Transcript ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA Dra. SOLEDAD DIAZ INSTITUTO CHILENO DE MEDICINA

ICMER
ANTICONCEPCION DE
EMERGENCIA
Dra. SOLEDAD DIAZ
INSTITUTO CHILENO DE MEDICINA
REPRODUCTIVA
(ICMER)
Santiago, Chile, 2003
ANTICONCEPCION DE
EMERGENCIA (AE)
ICMER
• Métodos que se usan después de
una relación sexual sin protección
para prevenir un embarazo no
deseado
• Debe considerarse como una
alternativa de uso ocasional
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
Pastillas
• Combinadas (Yuzpe):
Etinil estradiol+ levonorgestrel
ICMER
• De progestina pura:
Levonorgestrel (L-Ng)
PASTILLAS PARA LA
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
(PAE)
ICMER
Administración:
• Dentro de 72 horas de una relación
sin anticoncepción, lo antes posible
para mayor eficacia anticonceptiva
• El L-Ng se puede usar hasta el 5o
día con eficacia algo menor
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
PASTILLAS COMBINADAS
Dosis (régimen de Yuzpe):
ICMER
100 ug de EE + 500 ug de levonorgestrel
2 dosis separadas por 12 horas
Anovulatorios microdosis LCh, Lofemenal,
Microgynon, Nordette, Annulette y Norvetal,
(4 pastillas por dosis)
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
PASTILLAS COMBINADAS DE DOSIS BAJA
Dentro de las 72 horas
de una relación sin anticoncepción
ICMER
12 horas
Repetir la
dosis
FHI, 1996
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
PASTILLAS DE LEVONORGESTREL
Dosis:
750 ug de levonorgestrel


en 2 dosis separadas por 12 horas
o en una sola dosis
ICMER
* Postinor-2 (1 pastilla por dosis)
* Levonorgestrel LCh, Microval,
Microlut (25 pastillas por dosis)
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR)
ESQUEMA CLASICO
Dentro de las 72 horas de una
relación sin anticoncepción (y hasta
el 5o día)
ICMER
12 horas
Repetir la
dosis
Adaptado de FHI, 1996
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
PASTILLAS DE PROGESTINA PURA (POSTINOR)
ESQUEMA NUEVO
Dentro de las 72 horas
de anticoncepción
una relación sin
ICMER
(y hasta el 5o día)
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
EFICACIA DE LOS METODOS HORMONALES
ICMER
100 mujeres tienen una
relación sexual sin
anticoncepción en la 2a o 3a
semana del ciclo
8 mujeres se embarazarían si
no usan anticoncepción de
emergencia
2 mujeres se embarazarían si
usan anticoncepción de
emergencia.
FHI, adaptado de Trussell, 1996
EFICACIA DE LAS PASTILLAS PARA LA
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA (PAE)
ICMER
Tasa de Embarazo:
• L-Ng día 1 a 3:
1.1% (11 / 976)
• L-Ng día 4 y 5:
2.4% (4 / 164)
• Yuzpe día 1 a 3: 3.2% (31 / 979)
Embarazos que se evitan:
• L-Ng día 1 a 3: 79% - 85%
• L-Ng día 4 y 5:
60% - 63%
• Yuzpe día 1 a 3: 57% - 74.1%
HRP UNDP / UNFPA / WHO / WORLD BANK
Embarazos observados vs esperados
segun día de la relación sexual
30
25
L NG
Espera do
Casos
20
Ob serva do
15
10
5
0
- 15
- 10
-5
0
5
10
Intervalo entre coito y ovulación (días)
HRP UNDP / UNFPA / WHO
/ WORLD BANK
Embarazos observados vs esperados
segun día de la relación sexual
30
Yuzpe
25
Ca sos
20
15
10
5
0
- 15
- 10
-5
0
5
10
Intervalo entre coito y ovulación (días)
HRP UNDP / UNFPA / WHO / W OR LD BANK
Efecto del retraso en la tasa de embarazo
Tasa de embarazo (%)
5
4.1
4
3.1
3
2.6
1.8
2
1.5
1
0.5
0
0-12
13-24
25-36
37-48
49-60
61-72
HVHB AHIA99 /6
Retraso (horas
horas))
(n=386)
(n=522
(n=326)
(n=379)
(n=191)
(n=146)
LEVONORGESTREL vs PILDORAS COMBINADAS
EFECTOS SECUNDARIOS
% de mujeres que presentan el síntoma
Combinadas
ICMER
(%)
LNG
valor de p
(%)
Náuseas
50.5
23.1
Vómitos
18.8
Mareos
16.7
11.2
<0.01
Fatiga
28.5
16.9
<0.01
Cefalea
20.2
16.8
0.06
5.6
OMS, 1998. Lancet 1998 , 352:428-33.
<0.01
<0.01
COMPARACION ENTRE LEVONORGESTREL
Y PASTILLAS COMBINADAS
El levonorgestrel es más efectivo que
las píldoras combinadas
ICMER
El levonorgestrel es mejor tolerado
Con ambos regímenes,
el tratamiento precoz es más efectivo
OMS ,1998. Lancet 1998, 352:428-33. Lancet 1999,
353:721.
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
Efectos Secundarios:
náuseas, vómitos, sangrado irregular,
mastalgia
ICMER
Precaución:
si hay vómitos, repetir las dosis
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
SEGURIDAD DE LOS METODOS HORMONALES
No se conocen efectos médicos adversos
severos
No se conocen efectos teratogénicos
ICMER
sobre el feto en caso de uso inadvertido
durante la fase temprana del embarazo
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
Contraindicaciones:
no tienen
ICMER
Advertencia:
no sirven para interrumpir el embarazo
ICMER
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
MECANISMO DE ACCION
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
MECANISMO DE ACCION
 La fertilidad de la mujer varía de
acuerdo a la etapa del ciclo menstrual
en que se encuentre.
ICMER
 Los efectos biológicos de las hormonas
esteroidales sexuales dependen de la
fase del ciclo en que se usen.
Wilcox y col., 1995.
CICLO MENSTRUAL
E2
P
GN
ICMER
MENSTRUACION
GN: GONADOTROFINAS
OVULACION
E2: ESTROGENOS
MENSTRUACION
P: PROGESTERONA
LA VARIABILIDAD DEL PERIODO FERTIL
DIAS DESDE LA OVULACION
-5
-3
0
+1
ICMER
PERIODO
FERTIL
10
OVULACION
DIAS DEL CICLO
22
HB Croxatto, 1999
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
Mecanismo de Acción:
Incluye inhibición de la ovulación, alteración
del moco cervical, alteración del transporte de
gametos, inhibición de la fecundación, y
alteración de la función lútea
ICMER
No se ha
implantación
demostrado
inhibición
de
No son efectivos después de la implantación
la
EFECTO DE LAS
PILDORAS COMBINADAS (PC) SOBRE LH
ADMINISTRACION
DIA 12 CICLO
DIA LH +2
CICLO
DIA PICO LH
CONTROL
PC
CONTROL
PC
15
25*
15
15
27
32
28
27
DURACION
ICMER
CICLO
*En 5 de 8 ciclos no se detectó pico de LH
Swahn M-L y col. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:738-44.
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
INHIBICION DE LA OVULACION
Método de Yuzpe en la fase folicular
Inhibición de
ovulación (%)
____________________________________
12-14 mm
80
15-17 mm
50
18-20 mm
0
____________________________________
ICMER
Folículo dominante
Croxatto y cols., 2002
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
EFECTO SOBRE EL ENDOMETRIO
Administración de L-Ng en LH-2 y LH+2
ICMER
Biopsias de endometrio tomadas en el período
receptivo:
Parámetros observados: 8 morfométricos al
microscopio de luz, 1 morfológico al microscopio
electrónico de barrido, 5 moleculares por
inmunohistoquímica y uno por citoquímica.
Resultados: Casi sin excepción, ninguno de estos
parámetros mostró diferencias con lo observado
en las biopsias obtenidas en los ciclos controles
de los mismos sujetos
Marions y cols., 2001
EFECTO DEL LEVONORGESTREL SOBRE EL
TRANSPORTE DE ESPERMATOZOIDES
dl-norgestrel en dosis de 400 ug:
3 horas: menor número de espermatozoides
en útero
ICMER
6 horas: alcalinización del fluido uterino que
inmoviliza los espermatozoides
9 horas: mayor viscosidad del moco cervical
que impide el paso de más espermatozoides
Kesseru E. y col. Contraception 1974; 10:411-24.
MECANISMO DE ACCION
DEL LEVONORGESTREL
Diseño: monas Cebus apella tratadas con
L-Ng (0.75-1.5mg) o vehículo 24 horas
después del coito
Resultados: La gestación se produjo en
ICMER
13/24 ciclos tanto en las tratads con L-Ng
como en las controles.
Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH,
Croxatto HB, 2003.
MECANISMO DE ACCION
DEL LEVONORGESTREL
Diseño: monas Cebus apella tratadas con
L-Ng (n=22) o vehículo (n=6) en la fase
folicular temprana (folículo <5mm) o
tardía (folículo 5 mm de diámetro).
ICMER
Resultados: el L-Ng inhibió o postergó la
ovulación solamente en el primer caso con
respecto al ciclo control del mismo animal.
Ortíz M, Fuentes MA, Ortíz RE, Parraguez VH,
Croxatto HB, 2003.
MECANISMO DE ACCION
DEL LEVONORGESTREL
ICMER
Conclusión: El L-Ng no inhibe la
implantación ya que todas las monas
tratadas con L-Ng como las controles se
embarazaron si recibieron el
tratamiento en el día ovulatorio,
después del coito. El LNG interfiere con
el proceso ovulatorio cuando se administra
antes de la maduración folicular.
MECANISMO DE ACCION
DEL LEVONORGESTREL
ICMER
Importancia del estudio de Ortiz y cols:
Se demuestra, por primera vez en un primate,
que el L-Ng administrado como
anticonceptivo de emergencia interfiere con
el proceso ovulatorio, pero no con procesos
posteriores a la fecundación .
MECANISMO DE ACCION
La anticoncepción hormonal de
emergencia evita embarazos que
habrían resultado de coitos en
periodo preovulatorio.
HRP UNDP / UNFPA / WHO
HRP UNDP /
/ WORLD BANK
Embarazos observados vs esperados
segun día de la relación sexual
UNFPA / WHO / WO RLD BANK
Embarazos observados vs esperados
segun día de la relación sexual
30
30
Yuzpe
25
25
LNG
20
Espera do
Casos
Ca sos
20
15
Ob serva do
15
10
5
0
- 10
-5
0
5
0
10
Intervalo entre coito y ovulación (días)
- 15
H VHBAHIA99/ 17
- 15
HVHB AHIA9 9/ 1 8
ICMER
10
5
- 10
-5
0
5
10
Intervalo entre coito y ovulación (días )
ICMER
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
MECANISMO DE ACCION
Conclusión: los datos disponibles
permiten asegurar que la AE no
actúa sobre la implantación sino
sobre etapas previas del proceso
reproductivo.
ICMER
ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
METODOS HORMONALES
CONSEJERIA Y
SERVICIOS DE SALUD
EVALUACION PREVIA AL
USO DE PAE
Preguntar a la mujer:
Ultima menstruación y si fue normal, para
excluir embarazo
ICMER
Contactos sexuales sin protección desde la
última menstruación, para asegurar
que la mujer se encuentra dentro del plazo
EVALUACION PREVIA AL
USO DE PAE
•
Exámenes:
No se requieren evaluaciones de salud
como rutina
ICMER
Si hay dudas respecto al estado de embarazo,
hacer examen clínico y de laboratorio
CONSEJERIA PARA EL USO DE
PAE
Respeto hacia la mujer
Sin juicios o desaprobación
Consideración y acogida a su situación de vida
ICMER
Ambiente privado y acogedor
CONSEJERIA PARA EL USO DE
PAE
Confidencialidad
Apoyo de su decisión
Instrucciones orales e impresas
Seguimiento
ICMER
Orientación sobre uso regular de anticoncepción y
prevención de enfermedades de transmisión sexual
TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA
A USUARIAS DE PAE
Estrés: Temor al embarazo
Preocupación de perder la oportunidad de
72 horas
Molestia por no usar anticoncepción efectiva
ICMER
Incomodidad ante los temas sexuales
Trauma por la experiencia de una violación
 Preocupación por ETS/SIDA
TEMAS ESPECIALES EN LA CONSEJERIA
A USUARIAS DE PAE
Uso frecuente: Las PAE son solo para uso de
emergencia
ICMER
VIH y ETS: Las PAE no ofrecen protección en
contra de las ETS/SIDA
Consejería sobre otros métodos anticonceptivos:
Importante pero no debe ser un pre-requisito
TEMAS ESPECIALES EN LA
CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE
ICMER
Asegúrese de que la mujer no desea
quedar
embarazada,
pero
que
comprende que existe la posibilidad de
embarazo después de usar las PAE
Explique que no existe razón para
pensar que las PAE perjudicarán al feto
si fallan en prevenir el embarazo
TEMAS ESPECIALES EN LA
CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE
Explique cómo deben tomarse las PAE
correctamente
ICMER
Describa cuáles son
secundarios comunes
los
efectos
Explique que beber leche o comer algo
con las píldoras o tomarlas poco antes de
irse a la cama puede reducir la náusea
TEMAS ESPECIALES EN LA
CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE
Ayude a decidir el momento adecuado
para tomar las PAE
ICMER
Explique que la dosis necesita ser
repetida si vomita dentro de 2 horas
después de haber tomado las PAE
Asegúrese de que comprende que las
PAE no la protegerán de un embarazo si
mantiene contacto sexual sin protección
en los días o semanas siguientes al
tratamiento
TEMAS ESPECIALES EN LA
CONSEJERIA A USUARIAS DE PAE
ICMER
Explique que las PAE por lo general no hacen
que la menstruación llegue inmediatamente
Aconséjele que vuelva si existe un retraso en su
menstruación de más de una semana; si tiene
algún motivo para preocuparse; o lo antes
posible después del período menstrual para
recibir consejería sobre anticonceptivos
INFORMACION PARA LA USUARIA
DE PAE
ICMER
Utilice instrucciones sencillas por
escrito o gráficas para ayudar a
reforzar la importancia de los
mensajes sobre el uso correcto de
PAE
SEGUIMIENTO
Verificación de que no hay embarazo
ICMER
Consejería sobre opciones anticonceptivas
Entrega de un método anticonceptivo de
acuerdo a la elección de la mujer
ICMER
EN CASO DE EMBARAZO
ANTICONCEPCION REGULAR DESPUES
DEL USO DE PAE
 Condón: Inmediatamente
 Diafragma: Inmediatamente
 Espermicidas: Inmediatamente
 Anticonceptivos orales: Dentro de los 5 primeros días del
ciclo menstrual
 Inyectable: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual
 DIU: Durante el siguiente ciclo menstrual
ICMER
 Planificación familiar natural: Según la técnica usada
 Implantes: Dentro de los 7 primeros días del ciclo menstrual
 Esterilización: Sólo después de elección libre e informada
REFERENCIAS
 World Health Organization. Emergency Contraception: a guide for service
delivery. WHO/FRH7PP798.19, Geneva, 1998.
 Consortium for Emergency Contraception. Emergency Contraceptive Pills.
A resource packet for health care providers and programme managers.
1996.
 Panel Médico Asesor (IMAP) de la Federación Internacional de
Planificación de la Familia (IPPF). Declaración del IMAP sobre
anticoncepción de emergencia. Boletín Médico IPPF 34 (3), 2000.
ICMER
 World Health Organization. Improving access to quality care in family
planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO/FRH/FPP
Geneva, 1996.
 Internatinonal Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service
Delivery Guidelines for Family Planning. 1997.
ICMER
REFERENCIAS
 Croxatto HB y cols. Mechanism of action of hormonal
preparations used for emergency contraception: a review of
the literature. Contraception 2001, 63:111
 Croxatto HB y cols. Effects of the Yuzpe regimen, given
during the follicular phase, upon ovarian function.
Contraception 2002;65:121-8
 Durand M y cols. On the mechanism of action of short-term
levonorgestrel administration in emergency contraception.
Contraception 2001; 64:227-34
 Hapangama D y cols. The effects of pre-ovulatory
administration of the levonorgestrel on the menstrual cycle.
Contraception 2001, 63:123
 Marions
y
cols.
Emergency
contraception
with
levonorgestrel and mifepristone: mechanism of action.
Obstet Gynecol 2002;100:65-71.
ICMER
REFERENCIAS
 Piaggio G y cols. Timing of emergency contraception with
levonorgestrel or the Yuzpe regimen. Lancet 1999, 353:9154
 Raymond EG y cols. Effect of the Yuzpe regimen of emergency
contraception on markers of endometrial receptivity. Hum
Reprod. 2000;15:2351-5
 Trussell J, Rodríguez G, Ellertson Ch. Updated estimates of the
effectiveness of the Yuzpe regimen of emergency contraception.
Contraception 1999, 59:147-51
 von Hertzen H y cols. Low dose mifepristone and two regimnes
of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO
multicentre randomized trial. Lancet 2002; 360:1803-10
• World Health Organization. Randomized controlled trial of
levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral
contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998,
352:428-33
CUADRO 1
Formulaciones y Dosis Requeridas para Anticoncepción de Emergencia
Formulación
Marcas Comunes
Tabletas
por Dosis
Dosis
requerida
EE 50 mg+LNG 0.25 mg
Neogynon, Noral, Nordiol,
Ovidon, Ovran
2
2
Eugynon 50, Ovral
2
2
Microgynon 30, Nordette,
Rigevidon
4
2
Lo/Femenal
Ovral L
4
2
Postinor
1
2
ó
EE 50 mg+LNG 0.50 mg
EE 30 mg+LNG 0.15 mg
ó
EE 30 mg+LNG 0.30 mg
LNG 0.75 mg
2
ICMER
LNG 0.03 mg
ó
NG 0.075 mg
EE=Etinil estradiol
Microlut,
Norgeston,
Microval
Ovrette
20
2
20
2
LNG=Levonorgestrel
Cuando deben
administrarse
Primera dosis antes
de 72 horas después
del contacto sexual
sin protección;
segunda dosis 12
horas después.
Primera dosis antes
de 72 horas después
del contacto sexual
sin protección;
segunda dosis 12
horas después.
Primera dosis antes
de 72 horas después
del contacto sexual
sin protección;
segunda dosis 12
horas después.
Primera dosis antes
de 72 horas después
del contacto sexual
sin protección;
segunda dosis 12
horas después.
NG=Norgestrel