות‬
‫‪ ‬לרוב מלווה בסימנים אוטונומיים חד צדדיים‪ :‬דמעת‪ ,‬נזלת ולעיתים‬
‫תסמונת הורנר (מיוזיס‪ ,‬פטוזיס והיעדר זיעה בפנים)‬
‫התבטאות המחשידה למצב אחר מכאב ראש‬
‫ראשוני‬
‫‪ ‬התפתחות מהירה של כ"ר ראשון או של כ"ר "הגרוע ביותר בחיים"‬
‫‪ ‬שינוי במאפיינים של כ"ר‬
‫‪ ‬כ"ר פרוגרסיבי הנמשך ימים‬
‫‪ ‬כ"ר הקשור לביצוע ואל‪-‬סלווה (‪)ICP‬‬
‫‪ ‬סימנים סיסטמיים כרוניים (איבוד משקל‪ ,‬חום)‬
‫‪ ‬סימנים נוירולוגיים פוקליים לאורך זמן‬
‫‪ ‬פרכוס‪/‬אבדן הכרה‬
‫‪ ‬קשיון עורף‬
‫‪Cranial bruits ‬‬
‫‪ ‬הפרעה בשדות הראיה ו‪/‬או בצקת הפיטמה‬
‫סיבות אורגאניות לכאב ראש‬
‫‪‬סיבות המלוות ב ‪ICP‬‬
‫‪ ‬גידולי מוח‬
‫‪ ‬הידרוצפלוס‬
‫‪ ‬מנינגיטיס ואנצפליטיס‬
‫‪ ‬אבצס מוחי‬
‫‪ ‬המטומה סב‪-‬דוראלית‬
‫‪ ‬הרעלת עופרת כרונית‬
‫‪Pseudotumor cerebri ‬‬
‫‪‬‬
‫סיבות ללא ‪ICP‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ,AV-mal‬אנואריזמה‪ ,‬מחלת קולגן‪ ,‬אנצפלופתיה ע"ר יל"ד‪ ,‬דימום‬
‫תת‪-‬עכבישי ושבץ‬
‫אינדיקציות להדמיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סימנים נוירולוגיים אבנורמליים‬
‫שינוי התנהגותי‪ ,‬ירידה בתפקוד בביה"ס‪ ,‬הפחתה בקצב הגביהה‬
‫כ"ר המעיר משינה‪ ,‬כ"ר מוקדם בבוקר ההולך ומתגבר במהלך היום‬
‫כ"ר ופרכוסים הקורים יחדיו‪ ,‬בייחוד עם הפרכוס הינו פוקלי‬
‫כ"ר ופרכוסים הקורים יחדיו‪ ,‬סימפ' וסקולריים מקדימים את הארוע‬
‫כ"ר מסוג ‪ ,cluster‬וילד קטן מ ‪ 5-6‬שנים עם ת"ע של כ"ר‬
‫סימנים נוירולוגיים פוקוליים תו"כ כ"ר‬
‫סימנים נוירולוגיים פוקוליים לטרליים בזמן אאורה; סימנים פוקליים בזמן כ"ר‬
‫אבדן ראיה טרנזיינטי מסוג ‪ gray-out‬בזמן כ"ר במקום בשלב האאורה‬
‫כ"ר חולף המופיע ביחד עם שיעול‬
‫אבחנה ובדיקות עזר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לרוב האבחנה מושגת על סמך אנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫יש ליטול לילד פרופיל ליפידים ולברר לגבי היסטוריה משפחתית של מחלה קרדיו‪-‬‬
‫וסקולרית בגיל צעיר‬
‫בדיקות מעבדה והדמיה יילקחו בהתאם לאנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫הצורך ב ‪ CT ,EEG‬או ‪ MRI‬הינם נדירים‪ ,‬אלא אם ההתייצגות אינה אופיינית‬
‫ו‪/‬או יש חשד ל ‪ICP‬‬
‫מיגרנה עשויה להופיע בחולי לופוס ובמשתמשי קוקאין‬
‫התקף מיגרנה אקוטי ‪ -‬טיפול תרופתי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫התקף מיגרנה יטופל לרוב בהצלחה עם אנלגטיקה ואנטיאמטיקה‬
‫במידה ומלווה בהקאה‬
‫אנלגטיקה‬
‫‪ ‬אצטומינופן‪15 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה‬
‫‪ ‬איבופרופן‪ 7.5-10 :‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬מנה‬
‫אנטיאמטיקה‬
‫‪( Dimenhydrinate ‬טראבאמין) ‪ 5‬מ"ג‪/‬ק"ג‪/‬יום ‪– qid‬‬
‫‪PR‬‬
‫‪( Metoclopramide ‬פראמין) ‪IV‬‬
‫טיפול התנהגותי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שיטת טיפול יעילה אצל חלק מהילדים ומתבגרים‬
‫ביופידבק והיפנוזה עצמית מחליפים טיפול תרופתי בחלק מהמרכזים‬
‫ביופידבק יעיל החל מגיל ‪ 8‬שנים ונמצא יעיל במחקרים קליניים רבים‬
‫מספר מחקרים הראו הטבה יותר משמעותית בתדירות ההתקפים‬
‫בהיפנוזה עצמית מאשר חוסמי ביתא או אינבו‬
‫ילדים מגיבים באופן חיובי להדרכה של דמיון מודרך ובחלק מהמרכזים‬
‫משתתפים פסיכולוגים ועו"סים בתהליך‬