Transcript Tvangslidelse og ticsforstyrrelser Jarle Eknes Spesialist i klinisk psykologi, fagsjef.

Tvangslidelse og
ticsforstyrrelser
Jarle Eknes
Spesialist i klinisk psykologi, fagsjef.
Stiftelsen SOR
1
2
Tanker og handlinger
 Tvangstanker



tanker som kommer mot egen vilje.
oppleves som meningsløse
gjør forsøk på å motstå impulsen til å utføre dem.
 Tvangshandlinger



ritualer/stereotyp atferd som gjentas
ubehag knyttet til tvangstanken som ligger bak å
utføre ritualet er med på å fjerne ubehaget
katastrofeangst; overbevist om at det kommer til å
skje noe fryktelig dersom de ikke utfører bestemte
handlinger
Tvangssyndrom - III
3
Tvangsmessig tvil

I tvil om man er ren nok

Stoler ikke på øynene som f.eks. ikke ser støv,
man stoler ikke på sin egen taktile informasjon
etter at man f.eks. har vridd nøkkelen om osv.
Tvangssyndrom - III
4
Tvangspersonlighet

maksimalt 20 % også tvangsmessig
personlighet hvor de gjennomgående oppfattes
som perfeksjonistiske, ordentlige, punktlige,
rutine opptatte mennesker.

avgrensede situasjoner og handlinger.
selektive med hensyn til hva de er nøye med
eller hvor de gjør rent.
Tvangssyndrom - III
5
Tvangstanker
McDougle m.fl. 1995; N=50 + N=50Tvangssyndrom
Y-BOCS
- III
6
Tvangshandlinger
McDougle m.fl. 1995; N=50 + N=50 Y-BOCS
Tvangssyndrom - III
7
Normalt eller sykelig?
glidende overganger
vanlig
ca 2 % omfang som de selv opplever som
belastende
 Ca. 0,5 % invalidiserende rammet.
 Mer enn 3,5 % av utviklingshemmede har
OCD





invalidiserende: diagnosen obsessive-compulsive
dissorder / tvangsnevrose
alternativt: tvangshandlinger eller repeterende
handlinger
Tvangssyndrom - III
8
Årsaker




Biologisk forstyrrelse.
I halvparten av tilfellene
debut i barndommen.
PET og andre brainimaging-teknikker: visse
områder av pannelappen
og basalgangliene (nucleus
caudatus) fung. Avvikende.
Psykologiske /
miljøterapeutiske forhold
utvikler og opprettholder
Tvangssyndrom - III
9
Gjennkjennbare trekk
 Utfører repeterende handlinger som er kjent for å
opptre ved tvangslidelse
 Utfører repeterende handlinger som kan se ut til å ha
samme funksjon/mønster som tvangslidelser hos
andre
 Utviser trang til å utføre bestemte handlinger, ser ut
til at det gir konkret spenningsreduksjon (eller
forebygger at spenning oppstår)
 Unngår situasjoner som vil kunne utløse trang til
ritualer
10
Smittefrykt, vasking og
rengjøring
 frykt for skitt, smitte og det som kan mistenkes for å være urent.
 Tvangstanker om smitte og urenhet kan typisk dreie seg om:
Overdreven opptatthet og avsky for kroppslige utsondringer,
som urin, avføring, spytt menstruasjonsblod og annet blod.
 Overdreven opptatthet av skitt og bakterier
 Overdreven opptatthet av og bekymring for kjemikalier
 Tvangshandlinger
 Overdreven eller ritualisert håndvask
 Overdreven eller ritualisert vasking av hele kroppen, deler av
kroppen eller ekstrem grad av børsting av tenner
 Overdreven eller ritualisert rengjøring av gjenstander eller
hele rom/hus

11
Sjekking og kontrollering
 Sjekke og kontrollere at vinduer og dører virkelig ble låst.
 Sjekke og kontrollere at lysbrytere virkelig er slått av, at
komfyren virkelig er slått av, at elektriske apparater ikke er
tilkoblet, at alle stikkontakter tatt ut osv.
 Sjekke og kontrollere at kranene virkelig er stengt
 Sjekke og kontrollere at det man har utført virkelig ble gjort
riktig, at man ikke har lest noe feil, skrevet noe feil osv.
12
Personene har selv gjerne tanker om at
de må utføre dette for å:
 Forsikre seg om at det ikke skjer noe forferdelig som
kan ramme andre mennesker eller en selv
 Forsikre seg om at en ikke har begått en feil som kan
få store konsekvenser
 Unngå at noe fryktelig skal skje

Mange blir bekymret for at deres mangelfulle sjekking
kan føre til at de bli ansvarlige for brann,
oversvømmelser, bilulykker og andre katastrofer.
13
Bekreftelser og forsikringer
 Verbal form for sjekke-rituale. stiller samme spørsmål
om og om igjen, på omtrent samme måte hver gang.



”Jeg kjørte ikke på noen med bilen nå, sant jeg gjorde
ikke det?”
”Tror du jeg fikk aids nå, eller?”
”Gjorde jeg det riktig nå?”
 Ikke nysgjerrighet, kjenner svaret.
 Ev. endrer spørsmålsformuleringen etter hvert, men
temaet forblir det samme.
14
Orden, system og symmetri
 sorteres numerisk, etter farge, størrelse eller andre




systemer.
skolissene må være nøyaktig likt knyttet på begge
skoene,
det må tas nøyaktig like lange skritt med begge bena
vektlegge samme trykk på alle stavelsene i et ord.
må gjengjelde en annens berøring på akkurat samme
måte.

Trang til å holde på ”til det kjennes riktig”
 Hybrid-variant av tics og tvangshandlinger?

Kan være knyttet til magisk tenkning.
15
Gjentagelser og rekkefølge ritualer
 Trang til å utføre de samme handlingene om og om igjen
 For at ritualene skal betraktes som gjentagelsesritualer, skal de
ikke være knyttet til vasking/smittefrykt, sjekking/kontrollering,
søke forsikring/bekreftelser eller samling, og de skal ikke være
logisk knyttet til tvangstankene som ligger bak.
 Vanligvis ikke knyttet til katastrofetenker om hva som kan skje
hvis de ikke gjør det riktig.
 Ofte ingen eller liten grad av markert angst.
 Ubehag eller uro hvis de ikke får gjort det ”riktig”.
16
Gjenskaping, gjengjeldelse
 Noen har trang til å gå ut døren nøyaktig på
samme måten som da de kom inn, stå opp fra
sengen på nøyaktig den samme måten som
da de la seg, eller gå nøyaktig den samme
ruten tilbake som de brukte for å komme seg
dit.
 Andre har trang til å gjengjelde bevegelse.
Når noen har kommet borti dem, får de trang
til å berøre den andre personen på akkurat
samme måte
 (kan forstås som del av symmetri).
17
Gni, berøring og tromming
 fremstår som ulogiske i forhold til
tvangstankene de skal nøytralisere.

For eksempel kan personer som opplever
tvangstanker om at noen kan komme til skade,
berøre hjørner, nesetippen eller tromme med
fingertuppene for å ”unngå” at tanken om
skade blir til virkelighet.
 Form for magisk tenkning.
 Andre kjenner bare et uspesifisert ubehag
hvis de ikke får utført ritualene.
18
Samle, hamstre og gjemmetrang
 Problemer med å kvitte seg
med noe.
 Ikke preg av morsom hobby.
 Vanligvis oppfattes som unyttig
eller ubrukelig av andre.
19
Mentale
ritualer
20
 Ikke synlige
 Samme funksjon.

Tvangstanker er det som ufrivillig ”treffer”
personen, mens mentale ritualer er tanker
personen selv velger å tenke for å nøytralisere
ubehagelige tvangstanker. De mentale
ritualene har ikke et ubehagelig innhold, i
motsetning til det tvangstankene oftest har.
21
Tanker og forestillinger som har som funksjon å
redusere ubehaget knyttet til tvangstanker
 Motideer
 Forestillinger
 Bilder
 Melodier
 Selvinstruksjoner
 Beroligende og
trøstende tanker
 Grubling
 Telling
22
Skade og død
 ”aggressive tvangstanker”,
 rammer som oftest spesielt
snille og samvittighetsfulle
mennesker.
 Skadetankene er gjerne
knyttet til personer som de
holder ekstra kjær.




Frykt for å skade andre
Frykt for å skade seg
selv
Frykt for å komme til å
stjele
Frykt for å si eller gjøre
noe pinlig eller
upassende
23
Andre




Seksuelle tema – homofil?
Tvangsmessig ærlighet
Skade/selvskade
Sykdom og plager


Diff. Diagnose hypokondri
forestillingen om å ha en bestemt sykdom, mer enn selve
symptomene, som utløser angst.
 tvangsmessig fokusert på lys
24
Tvangsmessig treghet
 Gjerne vanskeligheter både med å igangsette
målrettede aktiviteter, og å komme videre i
handlingskjeden.
 De fleste tilfredsstiller kriteriene for diagnosen
tvangmessig personlighetsforstyrrelse.
 Patologisk perfeksjonisme og overdreven frykt for at
det man gjør ikke utføres ”perfekt”
 Gjerne bestemte mønster, som inkluderer telling,
repetering av handlinger, berøring og andre ritualer
som man utfører til det ”kjennes riktig”.
25
Tilleggsproblemer og beslektede lidelser
 Tourette syndrom

De fleste som har tvangshandlinger har ikke tourette
syndrom, men mer enn en tredjedel av dem som har
tourette syndrom har også tvangshandlinger
 Angst

65% av personer med tvangstanker, har også andre
angsttilstander
 Psykoser

Tvangshandlinger skal pr. definisjon være unyttige utover
å fjerne et ubehag, i motsetning til vrangforestillinger hos
psykotiske mennesker, som har en virkelighetsverdi for
personen.
 Selvskading

Noen former for selvskading
har sammenheng med
Tvangssyndrom - III
tvangssyndrom
26
Uro-termometer
10
Absolutt helt umulig!
9
Det vil være nesten umulig å stå i mot.
8
Jeg tror det kan bli veldig vanskelig
7
6
5
Kanskje klarer jeg å stå i mot
jeg er ikke sikker
tvangsimpulsene – men
4
3
Litt ekkelt - ubehagelig, men jeg kan klare å stå i mot
2
1
0
Ikke noe problem!
Tvangssyndrom - III
27
Laila (liste 1 - generell)
(frykt for å bli smittet, frykt for å bli syk)
SUDS
skåre
(0-10)
Berøre en rød flekk [representerer blod] i en bok
2
Passere/kjøre nær en uteligger, alkoholiker eller narkoman
3
Få besøk av en som nettopp har vært på sykehus
3,5
Berøre og bruke andres telefoner (telefonkiosker o.l.)
4
Kjøpe mat i en butikk hvor ekspeditøren i kassen ser litt syk ut
5
Går tur i nærheten av en nabo som nettopp har vært syk
5,5
Berøre et brev som postmannen har lagt i postkasse, hvis
postmannen ser litt "tvilsom" ut
6
Berøre røde flekker i offentlige heiser
7,5
Noen sitter i "rent" område i stuen, uten å ha dusjet først
8
Når noen går inn i soveværelset uten
å ha dusjet først
Tvangssyndrom - III
10
28
Utredning av tvangslidelse
 Er det tvangslidelse

Diferensialdiagnostikk
 Hvilke handlinger og tanker eksisterer

Oversikt
 Rangering av vanskelighetsgrad

Totalt og spesifikt
 Vurdering av behandling vs. tilrettelegging


Hva kan eller bør behandles
Motivasjon og ressurser hos hovedperson og
nærpersoner
29
Tourette syndrom
 Forstyrrelser i signalstoff

Dopamin, noradrenalin, GABA, tryptofan, glutamat
 Nevropsykiatrisk lidelse

Tics ikke rent nevrologisk; komplekse tilstander med sensoriske,
følelsesmessige og viljestyrte komponenter

F95.0 Forbigående tics


F95.1 Kroniske motoriske eller vokale tics


18 % av barn har tics som forsvinner etter en stund
Motoriske eller vokale tics, men ikke begge deler, er til stede mange
ganger om dagen, de fleste dager, i periode på minst 12 måneder.
F95.2 Kombinerte vokale og multiple motoriske
tics, Tourette syndrom
30
31
Tourette
 Tre-fire ganger så mange gutter som jenter
 Ca. 0,2-0,5 % utvikler tourette

Høyere tall hvis man tar med klinisk ikke-plagsomme symptomer i
beskjedent omfang
 Arvelighet
 Hvis en av foreldrene har TS; risiko 10-11 % TS,
15 % kroniske tics, OCD uten tics 35 % for deres
barn
 =35 % sannsynlighet for å få tourette, kroniske tics
eller OCD hvis far eller mor har TS
32
Undergrupper
 Ren TS (pure TS);
 nesten utelukkende motoriske og vokale tics, lite
komorbide vansker
 Omfattende TS (full blown TS);
 inkluderer kopro-, ekko- og palifenomener
 TS-pluss (TS-plus);
 tilstand hvor det også forekommer AD/HD,
tvangslidelse, selvskadende atferd, omfattende
depresjnsvansker, omfattende angst,
personlighetsforstyrrelser, antisosial atferd.
33
Utvikling
 Vanligvis debut i barne- eller ungdomsalder
 Starter vanligvis mellom 3-8 års alder

Rapportert hos spedbarn
 Vanligvis inntreffer motoriske tics før vokale
tics
 Starter ofte med blunking.


Kan flytte seg til andre deler av ansiktet; grimasjer
i nese- og munnparti.
Hodekast, skuldertrekninger, rykninger i andre
kroppsdeler.
34
 Forverres ofte i 8-12 års alder
 Oftest livslang tilstand, dog med
symptomendring
 Alvorlighetsgraden reduseres vanligvis i
voksen alder


Blir nesten borte etter fylte 18 år hos halvparten
Alvorlighetsgraden i barndommen kan ikke
predikere alvorlighetsgraden i voksenalder



Ekstreme tics kan nesten bli borte
Moderate og lett tics kan fortsette i nesten samme styrke
Noen ganger forverres ticsene i voksen alder
35
Enkle motoriske tics
Plutselige, raske, meningsløse bevegelser
 Blunking med øynene
 Rulling med øynene
 Grimasjer
 Trekninger i nesen
 Smatting med leppene
 Slikking rundt munnen
 Fremstikking av tunge
 Hodekast, hoderisting
 Skuldertrekninger
 Armbevegelser
 Dytting av hake mot






skulder
Fingersuging
Stramming av
magemuskler
Sparking
Fingerbevegelser
Klikking med tennene
Raske trekninger i alle
kroppsdeler
36
Sammensatte motoriske tics
Mer hensiktsmessige bevegelser som er saktere og varer lengre
 Slå ut med armene
 Heise opp / dra i








klærne
Plukke lo fra klærne
Biting
Berøring av ting
Berøring av seg selv
eller andre
Kasting av ting
Fakter med hendene
Rotering (piruetter)
Bøying
 Dystone
kroppsstillinger
(stivne i posisjoner)
 Hopping
 Tromming med
fingrene
 Neglebiting
 Plukking/biting/riving
av neglebånd
37
Sammensatte motoriske tics
 Kopropraksi (obskøne
bevegelser, offentlig
onani)
 Koproleksi
(seksualiserte eller
voldelige tegninger,
skrive obskøne ord)
 Ekopraksi (imitering av
andres bevegelser)
 Selvskading (for
eksempel slag mot
øynene)
38
Enkle vokale tics
Plutselige, meningsløse lyder
 Hosting
 Raping
 Harking
 Spytting
 Snufsing
 Bjeffing
 Brumming
 Andre lyder som
 Piping,
 Nynning
ikke er naturlig i
situasjonen
 Hyling
39
Sammensatte vokale tics
Mer meningsfylte utsagn, ofte uventet eller ute av sammenheng





Stavelser
Ord
Fraser
Setninger
Gjentagelse av ord og
uttrykk
 Ekolali

Imitering av andres ord
og ytringer
 Palilali

 Koprolali (obskøne,
upassende, av og til
aggressive eller
truende ord og
uttrykk

9 % med TS har
koprolali

Spørreundersøkelse
blant 5.257 personer
Gjentagelse av egne ord,
stavelser , uttrykk
40
Komorbide vansker
 14 % med TS har ren TS uten tillegsvansker

Lite plaget hvis de blir ”venner” med lidelsen
 86 % har tilleggsvansker
41
Vanlige ledsagertilstander
 Sensorisk
hypersensitivitet

Tåler ikke skrukker på
klærne, trange klær,
merkelapper, har sære
spisevaner, liker ikke
store forsamlinger
 Lærevansker

Ca 20-30 % i kliniske
grupper har
lærevansker, oftest ved
samtidig AD/HD
 Stamming

Ca 13 % stammer
 Sosialt uakseptabel
atferd

Fornærmer andre,
rasistiske utsagn,
sexrelatert atferd eller
ytringer, virker
uoppdragne, mangler
grenser
 Ukontrollerte
raseriutbrudd


Plutselig utbrudd med
varighet 5-30 minutter
Mest vanlig hos barn,
forekommer også hos
voksne
42
Vanlige ledsagertilstander
 Rutinepreget atferd
 Motsetter seg
forandringer, må ha
alt på den måten de
er vant til
 Angst og depresjon
 Vanlig i kliniske
grupper
 Episoder med
manier

Oftest ved samtidig
OCD
 Selvskading
 Slag mot seg selv
 Risping med kniv,
skarpe gjenstander
43
NOSI
Non-obscene complex socially inappropriate behaviours
 Sosialt upassende atferd som ikke er av
obskøn karakter

Disinhibition behaviours – uhemmet atferd
 Utvalg av 87 ungdom og voksne med TS:
 22 % sa sårende ting til andre mennesker om
deres utseende


Høyde, vekt, kroppslukt, dårlig ånde, anatomiske forhold,
rase, etnisitet
30 % beskrev at de følte sterk trang til å fornærme
andre, og at de strevde med å undertrykke
trangen

Særlig rettet mot familie eller kjente personer på
skole/arbeid
44
Selvskading
 Sammensatte motoriske tics og/eller
tvangsmessig trang




Slag mot hode, øynene
Gjentatte berøringer av kokeplater
Holde hendene under kokende vann
Stirre på solen
45