Transcript TROUBLES DU RYTHME DR EL CADI TOUFIQ 23/05/2016 DR T.ELCADI CESU70

TROUBLES DU RYTHME
DR EL CADI TOUFIQ
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TROUBLES DU RYTHME
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APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
anatomie
physiologie
pathologies
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ANATOMIE
cœur
 système vasculaire

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ANATOMIE DU COEUR

4 cavités cardiaques
• 2 oreillettes
• 2 ventricules
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ANATOMIE DU COEUR

La vascularisation du cœur : le
système coronaire
– Tronc commun => IVA et circonflexe
– Coronaire droite
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Appareil cardio-vasculaire
physiologie
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Débit cardiaque

5 litres par minutes chez l’adulte

DC = FC x VES
• DC = débit cardiaque
• FC = fréquence cardiaque
• VES = volume d’éjection systolique
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Généralités
Systole = phase d’éjection
ventriculaire
 Diastole = phase de remplissage
ventriculaire

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Rythme cardiaque
Fréquence normale : 60 – 100
 FC < 60 = bradycardie
 FC > 100 = tachycardie

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Electrocardiogramme
ECG
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Réalisation de l’ECG
4 dérivations de membres
 6 à 11 dérivations sur le thorax

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Electrodes de membres
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Electrodes thoraciques
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ECG

Interprétabilité ?
• Calibrage
• Vitesse de déroulement du papier
• Bonne position des électrodes
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ECG normal
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Complexe ECG
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Activité électrique du coeur

Cellule polarisée au repos
• Négative à l’intérieur
• Positive à l’extérieur
Dépolarisation spontanée
 Repolarisation plus lente

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Activité électrique du coeur
Dépolarisation spontanée
 Passage d’ions positifs Na+ et Ca2+
dans la cellule
 Repolarisation par la sortie de ces
ions de la cellule

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Les voies de la conduction





Sinus auriculaire
Nœud auriculoventriculaire
Faisceau de HIS
Branches D et G
Réseau de
Purkinje
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La conduction
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Troubles de la conduction
Bloc sino-auriculaire
 Blocs auriculo-ventriculaires
 Blocs de branche D ou G
 Hémi-blocs G

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Bloc sino-auriculaire
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BAV
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Blocs de branche
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Stimulateur cardiaque
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Troubles du rythme cardiaque

Étage auriculaire
• ESA – flutter – fibrillation ( ACFA )

Étage jonctionnel
• ESJ - Tachycardie de Bouveret

Étage ventriculaire
• ESV – rythme idio-ventriculaire – TV - FV
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Physiologie cardiaque
Effet chronotrope : fréquence
 Effet dromotrope : vitesse de
conduction
 Effet inotrope : force de contraction
 Effet bathmotrope : état d’excitabilité

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DEMARCHES THERAPEUTIQUES –
INTRODUCTION
 1) ENREGISTRER

C’est le plus important.

Depuis 10 ans, de nouvelles méthodes de
réduction sont apparues +++ mais elles ne
sont utilisables que si preuves ECG
(techniques onéreuses et longues).

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TROUBLES DU RYTHME

Par exemple, la fulguration et la
radiofréquence, utilisées pour supprimer
des foyers d’arythmie.

Existe également des techniques
curatives ou palliatives non
médicamenteuses (défibrillateur
implantable).

Donc, il est capital d’avoir un tracé
ECG pour documenter une arythmie
grave.
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TROUBLES DU RYTHME

2) REFLECHIR

3) REDUIRE
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1. Les extrasystoles
Elles sont des contractions
prématurées dues à l'activité d'un
foyer ectopique.

Une notion fondamentale : la
signification pronostique des ES
dépend essentiellement de l'état
cardiaque sous jacent.


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1. Les extrasystoles







L'ECG permet de distinguer :
selon le siège :
- ESA :
. Onde P' prématurée, différente
de l'onde P sinusale
. La réponse ventriculaire = QRS fins. Si
anomalies de conduction organiques ou
fonctionnelles = QRS larges.
. Si P' très prématurée : pas de
QRS. ESA "bloquée".
.
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1. Les extrasystoles

- ESV :

. Pas d'onde P

. QRS large avec un aspect
qui peut ressembler vaguement à un BDB.


- Jonctionnelles :

. QRS prématurées, non
précédées d'onde P
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1. Les extrasystoles








selon le rapport avec le rythme sinusal de
base :
- ES avec repos compensateur
interpolées
décalantes
- Selon le rythme :
ES bigéminées
ES trigéminées
ES isolées ou répétitives :
doublet, triplet, salves
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1. Les extrasystoles

morphologie :

Extrasystoles monomorphes : toutes
les ES ont la même morphologie.

Extrasystoles polymorphes :
morphologie différente.

Au niveau des oreillettes : ESA
polymorphes annonçant le passage imminent en
FA.

Au niveau des ventricules : ESV
polymorphes : mauvais pronostic.

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1. Les extrasystoles

Intervalle de couplage : se définit par la
place de l'ES par rapport à la systole
sinusale précédente. Il peut être :

- relativement long

- ou relativement court : danger au
niveau ventriculaire surtout si ESV tombe
dans l'onde T. Elle peut alors déclencher
une FV (phénomène R/T).

Nombre des ES : intérêt du holter.
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1. Les extrasystoles

Le pronostic : on oppose schématiquement les
ES bénignes aux ES potentiellement dangereuses
?

ES bénignes :

- ESA

- ESV monomorphes rares
disparaissant à l'effort

- ESV en l'absence de cardiopathie
décelable.

Aucun traitement n'est nécessaire.

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1. Les extrasystoles







ES potentiellement dangeureuses car susceptibles de
déclencher la survenue de troubles du rythme ventriculaire
graves (TV ou FV) :
- En présence d'une cardiopathie connue
- Ou si étant ventriculaires :
. elles sont fréquentes : > 10/mn
. groupées en salves
. polymorphes
. phénomènes R/T
. aggravées par l'effort.
Justification du traitement antiarythmique
après avoir corrigé les désordres électrolytiques.
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









A. RYTHME IRREGULIER
1) QRS FINS
Le mieux est de regarder en :
- V1 pour les FA
- D2, D3 et Vf pour les flutters
Il s’agit toujours d’un TDR supraventriculaire.
2 causes : l’oreillette ou le nœud.
Si entre les QRS :
- pas d’oreillette ou pas d’onde P bien
individualisable = AC/FA
- oreillettes rapides et régulières : flutter
ou TSA à conduction variable
Extrasystoles supraventriculaires
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TROUBLES DU RYTHME

La FA est toujours irrégulière sauf en cas de BAV
complet.

Attention, les tracés courts peuvent
donner une fausse idée de régularité.

A partir d’une certaine fréquence, on
atteint la période réfractaire d’une des deux
branches du faisceau de His. D’où BB fonctionnel
(et élargissement des QRS à l’ECG). Dans ce cas,
on peut confondre avec une TV (masser les
carotides ou ce qui permet de trancher, c’est
l’irrégularité).
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






2) QRS LARGES
Dans 98% des cas :
- en grande majorité : AC/FA + BB permanent ou
secondaire à la tachycardie.
- Flutter ou TSA à conduction variable.
Sinon :
- AC/FA + faisceau de Kent = WPW. Y penser chez les
sujets jeunes et sains.
Attention dans les WPW, pas de digitaliques. Utiliser
la FLECAINE ou la CORDARONE. Le WPW ressemble à une TV,
mais n’est pas régulier. Si sujet inconscient : CEE.
- TV polymorphes : exceptionnels. Se rencontrent
surtout sur les mauvais ventricules, les cardiaques connus, qui
vont mal. Le pronostic est très mauvais. Toujours tenir compte de
la clinique.
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

B. RYTHME REGULIER
1) QRS FINS
- Si l’onde P > QRS : il s’agit d’une tachycardie
atriale c’est-à-dire c’est l’oreillette qui impose son rythme : flutter
ou TSA.

- Si l’onde P = QRS :

* Tachycardie sinusale de cause extracardiaque (fièvre, hypovolémie,…) : pas d’antiarythmique.

* Ou tachycardie jonctionnelle.

- Si onde P < QRS : il s’agit d’une réentrée
intranodale (on est sûr que c’est le nœud intranodal). Tachycardie
toujours de début et fin brusque. Environ 180 à 250/mn, mais
rares.

(On ne voit pas l’onde P, mais elle est souvent après
le QRS, bien regarder en D2 – D3).
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

Pour le Bouveret, une fois réduit, on ne voit
plus la petite déformation après le QRS, qui
correspondait à l’onde P dépolarisée.
Faire soit un massage sino-carotidien
ou sinon utiliser l’ISOPTINE. Les antirythmiques
de classe Ic marche bien sur l’oreillette, 80% de
succès. L’inconvénient est qu’ils ralentissent peu
la conduction dans le nœud. Par exemple la
FLECAINE, allonge la période réfractaire dans le
nœud. D’où si on ne ralentit que le rythme sans
réduire, on passe à un rythme 1/1.
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







) QRS LARGE
Tous les cas sauf la FA
- TSV avec BB fonctionnel
- TSV avec BB préexistant
- TSV avec voie de conduction
auriculo-ventriculaire accessoire.
- TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
Essayer de trouver un ancien ECG,
pour voir si la morphologie des QRS a changé.
Dans le doute, on traite comme si
c’était une TV.
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




Analyse du tracé :
1. Activité auriculaire
- si elle est vue : c’est une TV
- si elle n’est pas vue :
* les oreillettes sont
dissociées (O < ventricules) = TV

* P > QRS = tachycardie
auriculaire (+ BB), attention chez des patients
déjà en flutter.

* P = QRS ou P non
visibles = pas de conclusion.
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






2. Largeur du QRS
Deux DIAGNOSTICS :
- BB
- TV
> 0,12 sec. dans les TV. Si > 0,14
sec. TOUJOURS TV, sauf si antiarythmique de
classe IC.
3. Déviation axiale
- Si QRS < - 30 rS en D2, D3, Vf :
souvent TV (rechercher ECG antérieur, si
l’anomalie n’existait pas auparavant, argument en
faveur de la TV).
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





4. Morphologie du QRS
- BB
Morphologie de BBD :
- aspect en V1
* QRS mono ou biphasique = TV
* QRS triphasique rSR’ = BBD
- aspect en
V6






* QRS normal : qRs (R > S)
* si aspect QS ou si R < S = TV
Morphologie de BBG :
* durée de RV1 ou RV2 > 30 ms
* onde Q en V6
* intervalle entre le début du QRS et S >
60 ms en V1

* encoche de la branche descendante de
S.
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
- ou TV
Critères de TV :
* largeur du QRS >


0,14 sec.
* déviation axiale

gauche (-30)

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


Torsade de pointe :
hypoMg…

* axe tourne
* terrain : hypoK+,
* survient sur un fond
de bradycardie

Traitement : accélérer la
fréquence cardiaque : P.M ou ISUPREL

Recharger en K+, Mg et
arrêter les antiarytmiques.
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TACHYCARDIES
–
Fréquence ?
 • Auriculaire
 • Ventriculaire: Max = 220 -l’âge !
 • Retentissement clinique ?
 – Régulière ? • Bases du
raisonnement
 – Largeur du QRS ?
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Tachycardies
supraventriculaires










QRS fins ++
Ou QRS larges si troubles de conduction associé
• Régulières:
Tachycardie jonctionnelle (200/min environ)
Tachycardie sinusale, tachysystolie auriculaire
Flutter auriculaire:
• Fréquence ventriculaire autour de 150/min.
• La réponse ventriculaire peut être variable et
donner un
aspect de tachy irrégulière
• Irrégulières: FA
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Tachycardies
supraventriculaires











FA et Flutter : En quelques mots
Rechercher une cause favorisante
Evaluer la tolérance
TTT:
• Décoagulation
• Ralentir:
Digoxine
BB, Icalciq
• Réduire ?
pas en urgence !!!! Sauf exception
Cordarone, CEE
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Tachycardies
supraventriculaires










Tachycardies jonctionnelles = Bouveret
QRS fins et réguliers avec FC environ 160-180/min
Début et fin brutal
Cause=Réentrée intranodale (slow fast ou fast slow)
Ondes auriculaires rétrogrades
• Manoeuvres vagales sous surveillance ECG
Striadyne
BBloquants ou I calciques (Tildiem IV)
Cordarone
Radiofréquence
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Tachycardie ventriculaire













Etiologies
Cardiopathies sous-jacentes
Coronaropathies++++
MCP dilatées
MCH
DAVD
Syndrome de Brugada
Facteurs favorisants
• Hypokaliémie
• Hypoxie
• Hypothermie
• Anti-arythmiques, anesthésiques
• Phase péri-opératoire
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Tachycardie ventriculaire



Critères ECG
critères de concordance
= tous les QRS V1 à V6 sont positif (ou tous
négatifs)
 ESV de morphologie identique sur un tracé
précédent
 complexes QRS très large > 0,16 sec ou axe <30°
 variation de l ’axe électrique antérieurement
identifié
 diagnostic différentiel : TPSV + BB
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Tachycardie ventriculaire



Critères ECG fortement évocateurs de TV:
complexes de fusion: véritable addition électrique
de l ’activité ventriculaire

complexes de capture (pathognomonique): QRS
identique aux QRS supraventriculaires.


Dissociation auriculo-ventriculaire
et d ’un activité dépolarisante provenant de l
’étage auriculaire
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Tachycardie ventriculaire

Critères de BRUGADA



Ce sont des critères morphologiques du complexe QRS, non
valables en cas de traitement antiaryhtmique de classe IC
(flécaïne, Propafénone, …)






1. Absence de complexes RS dans toutes les dérivations
précordiales = TV (Sensibilité à 21%, Spécificité à 100%) ou
concordance >0 ou <0.
2. S'il y a au moins un complexes RS, une largeur mesurée du
début de l'onde R à la partie profonde de l'onde S > 0,10 sec
= TV (Sensibilité à 66%, Spécificité à 98%)
 3. Une dissociation auriculo-ventriculaire = TV (mais aspect
 difficile à voir)
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Tachycardie ventriculaire





Absence d’aspect RS sur tout le
precordium = concordance
Intervalle RS > 100ms ds une dérivation
précordiale ?
Dissociation AV ? manoeuvres vagales
enregistrement OD
Critères morphologiques en V1-V2 et V6 ?
TSV avec troubles de conduction
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Tachycardie ventriculaire







En pratique : critères diagnostiques
essentiels
– Terrain de cardiopathie connue
– Mauvaise tolérance
– QRS larges
– DAV avec fréquence auriculaire < fréq
ventriculaire
– Fusion ou capture
– Variation de l ’axe électrique par rapport
aux ECG antérieurs
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Tachycardie ventriculaire








Traitement
CEE en urgence en fonction de la tolérance suivi
de MCE +
ventilation si inefficace
Médicament :
O2+++++
• Cordarone IV : attention, pas en bolus !!!
• Xylocaïne IV : surtout si coronaropathie
• Magnesium IV ++++ (ESV R/T déclenchant)
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Tachycardie ventriculaire








TTT spécifique:
• IDM
• Intoxication par cardiotropes….
Traitement Préventif
• Médicaments:
Cordarone
Sotalol
Correction dyskaliémies
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Fibrillation ventriculaire







Etat de mort apparente
• Attention aux interprétations des scopes:
Une FV ne régresse jamais toute seule
• Etiologies
Kaliémie
Cardiopathie
Primaire ou secondaire autres troubles du
rythme précessifs
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Fibrillation ventriculaire








TTT = URGENCE absolue
• Etat de mort apparente : CEE suivi de
MCE + ventilation si
inefficace
• Ne pas attendre pour CEE
• TTT médicamenteux : VOIE D ’ABORD
O2
Adrénaline 1mg
Cordarone
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Torsade de pointe



Tolérance variable
• Le tracé de base peut être « normal » avec une
simple bradycardie
• Circonstances :
 – Hypokaliémie : ESV R/T déclenchant
 – Bradycardie
 – Allongement du QT
 • QT long congénital : départ adrénergique
 • QT long acquis (TDP bradycardie dépendante) : Nbrx
 médocs
 – AA : quinidiniq, Ia, sotalol, cordarone…
 – Neuroleptiques, Tricycliques
 – Macrolides
 – Anti-H1
 – Fungizone…
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Torsade de pointe






Traitement:
CEE si TDP prolongée
ACCELERER la bradycardie sous-jacente
Lutte contre les ESV : kaliémie, Mg
Arrêt des médicaments pouvant allonger
le QT
Prévention secondaire en cas de QT
congénital : BB, PM,
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Asystolie
MCE + ventilation
 • Défibrillation inefficace !!!!
 • Médicaments
 O2
 Adrénaline
 • Défibrillation si passage en FV...
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Bradycardies
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Bradycardies sinusales
– Retentissement variable
– Etiologies
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• Circonstances physiologiques : hypothermie, entraînement
sportif
• Anesthésie
• Pathologies : hypothyroïdie, médicaments cardiotropes,
stimulation vagale excessive
– Traitement
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• TTT de la cause (IDM…)
• Atropine
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Bradycardies
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BAV
– BAV 1er degré
– BAV 2ème degré
• Mobitz I = Lucciani-Weneckebach (99%=bloc
nodal)
• Mobitz II, BAV 2/1
– BAV 3ème degré, BAVc, DAV
• Aucune onde P n’est conduite
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Bradycardies
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• BAV du 1er degré
• BAV 2ème degré:
Mobitz II
• Certaines ondes P ne sont pas conduites
• Mécanisme
95% de bloc infra-hisien, QRS
généralement larges
Rarement nodal avec QRS fins
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Bradycardies
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Un message:
– Savoir respecter une bradycardie: ne pas accélérer à tout prix
– L’Isuprel rend dépendant le patient
– TTT : fonction de la tolérance
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• Perte de Connaissance
• Insuffisance cardiaque…
• Moyens pour TTT :
– Atropine
– Isuprel : CI phase aiguë de l’IDM
– Dopamine
– EES
– TTT de la cause : Hyperkaliémie, IDM, médicaments
bradycardisants…
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