Transcript SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE: QUAND OPERER? Didier LOISEAU

SIGMOIDITE
DIVERTICULAIRE:
QUAND OPERER?
Didier LOISEAU
G.R.E.D.I.V.
(Groupe de Recherche sur la
Diverticulose)
1
DDC - MDC

Diverticulose Du Côlon (DDC)
•

Maladie Diverticulaire du Côlon (MDC)
•
•
•

Anomalie anatomique
Pathologies de DDC
Europe : Sigmoïde
Diverticulite>Hémorragie
Sigmoïdite diverticulaire
= Diverticulite sigmoïdienne
2
DIAGNOSTIC de D.A.
« appendicite à gauche »

Clinique
•
•
•

Biologie
•
•

Douleur de F I G
Fièvre
Transit : normal >diarrhée >constipation
>AMG
GB à PNN
CRP > VS
Coloscopie
•
•
Pas sa place
20% DDC vues en endoscopie =
compliquées (enquête SFED)
Canard JM et coll. JFPD mars 2000
3
DIAGNOSTIC de D.A.
IMAGERIE (1)
Echographie

•
Pas l’examen de référence


•
•
Artefact
Opérateur dépendant…
Examen de débrouillage des syndromes
abdominaux aigus
Examen possible si TDM inaccessible



Epaississement hypoéchogène de la paroi
Hypopéristaltisme
Diagnostic alternatif : gynécologique, urologique…
Pradel JA et coll. Radiology 1997
4
DIAGNOSTIC de D.A.
IMAGERIE (2)

TDM
•
•
Examen de référence
Signes (associés à >1 diverticule)
 densification/infiltrat de graisse
 épaississement des mésos
 complications?
Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997
5
DIAGNOSTIC de D.A.
DIAGNOSTIC DIFFICILE (1)

Diagnostic « par défaut »
•
•
•
DDC inconnue 79%
Absence d’ ATCD digestifs 60%
Signes cliniques discrets/absents
Loiseau D et coll. Enquête DIVERTICULA, GCB 2002
6
DIAGNOSTIC de D.A.
DIAGNOSTIC DIFFICILE (2)

Diagnostic « par excès »
•
•
DA clinique + / DA TDM ½
Chirurgie pour DA sans TDM=pas d’inflammation
1/3
Cho KC et coll. Radiology 1990
7
DIAGNOSTIC de D.A.
DIAGNOSTIC DIFFICILE (3)

Erreurs diagnostiques
•
Topographie atypique
•
•
•
des symptômes
des localisations
Signes urinaires associés fréquents
Marinella MA et coll. Am J Emergency Medecine 2000
8
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
Liée aux complications



Immédiates : abcès / péritonite
Retardées : sténose / fistule
Imprévisibles : récidives
9
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
1- SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE
 D’emblée : abdomen chirurgical
•
•
•

Douleur croissante et au TR
Nausées/vomissements/contracture/masse
Arrêt des matières et des gaz
48°Heure :
apparition/persistance/aggravation
•
•
Douleur abdominale/défense/masse
Arrêt des matières et des gaz
10
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
2- SIGNES D’IMAGERIE DE GRAVITE

ASP



niveaux hydro-aériques
pneumo-péritoine
TDM: signes prédictifs d’évolution compliquée
(ou ECT)


abcès
air/produit de contraste extra-colique
Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997
11
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
MEDICAMENTS
DIVERTICULOTOXIQUES

Corticoïdes: d’emblée (transplantation)
retard diagnostique (abâtardie)
prolongée / cure courte / modification posologie
plus fréquentes
plus graves
 Immunosuppresseurs: gravité d’emblée
formes mortelles
 Aspirine: ?

AINS: DA
12
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
AGE

<50 ans, prédictif d’évolution compliquée
•
•
•
Formes graves plus fréquentes
Seulement si corrélé aux critères TDM gravité
Facteur non indépendant
Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002
13
DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.
Si gravité = geste lors de 1° hospitalisation
critères de gravité



Tableau chirurgical
Critères TDM d’Ambrosetti
Prise habituelle de corticoïdes l’année
précédant
Loiseau D et coll. Poster n°76, JFPD 7 avril 2004
14
QUAND OPERER ?

Chirurgie
•
Curative de complications


•
Immédiates
Retardées
Préventive de récidives
15
QUAND OPERER ?
Classification de Hinchey
Stade Lésion
Mortalité
post-opératoire
Effectifs
1
0%
4,1%
17/136
patients
23/136
20,3%
51/136
45,1%
28/136
2
3
4
ABCES/
PHLEGMON
ABCES
PELVIEN
CLOISONNE
PERITONITE
PURULENTE
PERITONITE
STERCORALE
16
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE CURATIVE
(1) PERITONITE


Indication en urgence (avec ou sans TDM)
Méthode est discutée
•
Avec exérèse d’emblée (Hartmann)
Colostomie terminale (Hinchey 4)
•
Sans exérèse (suture-drainage au contact)
Résection sigmoïdienne plutôt que colostomie d’amont ou
cœlioscopie lavage (à l’étude)(Hinchey 3)
17
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE CURATIVE
(2) ABCES

Diagnostic - clinique rarement
- TDM surtout
•
•
•
Abcès
Rapports avec les organes voisins
Accessibilité à un drainage percutané
18
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE CURATIVE
(2) ABCES

Abcès pelviens mal limités
•
•
Risque de rupture avec péritonite en 2 temps
Geste chirurgical


Soit précédé d’un drainage percutané
chirurgie retardée en 1 temps
Soit résection immédiate
chirurgie réalisée en 2 temps
19
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE CURATIVE
(2) ABCES

Abcès mésocoliques de petite taille
•
•
Chance d’évolution favorable
Traitement médical (association AB)
sous surveillance (Bio, TDM / ECT…)
20
QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE
(3) STENOSE
A quel moment?
•
•

Avec quel objectif?
•
•

Pas les sub-occlusions des DA
Mais les sténoses organisées, à distance des DA
Thérapeutique si manifestations cliniques
Diagnostique si doute avec cancer du côlon
Sur quel argument?
•
•
Pas tant morphologiques (endoscopie, radiographie)
Surtout manifestations cliniques significatives
21
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE CURATIVE
(4) FISTULE



Essentiellement colo-vésicale
Diagnostic à distance des D.A.
Chirurgie élective
22
QUAND OPERER ?
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE


Objectif: prévenir les récidives
Problème: récidives? résurgences?
•
•
•
Moreaux: 1/3 patients opérés à distance de DA=abcès
Récidives: même territoire que 1° poussée DA
Récidives: même année que 1° poussée de DA (50%)
Moreaux J et coll. Br J Surg 1990
Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002
23
RECIDIVES

FREQUENCE
•

(extrêmes: 29 à 86%)
DELAI
•
•

1/3 DA
1°année : 50%
5 années: 90%
FACTEURS PREDICTIFS
•
Indissociés de ceux d’une évolution compliquée
Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002
24
RECIDIVES

GRAVITE
•
1994, Farmakis



•
10 morts lors d’une récidive( /120 )
dont 9 morts pour ceux non opérés
mais biais méthodologiques majeurs
2002, Chautems


0 mort lors de récidives ( /5 ans)
0 chirurgie d’urgence
Farmakis N et coll. Br J Surg 1994
Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002
25
RECIDIVES
EN RESUME
 Il existe des facteurs prédictifs d’évolution
grave (dont le risque de récidives)
•
•

Critères TDM de gravité
Age <50ans (facteur non indépendant)
Il n’existe pas d’argument
•
•
Ni pour une plus grande sévérité
Ni pour une moindre efficacité des traitements
26
QUAND PROPOSER UNE
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
Question d’actualité

POST-DIVERTICULA
•
•
•

1 an après une 1° MDC
116 interventions /173 patients
57 curatives /59 prophylactiques
CNAM
Loiseau D et coll. Questionnaire Post-DIVERTICULA, GCB 2003
27
QUAND PROPOSER UNE
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
Les propositions « consensuelles »(1)
American Society of Colon and Rectal
Surgeons2000

•
•
•
Après 2 poussées DA non compliquées
documentées
Après 1 poussée DA compliquée
Après 1 poussée DA non compliquée si jeune
The Standards Task Force of the ASCRS. Dis Colon Rectum 2000
28
QUAND PROPOSER UNE
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
Les propositions « consensuelles »(2)
•
European Association for Endoscopic
Surgery 1999


Après 2 poussées de DA symptomatiques
Après 1 poussée si le patient prend Tt IS au long
cours
Kohler L et coll. Surg Endosc 1999
29
QUAND PROPOSER UNE
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
Les propositions « consensuelles »(3)

•
American College of Gastroenterology 1999


Après 2 poussées de DA non compliquées
Après 1 poussée de DA documentée
pour les patients jeunes
pour les patients immunodéprimés
Stollman NH et coll. Am J Gastroenterol 1999
30
QUAND PROPOSER UNE
CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
Les propositions « actuelles »


DA documentée (imagerie)
DA hospitalisée (19% non hospitalisés, Diverticula)
•
Après 2° DA traitée médicalement
Quels que soit l’âge ou les signes de gravité
•
Après 1° DA si critères TDM de gravité
Quel que soit l’âge
•
Après 1° DA si patient « à risque »
Immunodéprimé, traitement immunosuppresseur,
corticothérapie
31
CONCLUSION (1)

Les indications opératoires lors des
sigmoïdites diverticulaires ne concernent
que les formes
•
•
•
Compliquées (immédiates ou retardées)
Documentées (TDM / ECT)
Hospitalisées
32
CONCLUSION (2)

CHIRURGIE CURATIVE
•
Immédiate
•
•
Différée
•
•
péritonite / gros abcès non-drainable
abcès drainable par ponction guidée
Retardée
•
fistules / sténoses
33
CONCLUSION (3)

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE
•
Après 2° D.A. traitée médicalement
•
Après 1° D.A.
•
•
Avec critères TDM de gravité
Quelle que soit la gravité, pour les patients « à
risque »
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RECOMMANDATIONS HAS
Définitions
 La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui
correspond à une anomalie anatomique acquise du
côlon caractérisé par la présence de diverticules.
 La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et
ses complications et à l’hémorragie d’origine
diverticulaire.
 La diverticulite du côlon correspond à
l’inflammation/infection d’origine diverticulaire.
 La diverticulite compliquée correspond aux
complications locales que sont les abcès, les fistules, les
péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses
35
RECOMMANDATIONS HAS
Prévention
 La modification de la teneur en fibres dans
le régime alimentaire est inutile tant pour
la prévention primaire que secondaire de
la diverticulite.
 Chez les patients ayant un antécédent de
diverticulite, l’utilisation des corticoïdes, et
des anti-inflammatoires non stéroïdiens
doit être évitée.
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RECOMMANDATIONS HAS
Diagnostic
 Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne
permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique
adéquate.
 La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est
recommandée pour tous les patients cliniquement
suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque
épisode afin :



a) d’établir le diagnostic positif ;
b) de poser un diagnostic alterne ;
c) d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à
distance de la poussée.
37
RECOMMANDATIONS HAS
Traitement médical d’une diverticulite aiguë
 En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise
tolérance clinique, et/ou signes de gravité
scanographiques il faut proposer une
hospitalisation.
 Une antibiothérapie associant une pénicilline A
et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas
d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine)
associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10
jours doit être proposée.
38
RECOMMANDATIONS HAS
Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 1/2
 Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de
Hinchey.
 Dans le Stade I (phlegmon ou abcès péricolique) et en cas
d’échec du traitement médical et/ou du drainage sous
guidage d’imagerie : résection-anastomose,
éventuellement protégée par une stomie.
 Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou rétro
péritonéal) :



drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm ;
résection-anastomose sigmoïdienne en un temps à distance ;
en cas d’échec du drainage, un traitement chirurgical avec
résection anastomose ± stomie de protection.
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RECOMMANDATIONS HAS
Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 2/2
 Dans le stade III (péritonite généralisée purulente) :
résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation.
 Dans le stade IV (péritonite fécale) : intervention de
référence = intervention de Hartmann (sigmoïdectomie
avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque
gauche).
 En cas de fistule sigmoïdovésicale: traitement chirurgical,
en privilégiant une résection-anastomose en 1 temps.
40
RECOMMANDATIONS HAS
Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 1/2
 Poussée avec signes de gravité scanographiques :
chirurgie prophylactique.
 Poussée sans signes de gravité scanographiques :


le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées,
reste à évaluer ;
chez le sujet de moins de 50 ans même sans signes de gravité, la chirurgie
prophylactique peut être proposée dès la première poussée (risque plus
élevé de récidive), mais son bénéfice est discuté.
41
RECOMMANDATIONS HAS
Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 2/2
 La coloscopie avant chirurgie prophylactique est
recommandée, en particulier chez les patients :



de 50 ans ;
à risque élevé de cancer rectocolique.
Résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite :



au mieux sous laparoscopie ;
emportant la charnière rectosigmoïdienne ;
sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde (non justifiée
même en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue
pas le risque de récidive).
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