Transcript MALNUTRITION DE LA PERSONNE AGEE Docteur F.PINOCHE GROUPE HOSPITALIER

MALNUTRITION DE LA
PERSONNE AGEE
Docteur F.PINOCHE
GROUPE HOSPITALIER
SAINT AUGUSTIN
Clinique des Augustines
56140 MALESTROIT
1 - INTRODUCTION
La MPE grave résulte toujours de l’association chez le même
patient d’une insuffisance d’apports alimentaires souvent ancienne
et d’un hypercatabolisme induit par un syndrome inflammatoire.
Le médecin doit :
-Reconnaître une situation susceptible d’induire une malnutrition
chez un sujet âgé
-Savoir évaluer l’état nutritionnel par des paramètres simples et
peu couteux
-Mettre en œuvre des mesures thérapeutiques appropriées propres
à limiter les conséquences de la malnutrition.
2 – CAS CLINIQUE
Femme de 85 ans, en EHPAD depuis 6 mois, insuffisance
cardiaque sur cardiopathie rythmique en AC/FA, sous AVK
au long cours, poids à l’entrée 65 kg, GIR 4, MMS 24/30.
Depuis plusieurs semaines AEG avec asthénie, anorexie,
plusieurs épisodes de surinfection bronchique.
Hospitalisation en court séjour gériatrique pour bilan
d’AEG.
A l’entrée : poids 59 kg, taille 1,56 m, présence d’OMI +++
bilatéraux.
INR en zone thérapeutique, ECG AC/FA chronique rapide,
Hb = 11,5 g/dl, K+ = 4 mEq/l, albuminémie à 31 g/l,
calcémie à 2,05 mmol/l, CRP 16 mg/l, créatinine 114 µmol/l,
digoxinémie à 1,5 ng/ml.
Traitement actuel :
DIGOXINE : ½ -0-0
PREVISCAN : 0-0- ½ tous les jours
LASILIX 20 : 1-0-0
DIFFU K : 1-0-1
TRIATEC 1,25 : 1-0-1
LES SIGNES CLINIQUES D’ALERTE
-La polymédication
-La dépendance
-Une dentition en mauvais état, prothèse dentaire non portée ou mal
adaptée, troubles de la déglutition.
- Syndrome dépressif
-Veuvage récent
-Solitude
-Troubles de la marche
-Troubles des fonctions cognitives
-Les signes insidieux(une fatigue qui persiste,des vêtements trop
grands…,le pantalon qui tombe,le recours aux bretelles….)
-Perte de poids
Par ailleurs, ces éléments cliniques sont majorés par des modifications
physiologiques liées à l’âge :
-Troubles sensoriels : + élévation du seuil des goûts (carence en zinc et
polymédication)
+ détérioration de l’odorat et de la vision
-Troubles de la mastication
- Troubles digestifs avec atrophie de la muqueuse gastrique, entraînant une
diminution de la sécrétion d’acide chlorhydrique, retard à l’évacuation gastrique
pullulation microbienne
Éliminer une origine somatique :
Cardiaque
EDC + digoxinémie .
Réévaluation de l’indication de la digoxine
Rénale
Recherche d’une pathologie rénale? Sd
néphrotique? ici plutôt fonctionnelle
Hépatique
écho-abdominale permettra d’éliminer une
pathologie
hépatobiliaire + biologie hépatique complète
Ascite ?
origine dénutrition? Hypoalbuminémie?
3 – ON SUSPECTE UNE DENUTRITION P.E.
Au domicile de la personne âgée ou en EHPAD, analyse d’un relevé des
ingesta par 1 tiers : mise en place d’une fiche alimentaire permettant
d’évaluer la quantité de chaque met effectivement consommé pendant 3
jours consécutifs.
Etat nutritionnel :
LES MESURES GLOBALES DE MASSE CORPORELLE
POIDS +++ : mesure la plus simple à réaliser et pourtant….
à domicile :
- utiliser les compétences de l’IDE ou de l’aide ménagère
- faire acheter par la famille une balance toute simple
- si dépendance élevée (investir dans une chaise de pesée)
en EHPAD : chaise-balance, système de pesée couplé au lève-malade.
S’intéresser aux variations de poids +++ (cependant se méfier des
rétentions hydro- sodées).
- 2 kg en 1 mois ou – 4kg en 6 mois doit alerter.
-
TAILLE : + discutable en gériatrie (calcul par la distance talon-genou)
♂ : (2,02 x dTGcm) – (0,04 x âge) + 64,19
♀ : (1,83 x dTGcm) – (0,24 x âge) + 84,88
Intérêt pour l’IMC = Poids Kg/m²
Taille ²
IMC < 22
patient dénutri
-
L’ANTHROPOMETRIE :
Circonférence brachiale et circonférence du mollet estiment la masse
musculaire : masse maigre : ♂ < 25 cm
♀ : < 23 cm
Mesures de l’épaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse
grasse
Pli cutané tricipital : < 6 mm ♂
< 10 mm ♀
Les mesures anthropométriques apprécient grossièrement les réserves
en protéines musculaires et en graisse, c’est-à-dire l’état nutritionnel
chronique du sujet : elles sont spécifiques mais peu sensibles et ne
permettent pas une surveillance rapprochée de l’état nutritionnel.
LA BIOLOGIE : protéines dites « nutritionnelles »
Les deux protéines couramment utilisées sont l’albumine et la
préalbumine. Elles sont sensibles aux variations nutritionnelles, mais
n’en sont pas spécifiques.
Elles sont synthétisées par le foie – Elles peuvent subir une baisse
importante de leurs taux en cas de syndrome inflammatoire.
•Albumine : ½ vie biologique (21 jours)
< 36 g/l dénutrition
< 30 g/l dénutrition sévère
•Préalbumine : ½ vie biologique (2 jours)
< 200 mg/l dénutrition modérée
< 150 mg/l dénutrition sévère
Protéines dites « inflammatoires »
•CRP : ½ vie brève (12 h)
N < 6 mg/l
Seuil pathologique > 16 mg/l
Syndrome inflammatoire sévère si > 50 mg/l
•Orosomucoïde : ½ vie intermédiaire (5 jours)
0,5 à 1,2 g/l
C’est l’association des marqueurs de l’état nutritionnel, de
l’albuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la
masse grasse, qui va permettre le diagnostic du type et de la sévérité de
la malnutrition.
4 – ECHELLE DE DEPISTAGE.
MNA
MINI NUTRITIONNAL ASSESMENT
18 items avec la possibilité de
réaliser un MNA simplifié
- MNA simplifié>12 surveillance
- MNA simplifié<12 poursuivre l’évaluation complète.
MNA COMPLET >23,5 bon état nutritionnel
entre 17 et 23,5 risque+++
<17 mauvais état nutritionnel
5-CLASSIFICATION DE LA DENUTRITION
Diagnostic du type de malnutrition à partir des Paramètres simples
Malnutrition
Exogène
Poids
IMC
CM
PCT
Albumine
CRP plasmatique
ou
Malnutrition
Malnutrition
Endogène
Endo et Exogène
( en infection aigue)
6- EPIDEMIOLOGIE DE LA MALNUTRITION DU
SUJET AGE
SUJET AGE VIVANT A DOMICILE :
15% des hommes et 30% des femmes ont des apports en énergie inférieure
à 1500 kcal/j, ceci ne permettant pas de couvrir les besoins en
micronutriments (cynober et al.)
BESOINS QUOTIDIENS : dépense énergétique de repos (60%) +
dépense énergétique liée à l’effet thermique des aliments (10%) + dépense
énergétique liées à l’activité physique : 30 kCal/kg/j soit ≈ 1800 Kcal/jour
pour ♂ de 60 Kg.
SUJET AGE HOSPITALISE OU VIVANT EN INSTITUTION :
L’alimentation hospitalière apporte normalement ≈ 2000 Kcal/l jour.
Cependant 1sujet sur 2 admis dans les services de court séjour est dénutri.
La part catabolique est de 95% dans les courts séjours et n’est que de 50%
en USLD.
7 – LES CAUSES DE MALNUTRITION
PAR INSUFFISANCE D’APPORT
Lié à l’environnement social : isolement, veuvage, insuffisance des
ressources financières…
Lié à une diminution des capacités d’origine physiologique ou
médicale. Troubles des fonctions supérieures… (voir signes
d’alerte…)
Lié à des erreurs diététiques et thérapeutiques :
-Régime sans sel strict.
-Régime hypocholestérolémiant.
-La consommation abondante de médicaments en début de repas est
anorexigène.
-Ignorance des besoins nutritionnels de la personne âgée par ellemême ou par son entourage familial ou personnel soignant.
PAR HYPERCATABOLISME
Un syndrome d’hypercatabolisme se déclenche en cours de pathologies
infectieuses (hyperfonctionnement des lymphocytes), d’une destruction
tissulaire comme un infarctus ou AVC
(hypermétabolisme des
phagocytes) ou lors de la cicatrisation et réparation tissulaire comme c’est
le cas lors des fractures ou des escarres (hypermétabolisme fibroblastique)
+
+ Monocytes/Macrophages
taux des cytokines
IL1
IL6
TNF
Rôle central en orientant le métabolisme de l’organisme pour
fournir aux lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes, les nutriments dont
elles ont besoins (a.a provenant des muscles , Ca²+ provenant des os, ag et
glucose (réserve dans l’organisme )
Par ailleurs :
-IL1
syndrome fébrile : perte en eau (0,3 l/ºC au dessus de 37º)
- Le métabolisme hépatique est conservé avec diminution de la production
des protéines de transport (albumine, pré-albumine) au dépens des protéines
de la phase aigue (CRP, orosomucoïde…)
-Les cytokines ont un rôle anorexigène
conséquence
apport d’eau et calorique
35 à 45 Kcal/Kg/jour
vitamines et oligoéléments x 2
Les causes d’insuffisance d’apport sont presque toutes accessibles à la
thérapeutique dans le cadre d’une prise en charge globale du sujet âgé.
8 – LES CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION
SUR LE SYSTEME IMMUNITAIRE :
-Se traduisant par une lymphopénie < 1500/mm³ sur la NFS
-Diminution de l’immunité à médiation cellulaire (apparition de
lymphocytes T immatures CD2 + CD3) et diminution des tests
d’hypersensibilité retardée.
-Diminution de l’immunité humorale , non réponse anticorps lors d’une
vaccination antitétanique ou antigrippale.
-Diminution des fonctions des cellules phagocytaires (diminution de la
production de cytokines par les monocytes macrophages).
(ex : disparition de la fièvre comme signes cliniques lors de
pneumopathie du sujet âgé très dénutri, critère de gravité +++)
SUR LA FONCTION DIGESTIVE :
péristaltisme digestif, entraînant fécalome et pullulation microbienne
responsable de consommation de nutriments et de fragilisation des
muqueuses, et entretient la spirale vicieuse de la malnutrition.
SUR LES HORMONES :
Hypoinsulinisme, hyperglycémie
Diminution de la FT3 sans modification de la TSH US
(pas de diabète vrai, ni d’hyperthyroïdie vraie (syndrome de T3 basse)
DEFICIT EN MICRONUTRIMENT :
-Vitamine du groupe B : asthénie, troubles neurologiques, anémie, déficit
immunitaire.
-Carence en vitamine D et Ca²+
-Carence en Zinc : dysgueusie, déficit immunitaire et un retard à la
cicatrisation.
9 –LES BESOINS NUTRITIONNELS DE LA
PERSONNE AGEE
•LES BESOINS EN ENERGIE
1800 Kcal/jour pour 1 ♂ de 60 kg, soit 30 Kcal/Kg/jour
(Métabolisme de base + dépense d’énergie liée à l’effet thermique des
aliments + dépense énergie liée à l’activité physique d’1H d’activité
physique (marche, jardinage)
•LES BESOINS EN PROTEINES
12 % de la ration énergétique
Soit 1,1 à 1,2 g/Kg/jour en privilégiant les protéines d’origine animale car
+ riche en acides aminés
•LES BESOINS EN GLUCIDES :
50% de l’apport énergétique
Favoriser les sucres complexes.
•LES BESOINS EN LIPIDES :
Favoriser les acides gras essentiels type acide linolénique +++
(rôles précurseurs à
antiplaquettaire +++)
l’élaboration
des
prostaglandines
,
activité
10 g/jour soit environ 1 cuillère à soupe d’huile végétale/jour.
NB : le traitement diététique de l’hypercholestérolémie chez le sujet âgé ne
se justifie que s’il prolonge un régime bien toléré commencé à l’âge adulte,
dont l’indication reposait sur l’association documentée d’une anomalie
biologique et d’ATCDs personnes ou familiaux de coronaropathie
•LES BESOIN EN VITAMINES:
-Les apports vitaminiques sont identiques aux sujets jeunes.
-La vitamine D +++ (sujet confiné au domicile ou vivant en institution)
-Carence en vitamine B : sujet hospitalisé, vivant en institution, et du fait
d’une part d’une réduction des apports par les aliments transportés par
chaîne chaude et d’autre part d’une augmentation des besoins à cause des
maladies.
•LES BESOINS EN MINERAUX :
•Ca ² : Apport journalier 900 mg/jour minimum
•Phosphore : os et dents 450 mg/jour largement couvert par l’alimentation
quotidienne
•Magnésium : Mécanisme d’oxydoréduction et régulation électrolytique
Apports nécessaires : 6 mg/kg/jour.
(chocolat, fruits secs, fruits de mer, eau de boisson )
•Fer : apports recommandés : 9 à 12 mg/ jour
viande +++ (fer héminique mieux absorbé)
•LES BESOINS EN OLIGOELEMENTS (µg)
Le Zinc : + de 200 enzymes ont le zinc comme co-facteur
≈ 12 mg/ jour
10 – LA CONDUITE A TENIR
-L’alimentation ne se limite pas à l’ingestion d’énergie et de nutriments.
Elle doit être encore un plaisir.
-Maintenir une activité physique pour lutter contre la sarcopénie.
-Hygiène de vie : bucco-dentaire, liée aux excès (alcool, tabac…)
EN PHASE AIGUE :
Le patient âgé doit recevoir une alimentation enrichie en énergie :
Le malade mange par voie orale :
-Apport 35 à 40 Kcal/kg/j. en petite quantité
-Limiter les périodes de jeûn – favoriser les aliments favoris
-Collations +++, même au coucher surtout si hospitalisé
-Ajout de compléments alimentaires
-Réduire le nombre de médicaments
-Faire absorber à la fin du repas +++
-Calcium et vitamine D nécessaire (autres micro-nutriments non nécessaire
si ≈ 2000 K Cal/jour.
Le malade ne mange pas par voie orale ou insuffisamment au
regard de ses besoins :
-Apport 35 à 45 Kcal/Kg/Jour
-Bénéfice en terme d’espérance de vie et de qualité de vie
-Indication de gastrostomie per cutanée
-Discussion éthique +++
ASPECTS MULTIDIMENSIONNELS DE LA DENUTRITION DU SUJET AGE
Retentissement hépatique
- Protéolyse
Chute albumine plasmatique
- Augmentation protéines de
l’inflammation
CRP
Orosomucoïde
Retentissement cognitif
-Asthénie
- Dépression
- Anxiété
-Affaiblissement intellectuel
- Rôle CCK +++
- Troubles mnésiques
LA DENUTRITION
PROTEINO-ENERGETIQUE
MUSCLES
Atrophie musculaire
Sarcopénie
Chute
Syndrome de « après chute »
Fragilité
Perte d’ l’autonomie
TRANSPORTS DES
MEDICAMENTS
ACTION TOXIQUE
DE LA FRACTION
LIBRE
TUBE DIGESTIF
Atrophie intestinale
Atrophie pancréatique
Troubles de la digestion
Trouble de l’absorption
Amaigrissement
Augmentation C.C.K
Cholécystokinine