Transcript Troubles du rythme et de la conduction cardiaque I - E

Troubles du rythme
et de la conduction
cardiaque
Dr K.Gacem : 30-04-2010
Troubles du rythme et de la
conduction cardiaque
I-Introduction
•
- La commande cardiaque => le nœud de
KEITH et FLACH. a l’activité spontanée la
plus rapide
•
- Les structures sous-jacentes possèdent
un automatisme.
•
- Les automatismes sous-jacents au nœud
sinusal peuvent s’extérioriser selon deux
modalités pathologiques différentes :
Troubles du rythme et de la
conduction cardiaque
I-Introduction
• A – Ralentissement important de
l’automatisme du nœud sinusal ou blocage de
la transmission de l’influx, c’est :
•
•
•
•
une bradycardie sinusale,
un BAV 1, 2, 3
un BBG, un BBD.
Troubles du rythme et de la
conduction cardiaque
I-Introduction
• B – Augmentation anormale de l’automatisme
du tissu sous-jacent au nœud sinusal, c’est :
•
•
ESA, ESV
TRSV : ac/fa, flutter A,
tachysystolie, TRJ,
•
TRV : TV, torsade de
pointe, FV, flutter V.
II – LES TROUBLES DU RYTHME
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 1° - Les extrasystoles auriculaires.
• Systoles auriculaires prématurées
comportant :
une onde P’ de survenue
prématurée, de morphologie anormale,
*
un complexe QRS normal,
*
l’existence habituel d’un repos
compensateur.
*
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 1° - Les extrasystoles auriculaires.
•
•
•
a- Mode de survenue:
- Sporadique et anarchique
- Peuvent être bigéminées, trigéminées, en salves de 34… donnant ainsi naissance à un trouble du rythme
auriculaire.
•
b- Étiologie :
• - Cœur sain : tabac, alcool, troubles digestifs, etc…
• - Cœur malade : surtout les cardiopathies mitrales.
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 2° - Tachysystolie auriculaire :
-
•
•
Activité ectopique, régulière,
Rapide : Fc A = 200/ ’.
Tachycardie d’origine “ focale ”.
P anormales, individualisées et
séparées par un retour à la ligne iso-électrique.
QRS sont normaux et réguliers.
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 3° - Flutter auriculaire :
•
Activité ectopique, régulière,
•
Très rapide, Fc A = 300/ ’.
•
Ondes “ F ”, régulières, identiques, “ en
dents de scie ” sans retour à la ligne isoélectrique.
•
Les QRS sont normaux, réguliers
•
Conduction A-V : souvent en mode 2/1.
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 4° - Fibrillation auriculaire.
•
•
•
Activité anarchique, irrégulière,
Très rapide, Fc = 400/ ’.
Ondes “ f ”: mal individualisées,
ondulations irrégulières de la ligne de base.
•
QRS normaux, irréguliers
•
Conduction A-V irrégulière et variable.
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 5° - Étiologies
-
Vp mitrale: RM, IM, PVM.
IDM aigu, CPA.
Hyperthyroïdie, Péricardite aiguë.
CMNO, une CMO, CIA vieillie.
Maladie rythmique idiopathique.
Intoxication digitalique.
20 % peuvent être idiopathiques.
A – Troubles du rythme supraventriculaire.
• 6° - Principe thérapeutique.
•
A-Les ESA :
SF = 0 ==> Surveiller
SF = + ou Cp ==> AA
•
B -FA, flutter auriculaire, tachysystolie :
•
-
Anti coagulation efficace
AA: CORDARONE.
CEE.
Stimulation œsophagienne ou
endocavitaire.
II – LES TROUBLES DU RYTHME
B – Troubles du rythme jonctionnel
• 1°- Définition.
•
Prennent naissance au niveau du nœud
d’ Aschoff-Tawara.
•
QRS sont toujours réguliers et
normaux.
Absence d’ondes P devant les QRS.
Fv = 180/ ’ [ 160/ ’ à 220/ ’].
- 2°- Mécanisme:
une réentrée
B – Troubles du rythme jonctionnel
• 3°- Étiologie: Souvent idiopathique.
• Maladie de Bouveret = réentrée intra-nodale ;
• Wolf Parkinson White = réentrée par voie
accessoire appelée faisceau de Kent.
• 4°- Principe du traitement.
•
Manœuvre vagale.
•
AA: TILDIEM, ISOPTINE,
STRIADYNE, FLECAINE, etc…).
II – LES TROUBLES DU RYTHME
C – Troubles du rythme ventriculaire
• 1° - Les extrasystoles ventriculaires (ESV).
•
a-Définition.
•
Systole prématurée d’origine
ventriculaire
•
b-Caractéristiques.
•
Précoces.
•
QRS larges, de durée > 120 ms.
Pas d ’onde P avant le QRS.
Repos compensateur.
C – Troubles du rythme ventriculaire
• 2° - Tachycardie ventriculaire.
•
•
•
•
•
Tachycardie d’origine sous-hissienne
Complexes larges, régulières,
Fv entre 150 et 220/ ’.
Dissociation auriculo-ventriculaire.
• On parle de TV dès qu’il existe une succession
d’au moins 3 ESV.
C – Troubles du rythme ventriculaire
• 3° - Fibrillation ventriculaire.
•
Activité anarchique = perte de l’activité
mécanique.
• 4° - Flutter ventriculaire.
•
Tachycardie très rapide
•
QRS sont remplacés par des ondes de type
sinusoïdale, larges.
• 5° - Rythme idio-ventriculaire accéléré (RIVA).
•
TV lente entre 60 et 110/ ’.
C – Troubles du rythme ventriculaire
• 6° - Étiologies.
•
•
Phase aiguë d’un infarctus du myocarde.
Séquelles d’un infarctus du myocarde.
CMNO, une cardiopathie valvulaire.
Intoxication digitalique,
Iatrogène : adrénaline, ISUPREL.
Parfois, idiopathique.
C – Troubles du rythme ventriculaire
• 7° - Principe du traitement.
•
Mal supporté ==>PC==> CEE
• Sujet est conscient :
•
ESV bénignes => pas de traitement.
•
ESV malignes =>Béta-bloquant.
•
TV => SE puis CEE, AA: Xylokaine,
Cordarone.
•
RIVA = à respecter.
III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.
A – Les blocs intra-auriculaires.
•
BSA siégeant entre le nœud sinusal et
les oreillettes.
•
L’influx naît du NS mais n’est pas
transmis aux oreillettes.
•
BSA du 1er, 2ème, 3ème degré,
•
Simple bradycardie sinusale à
l’absence totale d’ondes P et de son QRS de
façon inopinée ou rythmée.
A – Les blocs intra-auriculaires.
• Étiologie :
•
Phase aiguë d’un infarctus
du myocarde.
•
Intoxication digitalique.
•
Hyperkaliémie.
•
Stimulation vagale.
III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.
B – Les blocs auriculo-ventriculaires.
• 1 - Les BAV I :
•
•
•
•
Ralentissement de la conduction A-V
Allongement de l’espace PR > 0.20 s,
P = QRS,
QRS sont normaux.
B – Les blocs auriculo-ventriculaires.
• 2 -Les BAV II :
•
a-BAV II type Luciani Wenckebach ou
Mobitz I: Allongement progressif de l’espace
PR jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée.
•
•
b-BAV II Mobitz II ou 2/1: Blocage de
l’onde P est fréquent et régulier mais l’espace
PR est le même d’un complexe QRS à un autre.
B – Les blocs auriculo-ventriculaires.
• 3 - Les BAV III :
•
Interruption complète de la conduction A-V
•
-
Dissociation A-V.
Échappement V plus lent que les ondes P.
QRS normaux assez rapides de 40 à50/ ’=>
l’échappement est haut situé.
QRS larges, entre 30 et 40/ ’=>l ’échappement
est bas situé.
QRS très larges: 20 / ’=> siège idio-ventriculaire.
B – Les blocs auriculo-ventriculaires.
• Étiologies :
-
Infarctus du myocarde aigu,
Cardiopathie congénitale,
Idiopathique,
Iatrogène.
Infectieuse.
III – LES TROUBLES CONDUCTIFS.
C – Les blocs de branches.
•
Retard d’activation d’un
ventricule / l’autre
•
•
•
ECG : QRS larges.
•
BBIc : QRS entre 0,08 et 0,11 s.
BBC : QRS > ou = 0,12 s.
C – Les blocs de branches.
• 1°- Bloc de branche droit :
•
•
•
•
-
rSr’ en V1 ,
Onde R’ tardive et large.
Étiologie.
Cœur sain.
Cp droite : CPA, CPC, RM.
Cp congénitale.
C – Les blocs de branches.
• 2°- Bloc de branche gauche
•
•
•
•
-
Onde R large, sommet en
plateau ou crocheté,exclusive en V6.
rS en V1.
Étiologie.
Cp ischémique.
RAo. IAo
HTA, CMNO.
C – Les blocs de branches.
• 3°- Principes thérapeutiques.
•
• BSA haut + BAV ===> PM
• Quant aux BB, leur présence incite à la
recherche d’une cardiopathie sousjacente aboutissant ainsi à un traitement
plutôt étiologique.