ABDOMEN AIGU

La douleur est le maître symptôme de l’urgence abdominale

, elle peut être isolée ou prédominante.

Elle révèle une

lésion organique dans 2O%

cas des Dans

3O% des cas la douleur va disparaître spontanément

ou à l’aide d’un antalgique mineur, sans que l’on puisse préciser son origine.

L’examen clinique, une bandelette urinaire, un ECG permettent d’orienter le diagnostic en urgence.

EXAMEN D’UN MALADE PRESENTANT UN SYNDROME DOULOUREUX ABDOMINAL AIGU

L’interrogatoire

doit préciser: 1.

Les Antécédents :

médicaux et chirurgicaux médicaments: corticoïdes, AINS, anti-coagulants… notion de traumatisme abdominal, même éloigné 2.

La douleur :

début, siège, irradiation, évolution 3. La présence de nausées et vomissements 4. Les troubles du transit 5. La date des dernières règles 6. La présence de signes urinaires

L’inspection

(état général du patient) recherchera : - un

saignement

(sub ictère, pâleur des conjonctives, langue saburrale) une déshydratation (soif, pli cutané) un début de choc (pouls filant, TA faible, faciès altéré, sueurs, polypnée) - une

cicatrice abdominale, une circulation collatérale

- un

météorisme

, des ondulations péristaltiques

-

La palpation: +++ Doit être douce, mains réchauffées, bien à plat, elle débute à l’endroit le moins douloureux pour se porter vers la zone la plus sensible.

L’examen des orifices herniaires +++ (ombilical, inguinaux et cruraux) et des organes génitaux chez l’homme doit être systématique.

- La palpation recherche: 1. une

douleur provoquée

, que l’on peut parfois déclencher par la décompression brutale de l’abdomen à distance (irritation péritonéale) 2. une

défense

: réaction pariétale douloureuse à la palpation douce de l’abdomen qui reste dépressible 3. une

contracture

: contraction permanente, douloureuse et invincible des muscles de la paroi abdominale antérieure 4. une

masse abdominale

.

La présence d’un ou plusieurs de ces signes est en faveur d’une pathologie organique surtout s’il y a correspondance avec la douleur spontanée +++

La percussion recherche : -

La disparition de la matité pré-hépatique

demi assise) qui traduit l’existence d’un pneumopéritoine (en position

Une matité des flancs

, chez un malade en décubitus dorsal qui montre l’existence d’un épanchement péritonéal abondant

Un météorisme L’absence de ces signes ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’épanchement intra-péritonéal aérique ou liquidien.

L’auscultation recherche : - Un

souffle vasculaire

Des

bruits hydro aériques en auscultant longuement l’abdomen

Le toucher rectal:+++ Il est fondamental et doit être effectué en décubitus dorsal, cuisses et genoux fléchis, poings sous les fesses, en demandant au malade de pousser.

Il permet d’avoir un accès direct au péritoine au niveau du cul de sac de Douglas où seule la paroi rectale s’interpose entre le doigt et le péritoine (c’est un des 3 endroits les plus sensibles du corps humain avec le plexus solaire et la caréna) On recherche: - une

sensation de tension douloureuse

(bombement du cul-de sac) qui traduit la présence d’un épanchement liquidien intra péritonéal ou - la

présence de nodules

péritonéale qui témoignent d’une carcinose - on notera aussi: . La présence ou non de selles dans l’ampoule, . La présence de sang (rectorragie ou méléna) . L’existence d’une tumeur ano-rectale et . Le volume et la consistance de la prostate chez l’homme

Le toucher vaginal:

Systématique devant tout syndrome douloureux abdomino-pelvien chez la femme, il recherche: Une

douleur à la mobilisation utérine

Une

hémorragie utérine, des leucorrhées

précise la taille de l’utérus et de ses annexes et

La bandelette urinaire

:

Permet de déceler: leucocyturie, hématuries, glycosurie, cétonurie.

L’impression clinique est le plus souvent suffisante pour prendre la décision de poursuivre les explorations en milieu hospitalier. La prescription d’examens complémentaires doit être guidée par les conclusions de l’examen clinique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DEMANDER ?

1. Le bilan biologique, 2. L’ECG, 3. Une logique radiologique.

Le bilan biologique: Numération formule sanguine, ionogramme sanguin Urée, glycémie, créatininémie Hémostase Éventuellement, bilan hépatique (transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT,bilirubine), pancréatique (amylasémie, amylasurie, lipasémie, calcémie), de souffrance cardiaque (CPK, LDH) Groupe sanguin, Rhésus, agglutinines irrégulières L’ ECG: Les explorations radiologiques: Radiographie thoracique de face + ASP (en dehors d’une grossesse débutante) Face, debout et couché, un cliché centré sur les coupoles (debout ou assis)

L’échographie abdominale +++

Le

scanner abdomino-pelvien

(+++) qui prend une place majeure dans les syndromes abdomino-pelvien atypiques.

Dans 50% des cas une étiologie médicale est retrouvée dans 20% des cas la cause est chirurgicale.

Il est donc impératif de reconnaître ces affections médicales à expression abdominale pseudo chirurgicale afin d’éviter une laparotomie inutile: leur caractéristique commune est d’avoir un

examen physique abdominal normal…

... PENSER SYSTEMATIQUEMENT A CERTAINES CAUSES MEDICALES: 1.

2.

3.

4.

5.

6.

IDM+++ Embolie pulmonaire Diabète décompensé Pneumopathie Gastro entérite aigue Maladies inflammatoires

Les grandes causes médicales étant écartées, 2 tableaux cliniques peuvent se présenter:

Présence de

signes de gravité

Absence de

signes de gravité

1. Il existe des signes de gravité imposant le passage en réanimation avec avis chirurgical: -

la contracture

= péritonites (cf) - hémopéritoines

un état de choc

2. Absence de signes de gravité immédiat:

douleur + fièvre - douleur + syndrome occlusif douleur + signes gynécologiques - douleur + signes urinaires

.Le diagnostic étiologique est évoqué en fonction du siège de la douleur.

SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC ETAT DE CHOC

1.

2.

3.

4.

L’infarctus mésentérique La pancréatite aigue La rupture d’un anévrysme de l’aorte La GEU rompue

L’ INFARCTUS MESENTERIQUE

Conséquence d’un brusque

dérèglement de la circulation mésentérique

, il réalise une infiltration sanguine massive de la paroi intestinale et de son méso .

Ce dérèglement peut être du à: une baisse du débit cardiaque (50%) une embolie de l’artère mésentérique supérieure (25%) une thrombose du tronc coeliaque ou de l’ AMS (15%) une thrombose de la veine mésentérique supérieure (10%) Parmi les diagnostic urgents de l’abdomen, c’est un des plus difficiles: Il associe:

« des signes fonctionnels d’occlusion, des signes physiques d’une tuméfaction pâteuse à contours flous, des signes généraux d’hémorragie interne avec un collapsus précoce » (MONDOR)

Habituellement il se présente sous l’aspect d’un syndrome à

début brutal

, avec: une douleur diffuse à tout l’abdomen, accompagnée de vomissements, avec étant de choc

L’examen clinique est PAUVRE

diagnostic: 1. L’interrogatoire recherche: (+++), reste à étayer le - la notion de crises douloureuses abdominales post-prandiales - les ATCD cardio-vasculaires phlébites 2. L’existence d’un

méléna

(+++): IDM, artériopathie, valvulopathies, au TR (+++) 3. La biologie montre une

hyper-leucocytose

supérieure à 20 000 et une

acidose métabolique due à la nécrose (LDH, CPK)

• • C’est

l’imagerie qui fournit le diagnostic:

TDM+++ et écho-doppler de l’a. mésentérique supérieure, L’artériographie aortique et sélective (coeliaque et mésentérique)

Infarctus mésentérique

. L’artériographie peut montrer : 1.

Un embol

dans l’artère mésentérique supérieure: Image d’arrêt cupuliforme près de l’origine (5cm) 2.

Une thrombose supérieure: de l’artère mésentérique

Sténose athéromateuse siégeant à l’origine au sein de la maladie athéromateuse 3.

Une thrombose de la veine mésentérique supérieure

Reflux du produit de contraste dans l’aorte et passages dans la paroi et la lumière intestinale

Sténose de l’artère mésentérique supérieure

Sténose de l’artère mésentérique supérieure

Obstruction de l’artère mésentérique inférieure ……

…la laparotomie:

A pour but une

revascularisation digestive:

- embolectomie ou thrombectomie veineuse pontage sur l’artère mésentérique supérieure Doit

traiter les lésions digestives:

intestinales résections

LA RUPTURE D’ UN ANEVRYSME DE L’ AORTE

La rupture rétropéritonéale d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA), s’exprime par une

douleur abdominale et dorso-lombaire

avec

état de choc

athéromateux.

brutale chez un malade âgé et - rechercher une

masse abdominale battante et soufflante

-

prendre les pouls fémoraux

l’ASP montre des calcifications vasculaires à concavité interne, dessinant l’anévrysme, en avant du rachis lombaire Le diagnostic est confirmé par

le scanner

Anévrysme de l’aorte

GROSSESSE EXTRA-UTERINE ROMPUE

Grossesse extra utérine

Associe chez une femme jeune: -

douleur

ayant débuté dans le pelvis pour rapidement diffuser à tout l’abdomen -

état de choc hémorragique avec contracture

-

retard des règles

Le TV met en évidence une

masse latéro-utérine sensible

Le diagnostic repose sur: - les

béta-HCG

l’échographie pelvienne qui montre une

masse latéro utérine et un utérus vide

L’intervention s’impose en urgence

(salgingectomie ou salpingotomie avec toilette péritonéale)

SYNDROMES ABDOMINAUX AVEC FIEVRE

évoqué par la clinique le diagnostic est confirmé par l’échographie et le scanner.

4.

5.

6.

7.

8.

1.

2.

3.

L’appendicite aigue: L’ulcère perforé bouché: La lithiase biliaire (cholécystite, angiocholite): La sigmoïdite diverticulaire: L’abcès hépatique: La pyélonéphrite La salpingite La prostatite

. LA PYELONEPHRITE.

La douleur prédomine dans la fosse lombaire et irradie dans la fosse iliaque droite

contexte fébrile - ECBU positif traitement médical: antibiothérapie . LA SALPINGITE.

Les douleurs sont pelviennes et associées à des leucorrhées

TV: douleur à la mobilisation utérine et des cul-de-sac vaginaux, douloureux et empâtés traitement médical: repos, vessie de glace, antibiothérapie . LA PROSTATITE:

Les douleurs pelviennes basses sont accompagnées de dysurie et pollakiurie

- le diagnostic se base sur

une douleur vive au TR

, l’échographie et l’examen cyto-bactériologique des urines qui est positif traitement médical: antibiothérapie

DOULEUR AVEC SYNDROME OCCLUSIF

C’est l’abdomen sans préparation qui nous oriente…

1. vers le grêle: -

douleur très importante

(+++) atteinte précoce de l’état général météorisme localisé et immobile -

niveaux hydro aériques centraux et nombreux = BRIDE ou HERNIE ETANGLEE ou INVAGINATION

2. vers le colon: - douleur peu importante état général longtemps conservé -

Météorisme en cadre, énorme

(+++) -

niveaux hydro aériques plus hauts que larges + haustrations = CANCER ou VOLVULUS

Infarctus mésentérique

DOULEUR AVEC SIGNES GYNECOLOGIQUES

L’échographie pelvienne et le dosage des béta-HCG nous orientent vers… 1. La G.E.U. non rompue: (+++) masse latéro-utérine sensible augmentation des béta-HCG vacuité utérine à l’échographie =

coelioscopie + microsope

: salpingotomie, hémostases, salpingorraphie 2. Les complications des kystes de l’ovaire: - torsion ou rupture (intra péritonéale ou intra-kystique)

= coelioscopie avec résection kystique ou annexectomie

3. Les complications mécaniques du fibrome: torsion d’un fibrome pédiculé nécrobiose aseptique

= coelioscopie avec myomectomie ou hystérectomie

DOULEUR AVEC SIGNES URINAIRES

1. La présence de sang =

COLIQUE NEPHRETIQUE.

- douleur lombaire

irradiant vers les organes génitaux externes

-

agitation extrême

sans trouver de position antalgique signes urinaires d’accompagnement: dysurie,

hématurie

présence de cristaux et d’une hématurie microscopique ASP: météorisme, parfois découverte de la calcification (+++) c’est l’échographie et l’UIV qui font le diagnostic 2. La présence d’une infection =

PYELONEPHRITE.

LA DOULEUR SELON LE SIEGE

1. EPIGASTRE: ulcères gastro-duodénaux pancréatite chronique 2. HYPOCHONDRE DROIT: colique hépatique (lithiase et complications) abcès du foie 3. HYPOCHONDRE GAUCHE: infarctus splénique 4. FLANC DROIT ET GAUCHE: pyélonéphrite hématome rétro-péritonéal 5. FOSSE ILIAQUE DROITE: - appendicite 6. FOSSE ILIAQUE GAUCHE: sigmoïdite 7. HYPOGASTRE: - salpingite, GEU, prostatite

DEUX REMARQUES:

1. LA PANCREATITE CHRONIQUE:

- elle survient chez un patient alcoolique chronique qui se plaint de

douleurs de type solaire

(épigastriques à irradiation postérieures, évoluant selon des paroxysmes intenses souvent déclenchés par une prise d’alcool ou d’aliments) associée à un

amaigrissement

et des signes

d’insuffisance pancréatiques exocrine

(diarrhée avec stéatorrhée) présence de calcifications dans l’aire pancréatique sur l’ ASP l’échographie et le scanner confirment le diagnostic

2. L’HEMATOME RETRO-PERITONEAL:

- chez un

malade sous anti-coagulants

: TP effondré +++ douleur lombaire ou iliaque avec tuméfaction parfois énorme disparition de l’ombre du psoas sur l’ ASP le scanner fait le diagnostic…traitement médical