Transcript Document 7588080

Neuromuscularis betegségek
Arányi Zsuzsanna
Neuromuscularis betegségek







Radiculopathiák
Plexopathiák
Mononeuropathiák
Polyneuropathiák
Motoneuron betegségek
Neuromuscularis junkció betegségei
Myopathiák
Motoneuron betegségek

Motoneuronok progresszív degenerációja



Paresis
Normális sensoros és autonóm funkciók
Két fő típus:


Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS): centralis és
peripheriás motoneuronok degenerációja
Spinalis izomatrophia (SMA) / peripheriás
motoneuronok degenerációja
ALS
Jean Martin Charcot írta le először 1874-ben.
Incidencia: 2 / 100 000 / év
 Prevalencia: 6 / 100 000

Lou Gehrig-f. betegség
ALS- Klinikai típusok







Klasszikus ALS
Progresszív muscularis atrophia (PMA)
Primer lateral sclerosis
Progresszív bulbaris paresis
Progresszív pseudobulbaris paresis
Peripheriás
motoneuron
kezdet
Klasszikus ALS
Familiaris ALS (5-10%)

Autosom domináns





SOD1 mutációk
Nincs SOD1 mutáció
Bulbaris kezdet
Autosom recesszív


Progresszív
muscularis
atrophia (PMA)
Sporadikus ALS
SOD1 mutáció
Chronicus juvenilis ALS (Tunézia)
X-hez kötött
ALS + frontotemporalis dementia
Progresszív
bulbaris
paresis
Centralis
motoneuron
kezdet
Primer
lateralsclerosis
ALS- Kezdeti klinikai tünetek

Aszimmetrikus kiskézizom
atrophia és paresis (szegmentális
eloszlás)- 60-85%


Proximalis kar atrophia és
gyengeség (‘cséphadaró’ arm)


Diff. dg.: radiculopathia
Bulbaris kezdet- 15-40%



Diff. dg.: radiculopathia, n. ulnaris
laesio
Dysarthria és dysphagia
Diff. dg.: myasthenia gravis,
pseudobulbaris paresis
Spasticus paraparesis

Diff. dg: spinalis betegség
ALS- tünetek és lefolyás

Centrális és peripheriás motoneuron
károsodás tünetei egyszerre


Atrophia, fasciculatio, izomgörcsök
Spasticitás, hyperreflexia, Babinski
Gyors progresszió
 Átlagos túlélés: 2-5 év


Halál oka: légzési elégtelenség
ALS- kezelés



Nincs gyógymód
Egyetlen ALS kezelésére
törzskönyvezett gyógyszer:
riluzol (gátolja a glutamát
preszinaptikus
felszabadulását), túlélést 3-6
hónappal hosszabbítja meg
Szupportív kezelés:



Riluzol vizsgálatok


Izomrelaxánsok
Antidepresszánsok, anxiolytikus
gyógyszerek
PEG súlyos dysphagia esetén
Segédeszközök
Lélegeztetés??
Infantilis és juvenilis spinalis
izomatrophiák (SMA I-III)



1 / 6-20 000 élveszületés
Autoszom recesszív
A betegek 95%-ában az SMN (survival
motoneuron) génben (chr. 5) mutáció
mutatható ki
Infantilis és juvenilis spinalis
izomatrophiák (SMA I-III)



SMA I: Werdnig-Hoffmann betegség. Születéskor
fennálló tünetek- ‘floppy baby’. Halál 1-2 éven belül.
SMA II.: közbülső forma
SMA III: Kugelberg-Welander betegség




Tünetek 12-15 éves korban kezdődnek: proximalis, szimmetrikus alsó
végtagi paresis
Változó mértékű progresszió
Differential diagnosis: izomdystrophiák
Dg.: EMG (krónikus neurogen jelek), genetikai vizsgálat
Felnőttkori spinalis izomatrophiák /
peripheriás motoneuron betegségek
SMA IV: ‘felnőttkori' proximalis spinalis izomatrophia
 Kezdet: 20-40 éves korban
 Öröklődésmenet: 70% AR, 30% AD
 Gén ismeretlen
 Tünetek: végtagövi izmok nagyon lassan progrediáló
paresise és atrophiája. Aszimmetrikus lehet, m.
quadriceps gyakran érintett. Nincs bulbaris érintettség.
 Differential diagnosis: izomdystrophia, ALS
Felnőttkori spinalis izomatrophiák /
peripheriás motoneuron betegségek
dSMA V: ‘felnőttkori' distalis spinalis izomatrophia
 Kezdet: 20-40 éves korban
 Öröklődésmenet : AD
 Gén ismeretlen
 Tünetek: lassan progrediáló distalis paresis és
atrophia
 Differential diagnosis: polyneuropathiák
Felnőttkori spinalis izomatrophiák /
peripheriás motoneuron betegségek
Benignus focalis
amyotrophia





Általában sporadikus
Gyakoribb férfiaknál
Fiatal felnőttkorban
kezdődik, néhány éven
keresztül lassan
progrediál, majd stagnál
Tünetek: kiskézizom
atrophia az egyik oldalon
Differential diagnosis: ALS,
n. ulnaris laesio
Neuromuscularis junctio
Normális
Myasthenia gravis
Neuromuscularis junctio betegségei
Preszinaptikus




Lambert-Eaton sy.
Botulismus
Hypermagnesiemia
Skorpióméreg
Postszinaptikus



Myasthenia gravis
Congenitalis
myasthenia
Kígyóméreg
Myasthenia gravis




Incidencia: 1-9 / 1 000 000
Prevalencia: 25-142 / 1 000 000
Kissé gyakoribb nőknél
Incidencia csúcsok:


20-24 év
70-75 év
Myasthenia gravis


Ok: a neuromuscularis junctio posztszinaptikus
membránján levő ACh receptorok elleni autoimmun
válasz  kóros neuromuscularis transzmisszió 
fáradékonyság és gyengeség
Gyakran társul thymomával (10%), perzisztáló thymusszal (70%)


Thymoma jelenléte esetén 55%-ban alakul ki MG
Gyakran társul más autoimmun betegségekkel (pl.
thyroiditis, rheumatoid arthritis stb.)
Myasthenia gravis tünetei

Fájdalmatlan, változó intenzitású izomgyengeség,
amelyet megerőltetés, kifáradás előhoz, pihenés javít




A gyengeség eloszlása jellegzetes


A gyengeség mértéke változhat percről percre, diurnalisan
(este kifejezettebb) vagy egyik hétről a másikra
Hidegben csökkennek a tünetek
A kezdeti tünetek spontán elmúlhatnak és hónapok múlva vagy
még később térnek vissza
Az agyidegek által innervált izmok gyakran érintettek
Nincs atrophia, reflexeltérés, érzészavar, ill. autonóm
eltérés
A myasthenia gravis klinikai tünetei

Ocularis forma




Bulbaris forma







A betegek 50%-ánál először izolált ocularis tünetek jelentkeznek
A betegek 90%-ánál valamikor előfordul ocularis tünet
Változó mértékű ptosis, kettőslátás
Dysarthria, dysphagia
Nasalis regurgitatio
Rágási nehezítettség
Köhögés, orrfújás nehezített
Hypophonia, nasalis hang
Facialis gyengeség, lógó fej
Generalizált forma


Elsősorban proximalis izmokat érinti
A betegek 10-40%-ánál nem fognak kialakulni generalizált tünetek
Ocularis myasthenia
Myastheniás crisis



Súlyos generalizált és/vagy bulbaris gyengeség
vagy légzési elégtelenség
A betegek 8-27%-nál kialakul
Kiváltó tényezők:




légúti infekció
aspiratio
műtéti beavatkozások
gyógyszerek
A myasthenia gravis diagnózisa



Klinikai kép
Iv. Tensilon (edrophonium) teszt
Elektrofiziológia



Szerológia



Repetitív ingerlés
Single-fiber EMG
Ach receptor ellenes antitest: a betegek 70-90%-ánál
jelen van
MuSK antitestek
Mellkas CT
Repetitív ingerlés
Normális repetitív ingerlés
A neuromuscularis junkció ‘biztonsági faktora’ miatt normális esetben
hosszan tartó, nagy frekvenciájú ingerlés hatására sem csökken az
izomválasz nagysága
Repetitív ingerlés myasthenia
gravisban
Decrement alakul ki 3 Hz-es repetitív ingerléssel
Left
Left
Rec: APB, Stim: Wrist
nyugalomban
1
2
3
Median
Rep Stim
Abductor pollicis brevisReview
4
30 s maximal innervatio után
innervatio után 2 perccel
innervatio után 4 perccel
5 mV
Nem obligát eltérés – nem minden izomban van jelen
Az izom melegítésekor megnő a decrement mértéke
2 ms
StimMode: Train /
StimFreq:
StimDur:
3 Hz
0.1 ms
Stim. Site: Wrist
Time:
Comment:
Pot
Peak
10:30:00
Amp
Myasthenia kezelése

Kolin-észteráz gátlók (piridosztigmin)




Immunszuppresszív kezelés




tüneti kezelés
idővel csökken a hatása
adag: 4-6 x 60 mg
kezdetben kortikoszteroidok + azatiopirin
végül azatiopirin monotherapia
Plasmapheresis vagy IVIG myastheniás
krízisben
Thymectomia
Lambert-Eaton syndroma




A neuromuscularis junctio preszinaptikus zavara
Autoimmun betegség
Feszültségfüggő preszinaptikus calcium csatornák
elleni antitestek
60-70%-ban paraneoplasiás eredetű



paraneoplasiás LEMS-ben 90%-ban kissejtes tüdőrák
LEMS diagnózisa sokszor megelőzi a tumor diagnózisát
Ritka
Lambert-Eaton syndroma- tünetek



Fluktuáló gyengeség, elsősorban a
proximalis alsó végtagi izmok érintettek
Areflexia
Kolinerg autonom tünetek: szájszárazság,
ortosztatikus hipotensio stb.
Lambert-Eaton syndroma- diagnózis
Alacsony motoros válaszok
3 Hz-es repetitív ingerlés- decrement
20 Hz feletti repetitív ingerlés- increment
at rest
Elektrofiziológia
Szerológia
30 s-os maximalis innervatio után
innervatio után 2 perccel
20 Hz-es ingerlés
LEMS kezelése


Tumor eltávolítása
ACh-észteráz gátlók



mérsékelt hatás
lmmunmoduláns szerek
Aminopyridinek
Myopathiák

Öröklődő izombetegségek





Izomdystrophiák
Izom ioncsatorna betegségek (channelopathiák)
Mitochondrialis myopathiák
Metabolicus myopathiák
Szerzett izombetegségek



Inflammatoros myopathiák
Endokrin és toxikus myopathiák
Infectiosus izombetegségek
Izombetegségek tünetei


Izomfájdalom és fáradtság; exercise intolerancia
Proximalis és szimmetrikus izomgyengeség








Kacsázó járás; nehezen áll fel ülésből, nehezen jár
lépcsőn; Gower’s jel
Térdek hyperextensioja
Fokozott lumbalis lordosis, scoliosis
Kontrakturák, feszes Achilles ínak
Myopathiás arc
Izomatrophia; pseudohypertrophia
Myotonia
Ínreflexek normálisak vagy csökkentek
Izombetegségek diagnózisa




Kreatinin kináz (CK) emelkedett sok myopathiában
(izomrost necrosis jele)
Myoglobinuria (izomrost necrosis jele)
ENG / EMG: neurogen és myogen gyengeség
elkülönítése
Izombiopszia




kóros izomrostok
gyulladás jelei
izomrost összetevők immunhisztokémiai vizsgálata
Genetikai vizsgálat
Izomdystrophiák

Herediter myopathiák- progresszív
gyengeség és izomatrophia

A sarcolemma-asszociált cytoskeletalis
rendszer összetevőinek genetikai hibája
Sarcolemma-asszociált cytoskeletalis
rendszer
Duchenne izomdystrophia
Dystrophinopathia
 A betegséget először 1881-ben írták le- a
dystrophin gént kb. 20 éve fedezték fel
 Ok: dystrophin hiánya, amely az izomrostok
progresszív pusztulásához vezet



Becker típus: csökkent dystrophin mennyiség;
enyhébb lefolyás
X-kromoszómához kötött
1 / 3500 élveszületés, csak fiúknál fordul elő,
lányok hordozók lehetnek
Duchenne izomdystrophia







3-5 éves korban kezdődik
Kezdeti tünetek: nehezen kel fel ülésből,
guggolásból, nehezen tud lépcsőt járni, kacsázó
járás
A gyengeség legkifejezettebb a végtagövi és a
paravertebralis izmokban; craniobulbaris izmok
megkíméltek
Skeletalis deformitások
Cardiomyopathia
9-11 éves korra járásképtelen
Várható élettartam: 20-30 év
Duchenne izomdystrophia
Gower-f. jel
Duchenne izomdystrophia
Vádli pseudohypertrophia
Duchenne izomdystrophia
Normális
Duchenne izomdystrophia
Diagnózis:
• Dystrophin immunhisztokémiai vizsgálata az izombiopsziás anyagban
• Deléció kimutatása a dystrophin génben
Limb-girdle dystrophiák

Okok:





Sarcoglycanopathiák
Calpain hiány
Caveolin hiány
Dysferlin hiány stb.
Sarcoglycanopathiák- autoszom recesszív
limb-girdle dystrophiák kb. 10%-a

α, β, γ, δ sarcoglycanok
Dystrophia myotonica





Prevalencia: 3-5 / 100 000
Második leggyakoribb izomdystrophia
Ok: CTG trinukleotida expanzió a 19. kromoszómán
Autoszom domináns öröklődés, anticipáció
Multiszisztemás betegség:




Myotonia: az izommembrán fokozott ingerlékenysége
 gyors izomelernyedés nem lehetséges
Progresszív izomgyengeség és sorvadás, főként a
craniális és distalis izmokban
Cataracta, frontalis kopaszodás, hereatrophia
Cardialis érintettség, mentalis retardatio
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Myopathiás arc
Facioscapulohumeralis dystrophia






Prevalencia: 50 / 1 000 000
Harmadik leggyakoribb izomdystrophia
Autoszom domináns
Kezdődhet csecsemőkorban  középkorban
Progresszív izomgyengeség és sorvadás főként
az arc, scapularis, proximalis kar és peronealis
izomzatban  myopathiás arc, scapula alata,
karok emelése nehezített, lógó lábfej
Élettartamot nem befolyásolja jelentősen
Facioscapulohumeralis dystrophia
Facioscapulohumeralis dystrophia
Facioscapulohumeralis dystrophia
Izom ioncsatorna betegségek
Na
Cl
Ca
channelopathiák channelopathiák channelopathiák
Hyperkalemiás
periodikus
paralysis
Paramyotonia
congenita
Potassium
aggravated
myotonia
Myotonia
congenita
(Thomsen és
Becker típus)
Malignus
hyperthermia
Hypokalemiás
periodikus
paralysis
Myotonia congenita



Az izom Cl csatornájának mutációja
Autoszom domináns forma: Thomsen,
autoszom recesszív forma: Becker
Tünetek:



Myotonia (izommembrán fokozott ingerlékenysége):
izommerevség, izom elernyedésenek nehézsége,
warm-up jelenség
Hypertrophisált izmok
Therapia: carbamazepin, phenytoin, mexiletin
Myotonia congenita
Mytoniás kisülés EMG-ben
‘Lid-lag’ jelenség
Izomhypertrophia
Hypokalemiás periodikus paralysis








Ca csatorna mutációk
AD öröklődés, csökkent penetrancia nőknél
Prevalencia- 1 : 100 000
Generalizált vagy körülírt, rohamokban jelentkező
gyengeség, hipokalemiával társulva
A roham alatt az izommembrán depolarizált állapotban van
(nincs EMG aktivitás)
Gyakran éjszaka jelentkeznek a rohamok
Fizikai megerőltetés vagy szénhidrátban gazdag étel
rohamot provokálhat
Idővel myopathia alakulhat ki
Hypokalemiás periodikus paralysis

Diagnózis:



Hypokalemia a roham alatt
Roham provokálása (glukóz + inzulin
adásával)
Kezelés:


Roham alatt- per os kálium (2-10 g)
Rohamok megelőzése- acetazolamid, fizikai
megerőltetés + szénhidrátban gazdag étel
kerülése
Gyulladásos izombetegségek




Dermatomyositis
Polymyositis
Inclusion body myositis
Más systemás autoimmun
betegségekhez társuló myositis (SLE,
Sjögren sy. stb.)
Dermatomyositis



Humoralisan mediált autoimmun
betegség (microangiopathia), izom és bőr
érintettséggel
A tünetek hetek, hónapok alatt alakulnak
ki
Gyakran paraneoplasiás
Dermatomyositis- tünetek

Izom




Fájdalom és gyengeség a proximalis végtagizomzatban
Dysphagia
Lógó fej
Bőr





Bőrpír az arcon, nyakon, mellkason elől (V-alakban)
Bőrpír az ízületek extensor felszínén (Gottron-jel)
Periorbitalis oedema, szemhéjak lilás elszíneződése
Az izomgyengeség megelőzheti a bőrtüneteket
Bőrtünetek jelentkezhetnek izomtünetek nélkül is
Dermatomyositis
Dermatomyositis
Dermatomyositis- társuló tünetek




Cardialis eltérések
Interstitialis tüdőbetegség (a betegek 10-20%ánál)
Ízületi betegség
Malignus betegség (6-45%)
Dermatomyositis
Perivascularis gyulladásos
infiltrátum
Polymyositis



Cellularisan-mediált immunválasz az
izomrostok ellen
A tünetek a dermatomyositishez
hasonlóak; nincsenek bőrtünetek
Ritkábban paraneoplasticus mint a
dermatomyositis
Polymyositis
Endomysialis gyulladás az izomrostok körül ill. az
izomrostokon belül
Dermato-, polymyositis diagnózisa /
therápiája




CK emelkedett (ált. > 1000)
Autoantitestek
EMG: myogen eltérések
Izombiopszia: gyulladás jelei



DM: perivascularis infiltratio, főként a perimysiumban
PM: endomysialis gyulladás
Therápia: immunszuppresszió, hosszú távú
szteroid kezelés (1 mg/tskg/nap)
Endocrin és toxicus myopathiák

Toxicus myopathiák:




Koleszterint csökkentő szerek: sztatinok,
clofibrát
Kortikoszteroidok
Alkohol
Heroin
Kortikoszteroid myopathia



Hosszú távú kortikoszteroid kezelés
szövődménye
Nincs izomrost necrosis – CK normális
EMG normális
Endocrin és toxicus myopathiák

Endocrin myopathiák





Thyreotoxicus myopathia
Hypothyreosis
Hyperparathyreosis
Mellékveseelégtelenség
Hypokalemia