ECG NORMAL

Dr Benmimoun

DEFINITION

  L'électrocardiogramme est la traduction graphique de l’activité électrique du cœur. Cette activité sous tend une activité mécanique qui est la contraction des oreillettes et des ventricules

.

RESULTATS : R T P q s

Définition



C’est un enregistrement sur un support papier standard de l’activité électrique du cœur sur le plan frontal et sur le plan horizontal

Définition

•

Electrocardiogramme est un enregistrement de l’activité électrique du cœur en fonction du temps

•

Un ECG est enregistré en plaçant des électrodes à la surface du corps et en relayant l’activité électrique enregistré à un amplificateur et à un enregistreur appelé électrocardiographe

•

Polarisation : relaxation du muscle cardiaque

•

Dépolarisation : contraction du muscle cardiaque due à un changement de polarité de chaque coté des membranes cellulaires

Toute fibre musculaire est POLARISEE au repos : charge + à l’extérieur de la cellule.

Lors d’une stimulation, il existe une DEPOLARISATION, source d’un courant électrique qui va se propager à l’ensemble de la cellule. Ce courant est formé de DIPOLES électriques. Ce courant électrique peut être enregistré par des électrodes à la surface de la fibre : -

-

+ + La fibre dépolarisée récupère progressivement sa charge initiale à la fin de la stimulation. C’est la REPOLARISATION.

Analyse de l’ECG

Examen complémentaire

•

Contexte clinique: obèse, bréviligne, traitement digitalique, hypokaliémie, déformation thoracique,sportif, jeune

•

Age, sexe, circonstances d’examen: critique, per ou post critique

Enregistrement, interprétation du tracé

Interprétation adéquat d’un ECG implique plusieurs conditions

: • Respect d’une bonne technique d’enregistrement • Connaissance des mécanismes fondamentaux de l’activité myocardique • méthode de lecture rigoureuse:

diagnostic électro cardiographique

• Connaissance de l’ECG normal et ses nombreuses variantes • Lecture assidue de nombreux tracés

Comment enregistrer un tracé de qualité

Utiliser un appareil aux performances vérifiées Eliminer les causes d’imperfection



Obtenir un relâchement musculaire



Limiter les tremblements pour assurer une ligne de base stable



Eviter le parasitage du courant alternatif: électrodes mal fixées, prise de courant ou de terre défectueuses Placer les électrodes précordiales aux endroits corrects Vérifier la vitesse de déroulement du papier normal 25mm/s et l’étalonnage 1 cm=1 carreau=1mv Enregistrer les dérivations usuelles sur le plan frontal et horizontal 6 dérivations frontales: 3 bipolaires ou standards D1D2D3 dérivations précordiales, V1à V6 3 unipolaires des membres VR,VL, VF 6 dérivations du plan horizontal, unipolaires du précordium: D’autres dérivations précordiales peuvent être enregistrer: dorsales, droites Terminer par l’identification du tracé

Ce qu’il faut savoir avant de lire un ECG

L’activité électrique est analysée dans deux plans: frontal et horizontal Chaque dérivation voit à la fois tout le myocarde et préférentiellement le myocarde le plus proche de l’électrode exploratrice: D1VL: paroi latérale haute D2D3VF: paroi inférieur du VG V1àV6: paroi antérieure étendue (V1V2: antéro septale, V3V4:pointe, V5V6: paroi latérale basse V7V8V9:paroi basale V3R,V4R: VD et septum

Principes

L’activation des ventricules est la synthèse de 3 vecteurs L’activité électrique est proportionnelle à la masse myocardique Adulte: levocardiogramme Nné: Dextrcardiogramme Meilleure analyse du VG: hypertrophie, coronaropathie Important chevauchement des paramètres normaux et pathologiques Un paramètre ECG isolé peut être jugé normal, anormal ou douteux, il est imprudent de fonder un diagnostic ECG sur un seul signe: HVG ECG normal n’exclut pas une maladie cardiaque(tracé d’insuffisance coronaire non critique) L’ECG enregistre les modifications organiques et fonctionnelles du myocarde dues à une atteinte des autres composantes du coeur Les anomalies franches de l’ECG en l’absence de cardiopathie: repolarisation ventriculaire(ST,T):processus fragile modifié par de nombreuses causes non cardiaques: troubles ioniques, médicaments, état neuropsychique Mode d’interprétation : Primaire: diagnostic éléctrocardiographique( apprentissage) Secondaire: connaissance du contexte clinique et diagnostic clinique, avantage(orienter la recherche et affiner le diagnostic)

Vascularisation

Réseau coronaire gauche : OG, VG (3/4 ant), voies conductrices, 2/3 SIV *3 Branches : •tronc commun: V1 à V6 ET D1VL •IVA V1à V3 • A circonflexe ou rétro auriculo ventriculaire: D1VL,V5V6 Réseau coronaire droite : OD, VD, NS et NAV et partie inférieure du SIV *2 Branches: • IVP • A .rétroventriculaire gauche

ACTIVATION DU CŒUR

1- ANATOMIE DU TISSU NODAL

: NS, NAV

, réseau de distribution ventriculaire 2- DIFFUSION DE L'INFLUX A TRAVERS LE TISSU NODAL 3- ACTIVATION DES OREILLETTES : 0,10s :onde P 4- RALENTISSEMENT AURICULOVENTRICULAIRE : 0,12 à 0,20s: PR 5- ACTIVATION DES VENTRICULES COMPLETE EN 0,06 à 0,08 S: qRs

1- Pendant les 2 premiers centièmes de seconde, c'est la partie moyenne du septum qui se dépolarise et toujours de G à D 2- Pendant les 2 à 3 centièmes de seconde suivants, c'est le reste du septum et des ventricules qui s'activent à l'exception des régions basales 3- Pendant les 2 derniers centièmes de seconde c'est la portion basale du septum, des ventricules et de l'IP qui s'activent

  Einthoven 1912 eut le premier l'idée d'enregistrer les forces électromotrices du cœur par une série d'électrodes réalisant entre elles un triangle équilatéral, le cœur étant situé théoriquement au centre de ce triangle.

Les électrodes sont placées sur 3 membres en montage bipolaire de manière à enregistrer une différence de potentiels entre 2 points opposés. Chacun de ces montages bipolaires correspond à une dérivation dite standard dont la polarité est orientée de la manière suivante:

DERIVATIONS BIPOLAIRES DES MEMBRES BD BG

DERIVATIONS BIPOLAIRES DITES STANDARDS DONT LES POLARITES SONT AINSI ORIENTEES : D1:BD(-) et BG(+) D2: BD(-) et JG(+) D3: BG(-) et JG(+)

DERIVATIONS UNIPOLAIRES DES MEMBRES

DERIVATIONS UNIPOLAIRES DES MEMBRES:Goldberger 1942 est toujours égal à 0 Objectiver le potentiel électrique du cœur au moyen d'une seule électrode exploratrice située sur les membres et l'électrode indifférente où le potentiel

DOUBLE TRIAXE DE BAYLEY: Bayley a eu unipolaires l'idée d'incorporer les dérivations des membres aux dérivations bipolaires qui forment le triangle équilatéral au centre duquel se trouve le cœur de manière à réaliser un système de 6 axes situés dans le plan frontal passant par un (correspondant au centre du même point central cœur ) La position des 6 axes est facilement un cercle. Cette position est repérée sur définie par l'angle que fait l'axe avec l'horizontale, cet angle mesuré dans le sens horaire de 0° à 180° et de 0° à-180°.

étant Ainsi défini, l'axe des différentes dérivations est le suivant : - D1 : 0 ° -D2 : + 60 ° -D3 : + 120 ° -aVR : - 150 ° -aVL : 30 ° -aVF : + 90 °

D1

TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT DE L'ELECTROCARDIOGRAMME

TECHNIQUES D'ENREGISTREMENT DE L'ELECTROCARDIOGRAMME :MISE EN PLACE DES ELECTRODES ELECTRODES PERIPHERIQUES (PLAN FRONTAL :

4 Électrodes sont placées à la face interne des bras et la face externe des jambes.

Les fils du câble électrocardiographique correspondant à ces 4 électrodes sont marquées d'un signe ou couleur distinctive : BD BG - Vert : jambe gauche - Jaune : bras gauche - Rouge : bras droit - Noir : Jambe droite JG

ELECTRODES PRECORDIALES (PLAN HORIZONTAL) :dérivations de Wilson



Conditions d'enregistrement :

- Patient couché sur le dos, en résolution musculaire complète, c'est à dire dans une position confortable et protégée du froid - le tracé enregistré peut être défectueux pour plusieurs raisons: *Ondulations de la ligne de base: électrodes trop lâche , mouvements respiratoires amples, traction exercée sur l'électrode par le fil du cable, mouvement inopiné du patient

*

Parasitage de la ligne de base et des différentes déflexions du fait : - tremblements musculaires( Parkinson…) - interférence du courant alternatif - mauvais contact fil-électrode Tremblements musculaires dus à une mauvaise relaxation Effets du courant alternatif

Autre exemples de maladie de Parkinson où le tremblement musculaire très rapide simule une activité auriculaire ectopique vers 450/mn

Electrocardiogramme normal

ECG

ANALYSE DES DEFLEXIONS

Onde P

: Dépolarisation des oreillettes

Onde Ta

:Repolarisation des oreillettes, habituellement non visible

- PR : 0,12 s



PR



0,20 s.

Sa durée est constante varie en fonction de la fréquence cardiaque : - s'allonge quand la fréquence se ralentit - se raccourcit quand la fréquence s'élève

Complexe QRS

: ensemble de déflexions correspondant à la dépolarisation des ventricules. Les lettres capitales désignent les déflexions amples ≥ à 5mm; les lettres qrs désignent les déflexions < 5mm.

Onde Q ou q

: Première négativité précédant la 1ière positivité (R)

Onde R ou r : 1ière déflexion positive R' ou r' : 2ième déflexion positive R'' ou r'' : 3ième " " Onde S ou s : 1ière déflexion négative succédant à R ou r S' ou s': 2ième déflexion négative succédant à R' ou

r' S'' ou s" : 3ième

déflexion négative succédant à R'' ou r'' Onde QS : déflexion négative exclusive

Point J :

Fin de la dépolarisation ventriculaire

Onde T :

Repolarisation ventriculaire

La mesure de la DI se fait du début du QRS c'est à dire du début de l'onde q ou du pied de l'onde R en l'absence d'onde q jusqu'au sommet de l'onde R ou de la dernière positivité R' ou R'' si le complexe est poly phasique: passage de l’influx de l’endocarde vers l’épicarde

   Calcul de l'axe des principales déflexions : - auriculaires - ventriculaires(qRs) - repolarisation (Onde T) Obéit aux mêmes règles et ne s'effectue que dans le plan Frontal Pour calculer l'axe de ces vecteurs, il faut repérer parmi les 6 dérivations frontales disposées suivant le triaxe de Bayley

Détermination de l’axe électrique

 Pour calculer cet axe : rechercher la déflexion qui a une positivité maximale ( l’axe lui est parallèle ), minimale (l’axe lui est opposé ), iso diphasique ou nulle ( l’axe lui est perpendiculaire )



Valeur moyenne des différents axes: - axe moyen de P (AP): entre 0° et + 80°,habituellement à 60° -Axe moyen de QRS(AQRS) : Entre - 10° et + 80°, habituellement + 60° -Axe moyen de T(AT) : Entre -10° et + 70°, habituellement +40°

D1 D3 D1 aVr V1 aVf aVr V1 V4 V6 V4 D3 aVf V3 V6

Définition de l’HVG électrique

Dérivations précordiales Indice de Sokolow-Lyon

SV1 + RV5 ou RV6 >35 mm

Combinaison d’une dérivation précordiale et d’une dérivation frontale Indice de Cornell

RVL + SV3 > 20 chez la femme; > 24 chez l ’ homme

ECHOGRAPHIE HVG

Rythme sinusal

Interprétation d'un électrocardiogramme s'intègre dans le contexte clinique



ECG Normal = Urgence thérapeutique?



ECG franchement pathologique= Clinique normale?

Plan de lecture rapide d’un ECG

Enregistrement correct

: Papier millimétré, vitesse de déroulement 25mm/s( 1mm=0,04s), voltage: 10 mm=1mv, Calcul de la fréquence cardiaque: méthode des traits gras repérer une onde R qui tombe sur un trait gras et chacun des traits qui suit, compter 300,150,100,75, 60,50

Détermination de l’axe électrique

: méthode des quadrants grâce aux dérivations D 1VF -90 ° gauche QRS positif en D1 négatif en VF -180 ° QRS négatif en D1VF D.ext +180 QRS négatif D1 Droit Normal QRS positif en D1 VF positif en VF +90 ° VF +0 ° D1 Axe est perpendiculaire à dérivation dans laquelle le QRS est nul

Rythme

régulier? Sinusal, QRS fins?, mesurer PR, QRS, QT

Suite lecture rapide de l’ECG

Ya-t il un signe de surcharge ou d’hypertrophie Y a-t il un signe d’ischémie

: onde Q, aspect de l’onde T, segment de ST une onde Q est normale en VRV1, une onde T négative est normale en D3V1

Devant chaque ECG: reflexe de « FARSI surcharge et ischémie » : fréquence, axe, rythme,

Conclusions

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ECG est un examen complémentaire du stéthoscope, un outil de diagnostic

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Il garde toujours une place prépondérante dans la démarche diagnostique

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Examen de référence dans la coronaropathie

•

Savoir interpréter l’ECG en fonction du contexte clinique

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L’ECG permet un diagnostic éléctrocardiographique

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Reconnaitre un ECG normal et ses différentes variations est primordial pour pouvoir interpréter une pathologie de l’activité électrique

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Examen anodin reproductible que tout médecin doit savoir interpréter