Insuficiencia respiratoria

Dr. Guadamuz

• • • • • Inspección dinámica precisa las características de los movimientos respiratorios Frecuencia Ritmo Amplitud Simetría

• • Respiración normal consiste en suceso rítmico y fluido sin que se pueda observar intervalos entre uno y otro. Normalmente hay una respiración – Toracoabdominal propia del sexo masculino, contracción diafragmática – Costal superior, propia del sexo femenino contracción m. cintura escapular.

• • • • • Frecuencia respiratoria Batipnea cuando se aumenta la amplitud de la respiración sin modificar su frecuencia Taquipnea aumenta la frecuencia Polipnea aumenta la frecuencia y su amplitud Bradipnea disminuye la frecuencia respiratoria

Concepto de insuficiencia respiratoria

• Anomalía en la presión de los gases sanguíneos arteriales que reflejan hipoxemia o hipercapnia, afectando significativamente la función de los órganos

Componente del transporte de oxigeno.

• • • • - Ventilación.

- Difusión.

- Transporte de oxigeno en la sangre.

- Circulación de este en los tejidos.

Fisiopatología

• • • • • 1 shunt cortocircuito 2 desequilibrio V/Q 3 Fio2 disminuida 4 hipo ventilación 5 Alt. difusión

Mecanismos para aumentar el transporte sistémico de oxigeno.

• • • • • • • 1) Incremento del intercambio gaseoso pulmonar.

2) Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.

3) Mejor adaptación de la ventilación y perfusión pulmonar.

4) Incremento de la afinidad de la hemoblobina por el oxigeno.

5) Incremento de la concentración de hemoglobina.

6) Mayor disociación del oxigeno de la hemoglobina a nivel de los tejidos.

7) Aumento del G.C. y de la perfusión hística

Afectación orgánica ocasionada por una insuficiencia respiratoria:

• 1) Aparato cardiovascular: – a) Afectación del gasto cardiaco.

– b) Aumento de la frecuencia cardiaca si la hipoxemia e hipercapnia moderadas.

– c) Hipertensión y sudoración.

– d) Resistencia vascular pulmonar aumentada

Aparato respiratorio:

• • • a) Aumento de la ventilación-minuto.

b) Disnea.

c) Utilización de la musculatura accesoria respiratoria.

Sistema nervioso central:

• • • • a) Cefaleas.

b) Confusión mental.

c) Somnolencia.

d) Irritabilidad y ansiedad

Renal y metabólico:

• • • • a) Disminución en la excreción de sodio y agua.

b) Con la hipercapnia se presenta una reabsorción crónica del bicarbonato.

c) Albuminuria.

d) El metabolismo es anaerobio (consecuencia de la hipoxia) aumenta la producción de Ac. Láctico

Sistema hematopoyetico:

• • a) Aumento del número de eritrocitos.

b) Desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina

Dependientes de la hipoxemia

Palidez, sudoración, frialdad, piloerección Bradicardia, hipotensión, y se puede llegar al paro cardiaco Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma

Dependientes de la hipercapnia

Piel caliente, enrojecida, sudorosa Taquicardia, hipertensión Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

Insuficiencia respiratoria aguda

• • • Incapacidad para mantener una adecuada oxigenación o eliminación de CO2 que se manifiesta con taquipnea, alteración sensorio etc.

La valoración clínica es poco confiable para predecir los valores específicos de CO2 y Pao2 La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por alteración en los gases arteriales Pao2 menor 60-50 mmHg o Paco2 mayor 45-50mmhg

Predicción de valores

• • • • Pao2 de pie= 104,2 – 0.27 x edad (años) Pao2 acostado= 103,5 – 0.42 x edad años Gradiente A-a = (PB-PHO2)x Fio2 – (PCO2/R)- Pao2 De pie predicho A-a= 2.5 + 0.21 (edad años) • Paco2 = producción CO2/ ventilación alveolar x K K= es una constante 0.863, que convierte la concentración de CO2 en presión (mmHg)

Tipo Mecanismo I: Hipoxemia aguda II: Hipoventilación

> QS/QT < VA

Etiología

Ocupación de espacio aéreo 1. < estímulo SNC 2. < actividad neuromuscular 3. >trabajo/espacio muerto

III: Perioperatoria

Atelectasia 1. < CRF 2. > CV

IV: Shock

Hipoperfusión 1 Cardiogénico 2 Hipovolémico 3 Séptico

Clínica

1. Edema pulmonar · Cardiogénico · SDRA 2 Neumonía 3 Hemorragia 4 Trauma 1. Sobredosis/ tóxico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis 1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis, cirugía/anestesia 2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica broncoespasmo, secreciones bronquiales 1. IAM, hipertensión pulmonar 2. Hemorragia, deshidratación, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

Insuficiencia respiratoria tipo 1

• • Insuficiencia respiratoria hipoxemica Pao2 menor de 60mmHg sat menor 90%

Shunt/ cortocircuito

• • • Sangre venosa mixta que pasa a la circulación arterial sistémica después de evitar unidades pulmonares funcionantes Congénitos Adquiridos

Ejemplos

• • • • Edema pulmonar cardiogenico – IAM,ICC,Insuf mitral, estenosis mitral, disfunción diastolica Edema pulmonar no cardiogenico – Sepsis, aspiración, politrauma, pancreatitis, ahogamiento, neumonía, lesión por inhalación Edema pulmonar mixto – Isquemia miocárdica asociada a sepsis, sobrecarga de volumen asociada a aspiración Edema pulmonar de etiología no conocida – Obstrucción respiratoria alta, neurogenica, reexpansión

Característica

• NO MEJORA CON APORTE DE O2 SI LA FRACCION DE GASTO CARDIACO QUE SUFRE CORTOCIRCUITO SUPERA EL 30%

Tipo Mecanismo I: Hipoxemia aguda II: Hipoventilación

> QS/QT < VA

Etiología

Ocupación de espacio aéreo 1. < estímulo SNC 2. < actividad neuromuscular 3. >trabajo/espacio muerto

III: Perioperatoria

Atelectasia 1. < CRF 2. > CV

IV: Shock

Hipoperfusión 1 Cardiogénico 2 Hipovolémico 3 Séptico

Clínica

1. Edema pulmonar · Cardiogénico · SDRA 2 Neumonía 3 Hemorragia 4 Trauma 1. Sobredosis/ tóxico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis 1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis, cirugía/anestesia 2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica broncoespasmo, secreciones bronquiales 1. IAM, hipertensión pulmonar 2. Hemorragia, deshidratación, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

Insuficiencia respiratoria tipo2

• • Insuficiencia respiratoria hipercapnica Paco2 mayor 45-55 y aparece una acidosis respiratoria pH menor 7.35

Insuficiencia respiratoria hipercapnica

• Depende de: – Aumento en la producción de anhídrido carbónico – Aumento en la ventilación del espacio muerto – Disminución de la ventilación minuto total

Aumento en la producción de anhídrido carbónico

• Acidosis respiratoria que puede precipitarse por fiebre, sepsis, convulsiones, excesiva sobrecarga de CHO en los pacientes con EPOC. La oxidación de los Carbohidratos genera mas anhídrido carbónico por molécula de oxigeno consumido que las grasas

Espacio muerto aumentado

• • • • Cuando determinadas zonas ventiladas del pulmón no reciben perfusión o el descenso de la percusión regional es mayor que la ventilación. Enfermedades intrínsecas del pulmón Anomalías de la pared torácica Estos trastornos aumentan el A-a

Disminución de la ventilación minuto

• • • • • • • • Enfermedades del SNC Lesiones medulares Nervios periféricos Trastornos musculares Anomalías de la pared torácica Intoxicación medicamentosa Anomalías metabólicas A-a normal

Tipo Mecanismo I: Hipoxemia aguda II: Hipoventilación

> QS/QT < VA

Etiología

Ocupación de espacio aéreo 1. < estímulo SNC 2. < actividad neuromuscular 3. >trabajo/espacio muerto

III: Perioperatoria

Atelectasia 1. < CRF 2. > CV

IV: Shock

Hipoperfusión 1 Cardiogénico 2 Hipovolémico 3 Séptico

Clínica

1. Edema pulmonar · Cardiogénico · SDRA 2 Neumonía 3 Hemorragia 4 Trauma 1. Sobredosis/ tóxico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis 1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis, cirugía/anestesia 2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica broncoespasmo, secreciones bronquiales 1. IAM, hipertensión pulmonar 2. Hemorragia, deshidratación, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

Insuficiencia respiratoria tipo 3

• • Perioperatoria Casi siempre se deben a atelectasia, de origen multifactorial ( disminución de los volumenes pulmonares y la tos a causa de los efectos de la anestesia, anomalías en la función del diafragma secundarias a la cirugía o al dolor, edema intersticial que colapsa las pequeñas vías respiratorias )

Tipo Mecanismo I: Hipoxemia aguda II: Hipoventilación

> QS/QT < VA

Etiología

Ocupación de espacio aéreo 1. < estímulo SNC 2. < actividad neuromuscular 3. >trabajo/espacio muerto

III: Perioperatoria

Atelectasia 1. < CRF 2. > CV

IV: Shock

Hipoperfusión 1 Cardiogénico 2 Hipovolémico 3 Séptico

Clínica

1. Edema pulmonar · Cardiogénico · SDRA 2 Neumonía 3 Hemorragia 4 Trauma 1. Sobredosis/ tóxico inhalado 2. Miastenia, polirradiculitis, curare, botulismo 3. Asma, EPOC, fibrosis, cifoescoliosis 1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis, cirugía/anestesia 2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica broncoespasmo, secreciones bronquiales 1. IAM, hipertensión pulmonar 2. Hemorragia, deshidratación, taponamiento 3. Bacteriemia, endotoxemia QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital; IAM: infarto agudo de miocardio.

Insuficiencia respiratoria tipo 4

• Paciente en estado de shock

Diagnostico diferencial

• • • • En la hipo ventilación la Paco2 esta elevada A-a normal y la disminución de la Pao2 (presión arterial) es por una PAO2 (Presión ALVEOLAR ) baja. Si el paciente se le suministra oxigeno al ciento por ciento para respirar, hay un aumento espectacular de la Pao2 mayor 500mmhg V/Q o shunts la disminución de la Pao2 va siempre acompañada de un A-a aumentado Paco2 puede estar elevada en los defectos de V/Q casi nunca en los shunts V/Q se observa respuesta al aplicar Fio2 100% no así en los shunts que es casi nula

Mecanismo Hipo ventilación V/Q Difusión Shunt ↓ ↓ ↓ ↓ Pao2 Paco2 A-a ↑ Normal o ↓ Normal o ↓ Normal o ↓ Normal ↑ ↑ ↑↑ Respuesta O2 100% Si Si Si No

Clasificación

Existen muchas maneras de clasificar la IR. Una de las clasificaciones más útiles y, por ello, más usada es la de PIERCE. Según este autor la IR se puede clasificar en tres grupos: I, II y III. Cada uno de estos grupos tienen las siguientes características principales:

Tipo I: Fallo ventilatorio extrapulmonar

• • • • Es de origen extrapulmonar Los pacientes suelen tener alteraciones del ritmo y frecuencia respiratorios La mecánica pulmonar es normal La radiografía de tórax es normal La gasometría arterial muestra: Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02 )

Tipo II: Fallo ventilatorio pulmonar

Su origen es pulmonar Suelen tener ritmos y frecuencias respiratorias normales La mecánica pulmonar demuestra una neumopatía obstructiva (VEF1 ) La radiografía de tórax siempre es patológica La gasometría arterial muestra también Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 )

Tipo III: Fallo de la oxigenación

Su origen es siempre pulmonar Los pacientes suelen tener disnea y taquipnea La mecánica pulmonar muestra una neumopatía restrictiva (CVF ) La gasometría muestra hipoxemia (PaO2 ) sin hipercapnia (PaC02 normal ó , pero nunca alta)

Hipercapnica Hipercapnica Pulmonar Asma EPOC Fibrosis quistica Extrapulmonar Depresión del centro respiratorio por fármacos Hipoventilación primaria Mixedema Mieolopatia espinal Guillain Barre ELA Pospoliomielitis Miastenia gravis Esclerosis múltiple Botulismo Toracoplastia Espondilitis anguilosante Polimiositis Distrofia muscular Epiglotitis Trastornos laringeos No hipercapnica Pulmonar Asma EPOC SDRA Enfermedad vascular pulmonar No hipercapnica Extrapulmonar ninguna