Transcript Document 7464674

Clinical Tracer
12 กุมภาพันธ์ 2551
1
Clinical Tracer คืออะไร
• คือการติดตามประเมินคุณภาพสภาวะทางคลินิกในแง่มมุ
ต่างๆ ได้แก่
– กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย (Patient Care Process)
– กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process)
– องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ
• สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็ น
–
–
–
–
โรค
หัตถการ
ปัญหาสุขภาพ
กลุ่มเป้ าหมาย
2
Clinical Tracer มีประโยชน์ อย่างไร
•
•
•
•
•
เป็ นรูปธรรมที่เห็นชัดเจน
เชิญชวนผูป้ ระกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วม
ตามรอยคุณภาพได้ทุกองค์ประกอบ
นาไปสู่ Clinical CQI
แต่ละสภาวะช่วยเสริมมุมมองที่แตกต่างกัน ทาให้
มองได้ความสมบูรณ์ขนึ้
3
Thai HA Clinical Tracer
• เป็ นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผูป้ ่ วย คู่กบั ระบบ
• เน้ นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล
• จุดมุง่ หมายทัง้
– เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทาได้ดีแล้ว
– หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่ อง
• เน้ นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน
• นา Core Value & Concept ที่สาคัญมาใช้ เช่น
–
–
–
–
Focus on Results
Management by Fact
Evidence-based Practice
Patient Focus
4
Clinical Tracer เป็ นหน้ าที่ของใคร
• เป็ นหน้ าที่ของผูท้ ี่เกี่ยวข้องโดยตรงในการดูแลสภาวะ
ทางคลินิกนัน้
• อาจเรียกว่าเป็ น Clinical QI Team หรือ Patient Care
Team ซึ่ง Clinical Lead Team จะช่วยดูในภาพรวมของ
การ trace quality ในสาขานัน้
• ใน รพ.ขนาดเล็ก อาจเป็ นหน้ าที่ของ Clinical Lead
Team/Patient Care Team (ตามแต่ รพ.จะเรียก)
5
จะเลือกประเด็นอย่างไร จานวนเท่าไร
• อาจจะเริ่มด้วยทีมที่ทางานร่วมกัน หรือเลือกด้วยสภาวะทางคลินิกก่อน
ก็ได้
• สภาวะทางคลินิกที่เลือกขึน้ มา ควรเป็ นเรื่องที่ทีมมีความเข้าใจดี และมี
ความสาคัญพอสมควร
– เป็ นสิ่งที่ทีมทาได้ดี หรือ
– เป็ นสิ่งที่มีความเสี่ยงสูง หรือ
– เป็ นสิ่งที่มีโอกาสพัฒนาอีกมาก : ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยือ้
• เมื่อทาเสร็จแล้ว ให้ถามว่ามีเรื่องอะไรที่สาคัญกว่าเรื่องที่ทาไปแล้วอีก
บ้าง เพื่อคัดเลือกเรื่องเหล่านัน้ มาทาต่อ ถ้าไม่มีกเ็ ลือกเรื่องที่มี
ความสาคัญรองลงมา
• จานวนเรื่องเป็ นเรื่องที่ต้องพิจารณาความสมดุลของประโยชน์
(ครอบคลุมผูป้ ่ วยและมุมมองคุณภาพ) กับภาระงาน
6
จะมีวิธีเลือกเรื่องที่จะทา Clinical Tracer อย่างไร
• เรื่องที่ทาต้องเป็ นเรื่องที่ทีมงานให้ความสาคัญ
• ถ้าเร่ิ มทา Clinical Tracer ใหม่ ๆ เลือกทาโรคที่พฒ
ั นาการดูแลได้ดี
แล้วระดับนึ งก่อน เช่น มี CQI , มีการพัฒนารูปแบบต่าง ๆ ในการ
ดูแลผูป้ ่ วยที่ดีพอสมควรก่อน จะเขียนได้เข้าใจง่ายกว่า
• เรื่องต่อ ๆ ไป ค่อย เอาเรื่องที่ท้าทาย เป็ นโรคฉุกเฉิน , โรคเรือ้ รัง
ซับซ้อน โรคที่ยงั เกิดผลลัพธ์ในการรักษาที่ไม่ดี เพราะพอเริ่ม
วางแผนที่จะทาก็จะเห็นโอกาสพัฒนาที่จดุ ต่าง ๆ มากมาย เหมือน
เป็ นการ Plot เรื่อง แล้วไปกากับการแสดงตามที่ Plot ไว้ ติดตาม
ผลลัพธ์ ก็จะเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผูป้ ่ วยได้ดีขึน้
ครอบคลุมความเสี่ยง ณ จุดให้บริการมากขึน้
Step ของการทา clinical tracer
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
2. ประเด็นสาคัญ
3. เป้ าหมายและเครือ่ งชี้วดั
4. ตามรอยคุณภาพ
• คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ
• ระบบงานที่เกี่ยวข้อง
5. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
8
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
• What: บริบทในที่นี้คือลักษณะเฉพาะของ tracer ซึ่ง
สัมพันธ์กบั รพ. และกลุ่มผูร้ บั บริการของ รพ.
• Why: การพิจารณาบริบททาให้เห็นประเด็นสาคัญของ
tracer ได้ชดั เจนขึน้
• How:
9
1. พิจารณาบริบทของ Tracer
• How: พิจารณาประเด็นต่อไปนี้
– ลักษณะสาคัญของ tracer โดยสรุป
– สาเหตุที่ tracer นี้ มีความสาคัญสาหรับโรงพยาบาล /
ปริมาณผูป้ ่ วย
– ระดับการจัดบริการที่โรงพยาบาลสามารถจัดได้
– ความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่มี
– ความสัมพันธ์กบั สถานบริการสาธารณสุขอื่น
– ลักษณะของกลุ่มผูร้ บั บริการและความต้องการของ
ผูร้ บั บริการ
10
Retinopathy of Prematurity (ROP): Context
11
Total Knee Replacement: Context
12
Open heart surgery and anesthesia
ผูป้ ่ วยโรคหัวใจที่มารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์มจี านวน
เพิ่มขึน้ เรื่อยๆ (ระบุสถิติ) ทาให้โรงพยาบาลมีการพัฒนาคุณภาพการดูแล
ผูป้ ่ วย เนื่ องจากเป็ นหนึ่ งในศูนย์ความเป็ นเลิศของโรงพยาบาล การผ่าตัด
ค่อนข้างซับซ้อน ค่าใช้จ่ายสูง มีความเสี่ยงสูง หลังผ่าตัดต้องได้รบั การดูแล
ต่อที่ไอซียู ปัจจุบนั มีผป้ ู ่ วยเข้ารับการผ่าตัดเฉลี่ยเดือนละ 40 ราย
(ผลการรักษาที่ผา่ นมา ?) การดูแลผูป้ ่ วยใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ
ประกอบด้วยศัลยแพทย์โรคหัวใจ อายุรแพทย์โรคหัวใจ กุมารแพทย์
โรคหัวใจ วิสญ
ั ญีแพทย์ วิสญ
ั ญีพยาบาล พยาบาลห้องผ่าตัดและพยาบาลหอ
ผูป้ ่ วย ปัจจุบนั โรงพยาบาลมีไอซียศู ลั ยกรรมรวมเพื่อรองรับประมาณ 10
เตียง
สถิติผป้ ู ่ วยผ่าตัดหัวใจ
(ตุลาคม 2549-มิถนุ ายน 2550)
2. ประเด็นสาคัญ
• ระบุความเสี่ยงสาคัญ (clinical risk)
• ระบุส่ิ งที่ผเู้ กี่ยวข้องให้ความสาคัญ
–
–
–
–
ในมุมมองของผูร้ บั บริการ/ครอบครัว
ในมุมมองของผูใ้ ห้บริการ/วิชาชีพ
ในมุมมองของผูจ้ ่ายเงิน
ในมุมมองของสังคม
• บางส่วนอาจจะระบุไว้ในบริบทอยู่แล้ว
15
Retinopathy of Prematurity:
Key Issue & Indicator
16
Open heart surgery and anesthesia
ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ (Critical
issues/risks) ในมุมมองของผูร้ บั บริการ/ครอบครัว ในมุมมอง
ของผูใ้ ห้บริการ/วิชาชีพ ในมุมมองของผูจ้ ่ายเงินและในมุมมองของ
สังคม
1. การเตรียมและประเมินผูป้ ่ วยก่อนผ่าตัด รวมทัง้ informed
consent
2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด รวมทัง้ การระบุตวั ผูป้ ่ วย
3. อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน
3. เป้ าหมายและเครื่องชี้วดั
•
•
•
•
นาประเด็นสาคัญมากาหนดเป้ าหมายของการดูแลสภาวะนี้
กาหนดเครื่องชี้วดั ตามเป้ าหมายและประเด็นสาคัญ
เลือกเครื่องชี้วดั สาคัญในจานวนที่เหมาะสม
ทบทวนว่าเครื่องชี้วดั นี้ พอเพียงสาหรับ
– การติดตามความก้าวหน้ าในการพัฒนา
– การวัดความสาเร็จในการดูแลผูป้ ่ วย
• พิจารณาคาจากัดความของเครื่องชี้วดั และวิธีการเก็บข้อมูล
• พิจารณาแหล่งข้อมูลและการเก็บข้อมูลย้อนหลัง
• นาเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทาได้
18
Open heart surgery and anesthesia
ประเด็นสาคัญ / ความเสี่ยงสาคัญ
(Critical issues/risks)
1. การเตรียมและประเมินผูป้ ่ วย
ก่อนผ่าตัด รวมทัง้ informed
consent
2. การดูแลระหว่างและหลังผ่าตัด
รวมทัง้ การระบุตวั ผูป้ ่ วย
3. อัตราการเสียชีวิตและ
ภาวะแทรกซ้อน
เป้ าหมาย
 เพื่อให้ผปู้ ่ วยที่รบั การผ่าตัดได้รบั
การเตรียม การอธิบาย ได้รบั การ
ดูแลที่มีมาตรฐาน ปลอดภัย ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อน
เครื่องชี้วดั
 % informed consent
 การบ่งชี้ผปู้ ่ วยผิดคน
 Morbidity and mortality rate ที่
ครอบคลุมการผ่าตัดที่สาคัญ
การระบุตวั ผูป้ ่ วย
• ตัง้ แต่ตลุ าคม 2549 - สิงหาคม 2550
• ไม่เคยระบุตวั ผูป้ ่ วยผิด
KPI
อัตราการตาย aortic valve replacement (ผูป้ ่ วยใน)
15
 good
%
10
สงขลานคริ น ทร์
Benchmark
9
6.6
5
Benchmark*
goal = 0
0
2544
2545
2546
0
2547
0
2548
Benchmark* : STS Adult Cardiovascular Surgery National Database
0
2549
อัตราการตายผูป้ ่ วยผ่าตัดปิด atrial septal defect
(ผูป้ ่ วยใน)
10
(%)
สงขลานคริ น ทร์
Benchmark = 0 %
8
 good
6
4
2
0
goal = 0
Benchmark * 0%
2545
2546
2547
2548
2549
Benchmark* :The Children's Hospital, Boston, Massachusetts
อัตราการตายผูป้ ่ วยผ่าตัดปิด ventricular septal defect
(ผูป้ ่ วยใน)
(%)
20
 good
สงขลานคริ น ทร์
Benchmark*
10
6.8
4.3
1.6
0
2545
2546
Benchmark *0.7 % goal = 0
2547
0
2548
0
2549
Benchmark* : STS Adult Cardiovascular Surgery National Database
4. ตามรอยคุณภาพ
• คุณภาพของกระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
• กระบวนการพัฒนาคุณภาพ
• ระบบงานที่เกี่ยวข้อง
24
4.1 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วย
ผลลัพธ์ทางคลินิก
บันทึกข้อมูล
เข้าสู่ระบบ
ประเมิน
วางแผน
ดูแล
จาหน่ าย
ติดตาม
สื่อสาร แลกเปลี่ยนข้อมูล
เสริมพลัง
พิจารณาว่าขัน้ ตอนใดที่มีความสาคัญสูงเป็ นพิเศษในการดูแลสภาวะ/โรคนัน้
ทบทวนว่าเราทาอย่างไรเพื่อให้การดูแลในขัน้ ตอนนัน้ เกิดประโยชน์ สงู สุดแก่ผป้ ู ่ วย
ทบทวนว่าความสัมพันธ์ที่โยงใยกันนัน้ มีประสิทธิภาพเพียงใด
ทบทวนว่าผลลัพธ์ทางคลินิกเป็ นไปตามที่คาดหวังเพียงใด
25
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ
KPI Monitoring
ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Benchmarking
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
รุมดูแลแบบองค์รวม
Holistic Care
ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์
สวมความรู้วิชาการ
Root cause Analysis from Incidence
Evidence-based Practice
พิจารณาการพัฒนาที่ผา่ นมาว่าเน้ นที่จดุ ใด ได้ผลสาเร็จอย่างไร
พิจารณาว่าจะนาแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ ขึน้ อย่างไร
26
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
• ให้ PCT อธิบายว่าในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผูป้ ่ วยกลุ่มที่ PCT ได้ตามรอย
PCT ใช้อะไรในในกระบวนการพัฒนา เช่น
– clinical practice guideline, care map, discharge planning
– ได้เชิญผูเ้ กี่ยวข้องในทีมสหสาขามาร่วมหรือไม่ เชิญใคร
– ได้ดแู ลผูป้ ่ วยแบบองค์รวม หรือไม่
– ได้ใช้หลักฐานเชิงประจักษ์อะไรในการดูแลผูป้ ่ วย
– ได้ทา RCA หรือไม่ ถ้าทาสาเหตุที่แท้จริงคืออะไร แก้ปัญหาอย่างไรหรือมี
การปรับระบบการดูแลผูป้ ่ วยอย่างไรหลังจากทา RCA
– ได้มีการทบทวนเวชระเบียนในกลุ่มผูป้ ่ วยที่ตามรอยหรือไม่เพื่อหาจุดอ่อน
หรือโอกาสพัฒนา
– ได้ทา Benchmarking กับหน่ วยงานอื่นๆหรือโรงพยาบาลอื่นหรือไม่
– รวมทัง้ ได้ทบทวน KPI ที่เกี่ยวข้องอะไรบ้าง ผลการทบทวนได้ปรับอะไรไป
บ้าง
27
4.3 ใช้ตวั ตามรอย (tracer)
เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง
- พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็ นตัวตามรอยนัน้
เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสาคัญใด
- ทบทวนว่าจะทาให้ระบบหรือองค์ประกอบนัน้ มาเกือ้ หนุน
การดูแลสภาวะ/โรค นัน้ ให้มากขึน้ ได้อย่างไร
28
5. แผนการพัฒนาต่อเนื่ อง
• ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรือ่ งนี้ ต่อเนื่ องอย่างไร มี
วัตถุประสงค์และกาหนดเวลาอย่างไร
29
4.กระบวนการสาคัญเพื่อให้ได้คณ
ุ ภาพ (Key Process for Quality)
4.1 กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
Entry-Access
Patient assessment ( surgeon,
anesthesiologist, perfusionist, scrub
nurse)
Operation-anesthesia
( time out, induction, maintenance: prebypass-bypass-off pump, emergence)
Postoperative care ( transfer, ICU
care ward care)
Discharge
 follow up
การให้ข้อมูลแก่
ผูป้ ่ วย/ญาติ
4.2 ใช้ตวั ตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ
4.2 กระบวนการคุณภาพ (เครื่องมือ) ที่ใช้ในการดูแลผูป้ ่ วยผ่าตัดหัวใจ
แบบเปิด ได้แก่ Care MAP แนวทางการเคลื่อนย้ายผูป้ ่ วยวิกฤติ คู่มือแนะนา
ผูป้ ่ วย
ติดตามเครื่องชีว้ ดั สาคัญ
KPI Monitoring
ศึกษาจากผูเ้ ยีย่ มยุทธ์
มาช่วยกันดูหลายๆ มุม
Benchmarking
Multidisciplinary Team
เป้ าหมาย
ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
เจาะหาจุดอ่อนจากบันทึก
Medical Record/Bedside Review
ใช้อบุ ตั ิ การณ์ มาวิเคราะห์
Root cause Analysis from Incidence
รุมดูแลแบบองค์รวม
Holistic Care
สวมความรู้วิชาการ
Heparin-HR,
protamine
Evidence-based Practice
allergy 31
Care map
4.กระบวนการสาคัญเพื่อให้ได้คณ
ุ ภาพ (Key Process for Quality)
4.3 ระบบงานสาคัญที่เกี่ยวข้อง
•
•
•
•
•
•
เป็ นกระบานการคุณภาพที่เป็ นคู่ขนานกับคุณภาพหลัก ส่วนใหญ่เป็ นระบบต่าง ๆ ที่อาจจะ
มีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่
ระบบ การส่งต่อ ระบบการดูแลต่อเนื่ อง ระบบการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบตั ิ การ
ระบบงานสนับสนุนบริการ ได้แก่ blood bank, ระบบสารองเครื่องมือช่วยชีวิต ระบบไฟฟ้ า
ฉุกเฉิน
ระบบการบันทึกเวชระเบียน (operative note, anesthetic record, ICU note)
การจัดอัตรากาลังของทีม ( ศัลยแพทย์ วิสญ
ั ญีแพทย์ วิสญ
ั ญีพยาบาล perfusionist , scrub
nurse)
ระบบ maintenance เครื่องมือต่างๆ เช่น anesthetic machine, heart lung machine, etc
ระบบการสารองวัสดุทางการแพทย์ เช่น ปอดเทียม , tubing, suture material, graft
5 .แผนการพัฒนาต่อไป / ปัญหาอุปสรรค
• สิ่งที่คิดว่ายังขาดในส่วนกระบวนการคุณภาพในเรือ่ งนี้
–
–
–
–
Facility ที่จาเป็ นในการดูแลผูป้ ่ วย เช่น TEE
ไอซียทู ี่จะรองรับผูป้ ่ วยหลังผ่าตัด
Intermediate care unit
Competency ของบุคลากร
• แผนที่จะพัฒนาต่อเนื่ อง วัตถุประสงค์และกาหนดเวลา
– CCU ที่จะดูแลผูป้ ่ วยผ่าตัดหัวใจโดยเฉพาะ (ภายในปี 2551) เพื่อให้ดแู ล
ผูป้ ่ วยอย่างมีคณ
ุ ภาพมากขึน้ บุคลากรมีความชานาญ
– แผนการพัฒนาบุคลากร
JOURNEY & TRACER
DESTINATION
CHALLANGES
CONTEXT
BEGIN THE JOURNEY
RECORD
CHEER & SHARE
ภาพใหญ่ของการจัดการองค์กร
VISION
MISSION
GOAL
BRAND / STRATEGY
ศูนย์ ต่างๆ
คลินิกต่ างๆ
ระบบงานต่ างๆ
TRACER & ORG. SUCCESS
VISION
MISSION
GOAL
BRAND / STRATEGY
ศูนย์ ต่างๆ
ศูนย์ ต่างๆ
ระบบงานต่ างๆ
TRACER
TRACER
TRACER
พรพ.