Transcript DR. MARK COHEN TODD NEUMOLOGO-INTENSIVISTA DIPLOMADO DE ASMA LIGA DEL PULMON

DR. MARK COHEN TODD
NEUMOLOGO-INTENSIVISTA
DIPLOMADO DE ASMA
LIGA DEL PULMON
2009



Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el
cual, diversas células y elementos celulares juegan un
papel fundamental.
La inflamación crónica está asociada a una
hiperreactividad bronquial aumentada ocasionando
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y
opresión torácica, principalmente por las noches o
temprano en las mañanas.
Asociado a obstrucción variable de las vías aéreas que
revierten espontáneamente o con tratamiento.
GINA 2006
Inflamación y Remodelación
Barbato A et al AJRCCM 2003
HRB y Obstrucción de Vía Aérea
Antes
10 minutos después
de contacto con
alergéno
Prevalencia y Mortalidad del
Asma
Source: Masoli M et al. Allergy 2004

1.
2.
3.
4.
Qué porcentaje de niños en la Ciudad de
Guatemala presentaron sibilancias en los
últimos 12 meses en el estudio ISAAC del
2005?
60%
42%
28%
15%

1.
2.
3.
4.
Qué porcentaje de niños en la Ciudad de
Guatemala presentaron sibilancias en los
últimos 12 meses en el estudio ISAAC del
2005?
60%
42%
28%
15%
ISAAC
Estudio Internacional de Asma y Alergias en Niños
Efectuado por medio de cuestionario estandarizado
a padres de niños de escuelas públicas de la Ciudad
de Guatemala, septiembre a noviembre de 2005.
DR. LUIS F. PEREZ-MARTINI
Investigador Principal
ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE NEUMOLOGÍA y TISIOLOGÍA
RESULTADOS ISAAC 2005
Ciudad de Guatemala
Datos demográficos (n = 6,298)
SEXO
EDAD (años)
55.6%
47.7%
Masculino
Femenino
52.3%
44.4%
 6 a 7 años
 13 a 14 años
Datos Preliminares pendientes de publicar. Oct 2006.
RESULTADOS ISAAC 2005
Ciudad de Guatemala
Prevalencias de síntomas relacionados a ASMA
46.1
50
45
40
28.1
35
30
15.8
% 25
20
15
10
5
0
Estudio 2005
Historia de sibilancias
Diagnóstico de asma (whez12)
Diagnóstico médico de asma
RESULTADOS ISAAC 2005
Síntomas de ASMA en los “últimos 12 meses”
No. de casos
900
800
700
600
500
 Todos
400
n =6,298
300
200
100
0
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
CENTRO AMERICA
ISAAC 2005
28.1%
20.6%
33.2%
22.7%
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
Región - País
Pacientes
Persistente %
Severa Moderada
Leve
Intermitente
%
Estados Unidos
19
22
16
43
Europa Occidental
18
19
19
44
Asia Pacifica
11
16
20
53
Japón
15
19
12
54
Europa (Central - Este)
32
27
19
22
Latinoamérica
21
10
24
45
10
15
Hospitalización
7
Japón
Asia Pacifico
Europa
USA
9
22
Latinoamérica
13
19
Visitas a
urgencias
10
23
43
47
30
Visitas no
programadas
25
29
50
0
10
20
% of
30
40
50
Rabe et al. Eur Respir J 2000;
www.asthmainamerica.com;
patients
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;
Adachi et al. Arerugi 2002
AIRLA Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
Score ACT
Visitas
Programadas
Visitas No
Programadas
Total de
Visitas
5-19
$172.10
$448.00
$621.04
5-14
$286.15
$630.00
$917.14
15-19
$106.57
$344.32
$450.00
20-25
$60.49
$152.11
$212.59
* NO incluye costos de medicamentos ni costos indirectos
% de
pacientes
60
58
53
Japón
Asia Pacifica
Europa
USA
49
50
40
Latinoamérica
43
36
31
30
26
30
25
17
20
10
0
Ausentismo escolar
Debido a asma en el último
Ausentismo laboral
Rabe et al. Eur Respir J 2000
www.asthmainamerica.com
año
Lai et al. JACI 2003
Adachi et al. Arerugi 2002
AIRLA Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
100%
Adultos
Niños
80%
69%
60%
56%
57%
54%
52%
47%
39%
40%
34%
20%
2.3% 2.6%
0%
Síntomas Diurnos
Síntomas
Nocturnos
Despertares
Nocturnos
Exacerbaciones
Alcanza los objetivos
de GINA
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
100%
3%
6%
2%
7%
2%
9%
91%
91%
89%
1%
1%
1%
4%
1%
7%
1%
5%
5%
95%
92%
93%
95%
3%
1%
6%
80%
10%
8%
60%
40%
99%
99%
97%
93%
82%
20%
0%
Necesidad
fuerte
Necesidad
moderada
No mucho/no necesita
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
100%
7%
1%
9%
6%
6%
4%
80%
31%
33%
39%
60%
8%
27%
7%
1%
60%
63%
9%
8%
1%
57%
52%
51%
39%
37%
32%
25%
47%
3%
54%
49%
2%
25%
75%
51%
5%
10%
27%
13%
17%
20%
7%
9%
28%
4%
9%
40%
6%
30%
42%
4%
17%
Nunca
En el último año
la
ne
z
ue
y
Ve
U
ru
gu
a
ru
Pe
y
ra
gu
a
Pa
ic
o
ua
d
Ec
No en el último año
M
ex
or
a
Ri
c
a
os
t
C
C
ol
o
m
bi
a
hi
le
C
ra
zi
l
B
in
a
rg
en
t
A
A
IR
LA
To
ta
l
0%
En cada visita
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7

1.
2.
3.
4.
Qué medicamento es el mas utilizado para
controlar el asma en Latinoamérica?
.Agonistas de acción corta
.Agonistas de acción prolongada
Corticoesteroides inhalados
Modificadores de Leucotrienos

1.
2.
3.
4.
Qué medicamento es el mas utilizado para
controlar el asma en Latinoamérica?
.Agonistas de acción corta
.Agonistas de acción prolongada
Corticoesteroides inhalados
Modificadores de Leucotrienos
80%
70%
64%
60%
54%
54%
40%
40%
20%
6%
4%
7%
11%
5%
4%
5%
5%
5%
4%
0%
AIRLA Total
Persistente
Severa
Persistente
Moderado
Corticoides Inhalados
Persistente
Leve
ß2 de rescate
Intermitente
Leve
Combinación
Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):191-7
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Con
Res
Con
Total
Res
Severa
US
Europa
Con
Res
Con
Moderada
Asia Pacífico
Res
Leve
AIRLA
Con
Res
Intermitente

Rinitis


45%→Asma
Obesidad: Leptina

 Pediatría: 33% de asmáticos
 20% Prevenible con IT




con SDB
 Adultos con AHI>5: (p< 0.007)
>60%→Rinitis
Eczema:

Mutaciones Filagrinnas
OR 1.48 (JACI 2009;123:1361-1370)
RGE

>60% con RGE
Asintomático
SAHOS
 50% Asma Severa
 23% Asma Moderada
 12% Controles

Helmintiasis
(AJRCCM 2006;174:514-523)


Ascaris: OR 1.34
N americanus: OR 0.50
AJRCCM 2004;170:78-85
Arch Bronconeumol 2007;43:171-178



Niño de 2 años de edad con Sx de tos seca y
sibilancias por 4 meses asociada a rinorrea y
fiebre intermitente desde que ingreso a una
guardería por día al año de edad.
No ha padecido de eczema
Madre con rinitis alérgica; Padre fumador pero
refiere que no enfrente del niño, y Abuela
materna con asma

Qué posibilidades hay que este niño presente
asma a los 6 años?
1.
 2.
 3.
 4.

15%
30%
45%
60%

Qué posibilidades hay que este niño presente
asma a los 6 años?
1.
 2.
 3.
 4.

15%
30%
45%
60%
I.
Niños que nunca tuvieron problemas respiratorios antes
de los 3 años y no tuvieron sibilancias a los 6 años.
( NO SIBILANTES)
50 %
II. Niños que tuvieron problemas respiratorios con
sibilancias antes de los 3 años y no tuvieron sibilancias a 20%
los 6 años. ( S. TRANSITORIOS TEMPRANOS)
III. Niños que no tuvieron problemas respiratorios con
sibilancias antes de los 3 años y si tuvieron sibilancias a
los 6 años. ( S. TRANSITORIOS TARDIOS )
15 %
IV. Niños que tuvieron sibilancias antes de los 3 años y
tuvieron sibilancias a los 6 años.
( SIBILANTES PERSISTENTES)
15 %
Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138
Fenotipos diferentes de “Asma”
HRB asma atópica
Post VSR
Asma-Obesidad
PFP bajas al nacer
“tabaquismo”
Stein R, Martínez F. Pediatric Respiratory Review 2004; 5:155-61
CATEGORIA
I.
IgE*
NO SIBILANTES
3.4
Tabaquismo
materno
Antecedentes
de Asma
NO
NO
II. S. Transitorios Inicio Temprano 3.7
SI
NO
III. S. Transitorios Inicio Tardío
3.8
NO
SI
IV. SIBILANTES PERSISTENTES
5.2
NO
SI
* Nivel de IgE a los 9 meses, UI/ml.
PFP muy bajas en Cat.II.
** Diagnóstico de asma a los 6 años: Cat.III: 22.5%, Cat.IV:49%
Martínez F, NEJM, 1995, 332:133-138
Índice Clínico para definir el riesgo de asma
Criterios Mayores
Criterios Menores
Historia de asma en los padres
Rinorrea no relacionada a
resfriados (rinitis: Dx por MD)
Historia de eczema en el niño
Sibilancias no relacionadas con
resfriados
Eosinofilia ≥ 4% y/o IgE elevada
para la edad
ALTO INDICE PREDICTIVO DE ASMA: Sibilancias frecuentes ≥ 3
episodios en los últimos 6 meses, más: 1 criterio mayor o 2 criterios
menores
Castro-Rodriguez J, AJRCCM 2000; 162:1403-06

Historia Familiar (Am J Prev Med 2003;24:160-169)



VP+: 11-37%
VP-: 86-97%
Score Clínico: Cohorte de Tucson
(AJRCCM 2000;162:1403-1406)



VP+: 42.0-51.5%
VP-: 84.2-91.6%
Podremos mejorar la predicción de diagnóstico
con pruebas genéticas?

La investigación genética a demostrado que el
asma se comporta como una enfermedad
compleja, y que no es causada por una sola
mutación genética



No se puede usar para el diagnóstico y prevención en
niños pre-escolares…..por lo menos por ahora!
Estudios no reproducibles en todas las poblaciones
Causada por una interacción entre genes-genes,
genes-genes-ambiente y genes-genes-ambientesriesgos personales(edad, género, Hx familiar,etc)

Difícil estudiar por requerir poblaciones grandes

1.
2.
3.
4.
El desarrollo del asma está determinada
por:
Predisposición genética
Exposición ambiental
Historia Familiar
Todas las anteriores

1.
2.
3.
4.
El desarrollo del asma está determinada
por:
Predisposición genética
Exposición ambiental
Historia Familiar
Todas las anteriores
Proc Am Thorac Soc 2007;4:226-233


En los últimos 15
años se han hecho
avances en la
genética del asma.
En mas de 10
poblaciones
diferentes, 10 genes
se han replicado en
estudios de
susceptibilidad al
asma
Eur Respir J 2008;32:775-782
AJRCCM 2009;179:1084-1090
El grupo de genes del Cromosoma 5q31
cytokine gene cluster
Centromere
IL-4 IL-13 IL-5
GMCSF IL-3
IL-9
CD14
Telomere
GR
Asociación con:
2ADR
ATOPIA
CSF-1R PDGFR
ASMA
IL-12
HRB
Estudios de Gemelos Monozygotos
Denmark (1999)
73
79
Finland (1998)
75
Norway (1997)
Finland (1991)
36
Australia (1990)
Heritability
60
0
20
40
60
80
100
Estudios Familiares
Skin test (all)
Heritability
25
Skin test to house dust mite
29
Eosinophils
30
41
Specific IgE Phadiatop
55
Total serum IgE
57
Spec IgE to Der P1
0
10
20
30
40
50
60
Koppelman et al. JACI 2002


Latinos en EEUU: 14% población, 2050: 25%
Prevalencia, Morbilidad y mortalidad alta en
Puertorriqueños, intermedia en Dominicanos y
Cubanos y baja en Mexicanos y Centro
Americanos

Passaic, Nueva Jersey: Prevalencia de Asma
 Puertorriqueños:
 Dominicanos:
 Mexicanos:
26% (Asociación a humedad en PR)
14%
7%
J Expo Anal Environ Epidemiol 2003;13:169-176

Estudio de 300 Mexicanos y 386 Puertorriqueños

Puertorriqueños con:
 ↑ Utilización de salas de emergencia (OR 2.63, p<0.001)
 ↑ Hospitalizaciones (OR 1.94, p<0.009)
 7.3% menos respuesta a Salbutamol (Farmacogenética)

Estimación de índice ancestral

Puertorriqueños/Mexicanos:
 66%/45% Europeo
 16%/3%: Africano
 18%/52%: Nativo americano
Am J Respir Crir Care Med 2003;169:386-392
En Puertorriqueños con SSE bajo y ancestros
europeos tienen mayor prevalencia de asma que los
de ancestro africano, pero es al contrario en aquellos
con SSE alto

Proc Am Thorac Soc 2007;4:226-233

No se demostró mayor
prevalencia de asma,
asociación entre severidad
del asma, respuesta a
broncodilatadores ni los
niveles de IgE entre la
población Puertorriqueña y
la Mexicana

Difiere con la población
Caucásica, en especial en
Norte América
Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1312-1316
Am J Respir Crit Care Med 2007;176:849-857
Similar asociación en la población caucásica(Alemán y Británica) y AA
AJRCCM 2008;177:1194-1200
Eur Respir J 2008;32:593-602
Eur Respir J 2008;32:593-602
1
2
3
4
Edad (años)
Eur Respir J 2008;32:593-602
AJRCCM 2009;179:356-362

1.
2.
3.
4.
5.
Según estudios de farmacogenética
existe variabilidad de respuesta a los
siguentes medicamentos
-Agonistas de acción corta
-Agonistas de acción prolongada
Corticoesteroides inhalados
Modificadores de Leucotrienos
Todos los anteriores

1.
2.
3.
4.
5.
Según estudios de farmacogenética
existe variabilidad de respuesta a los
siguentes medicamentos
-Agonistas de acción corta
-Agonistas de acción prolongada
Corticoesteroides inhalados
Modificadores de Leucotrienos
Todos los anteriores

Farmacogenética:


Estudio de los cambios en la respuesta a fármacos
causados por variaciones en un gen específico
Factores Farmacocinéticos
 Afectados solo para medicamentos con índices
terapéuticos estrechos
 Teofilina

Factores Farmadinámicos
 -Agonistas: Corta y Larga Acción
 Modificadores de Leucotrienos
 Glucocorticoides
 Teofilina
>7.5% Respuesta Mt
VEF1 % Cambio con Mt
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
Concordance Correlation 0.54 (0.43, 0.65)
Solo a Mt
n=6 (5%)
Both
n=22 (17%)
Solo a FP n=29 (23%)
Ninguno
n=69 (55%)
-50 -40 -30 -20 -10
>7.5% Respuesta FP
0
10
20
30
VEF1 % Cambio con FP
40
50
Eur Respir J 2007;29:1239-1245


Presente en 15% de
población Caucásica
Variación en su
expresión entre
poblaciones

Puertorriqueños 7.3%
menos respuesta a
Salbutamol que los
Mexicanos
AJRCCM 2003;169:386-392
Chest 2007;131:1216-1223
6
5
p=0.007
n.s.
OR
4
3
2
1
0
GlyGly ArgGly ArgArg
Arg16
GluGlu GlnGlu GlnGln
Arg27
Martinez et al J Clin Invest 100:3184 (1997)
Israel E, et al. AJRCCM 2000;162:75 y Lancet 2004;364:1505-1512
J Allergy Clin Immunol 2006;118:809-816; Lancet 2007;370:2118-2125

GR-


Interacciona con GC
GR-/GR- : 500/1

GR-


No se una a GC
Función inhibitoria
sobre GR-
Allergy 2004;59:1042-1052

Tipo I:




Adquirida por citoquinas (95%)
Primaria:
 Polimorfismos genéticos
Secundaria:
 Exposición a meds,
alergénos o infecciones
 (GR- > GR-)
Tipo II:

Heredada (5%)
 Mutación del gen receptor
Allergy 2004;59:1042-1052