Les troubles de la conduction

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Troubles du rythme Troubles de la conduction

Sébastien Oger SAMU 33

Plan

 Les troubles de la conduction (TdC)  Quelques rappels  Situations cliniques  Diagnostique de TdC  Les troubles du rythme (TdR)  Généralités  Diagnostique de TdR

Les troubles de conduction

 Quelques rappels notions anatomiques

Les troubles de conduction

    Nœud sinusal :  bradycardie sinusale  Paralysie sinusale  bloc sino-auriculaire (BSA) de type 1, 2 et 3.

Nœud auriculo-ventriculaire :  Bloc auriculoventriculaire (BAV) de type 1, 2, ou 3 Branches du faisceau de His :  Bloc de branche droit (BBD)  Bloc de branche gauche (BBG) Brache gauche du faisceau de His :   Hémibloc antérieur gauche (HBAG) Hémibloc postérieur gauche (HBPG)

Situations cliniques.

 Grand nombre de TDC mais peu de symptomatiques :  Les TDC de haut grade :  Bloc sino-auriculaire de type 2 et 3  Bloc auriculoventriculaire type 2 mobitz 2 et type 3  Les autres « parlent » beaucoup plus rarement

En régulation

   Maître symptome : Lipothymie et syncope

morsure de langue ni perte d’urines).

(perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni

Les appelants décrivent :  Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce   Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie)  Palpitations, bradycardie.

 Angor rare.

Terrain : très variable en fonction de l’étiologie

Situations cliniques.

 Les étiologies des TDC aigus:  Cardiopathie ischémique (BSA=IDM inf, BAV)  Intox :  Bloc nodal : digitaliques, bétabloquants, amiodarone, verapamil, striadyne…  Infra nodal : Imipraminiques, antiarythmiques de classe I  Hémorragie méningée (BSA)  Infectieux : endocardite avec abcès septal (BAV), diphtérie, RAA, Lyme, méningites…  Métaboliques : hyperK+

Quelles situations cliniques.

 Les étiologies des TDC chroniques:  Dégénératif  Congénitaux  Valvulopathie (RAC)  Neuro (dysautonomie, HTIC…)  Medicamenteux  Vaso-vagal

Les troubles de la conduction

 Nœud sinusal et oreillette :  Bradycardie sinusale  paralysie sinusale.

 BSA :  BSA1  BSA2 : Pause sans onde p  BSA3 : rythme d’échappement (45/min)

Les troubles de la conduction

 Noeud auriculo-ventriculaire et faisceau de HIS :  BAV 1 : Allongement constant de PR(>200ms), Une onde p devant chaque QRS.

Nodal

 BAV 2 :  Mobitz 1 : périodes de Luciani-Wenckebach.

Nodal

 Mobitz 2 : blocage complet intermittent.

Infra-nodal

 BAV 3 : Blocage complet permanent.

Infra nodal.

Niveau du bloc à confirmer par explo.

Les troubles de la conduction

 BAV 2 mobitz 1

Les troubles de la conduction

BAV 2 Type 2/1

Les troubles de la conduction

 BAV 3  Piège : FA + BAV3 = FA lente et régulière  Piège 2 : BBG alternant avec BBD = BAV3

Les troubles de la conduction

 Les branches du faisceau de His :  BBD :      Complet si QRS > 120ms, Retard de la déflexion intrinsécoïde en V1 > 80ms, RSR’ en V1, onde S trainante en V6 Déviation axiale droite très rare Tcontraire à la dernière onde du QRS

V1 V6

Les troubles de la conduction

BBD complet

Les troubles de la conduction

 Les branches du faisceau de His :  BBG :      Complet si QRS > 120ms, Retard de la déflexion intrinsécoïde en V6 > 80ms, M en V6 (ou R exclusif) Déviation axiale gauche T négatif en V4, V5, V6

Les troubles de la conduction

BBG complet

Les troubles de la conduction

 BBG :  Souvent révélateur d’une cardiopathie  Facteur d’évolutivité de la maladie  Diminution de 10 à 20% de FEVG (rationnel des PM de resynchro)  BBD  Possible chez le jeune (trace de l’HVD fœtale)  Fréquent en cas de cardiopathie droite

Les troubles de la conduction

 Les branches du faisceau de His : les hémiblocs  HBAG : QRS fin, déviation axiale gauche, aspect Q1S3  HBPG : Plus rare, déviation axiale droite, aspect S1Q3 sans HVD

Traitement des troubles de conduction

 En pré-hospitalier :  TDC de haut degré :   Réanimation cardiorespiratoire, Scope, 1 à 2 voies veineuses Traitement médicamenteux symptomatique  Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal     Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5 Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques… ATTENTION: L’intox aux digitaliques est une contre indication formelle à l’ISUPREL (TDR graves); ttt=DIGIDOT Si inefficacité médicamenteuse : patchs d’entrainement externes  Prise en charge en USIC +/- structure permettant la coronarographie  TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence

Plan

 Les troubles de la conduction (TDC)  Quelques rappels  Quelles situations cliniques  Diagnostique de TDC  Les troubles du rythme (TDR)  Généralités  Diagnostique de TDR

Les troubles du rythme

  TDR supraventriculaire  Extrasystole auriculaire (ESA)  Tachysystolie auriculaire  Flutter  Fibrillation auriculaire (FA)  Tachycardies jonctionnelles, WPW TDR Ventriculaires  Extrasystoles ventriculaires (isolées, multiples, mono ou polymorphes)  Tachycardies ventriculaires  Fibrillation ventriculaire (grandes ou petites mailles)  Torsade de pointe

Généralités

 Fondement physiopathologique : Ralentissement de conduction conduisant à des phénomènes de réentrée, ou présence de circuits accessoires.

 Signes fonctionnels : palpitations (maître symptôme), dyspnée, malaise, plus rarement troubles de la conscience et douleur thoracique, Arrêt circulatoire.

 Signes physiques : Arythmie cardiaque, crépitants d’OAP, signes de mauvaise tolérance (pâleur, cyanose, sueur, marbrures, hypotension artérielle, polypnée)…  Le diagnostic repose sur L’ECG

En régulation

 Les appelant se plaindront de :  Palpitations  Difficultés respiratoires  Malaise  Douleur thoracique   Au maximum aspect de mort apparente Rechercher les antécédents de cardiopathie, de mort subite récupérée personnelle ou familiale.

Les troubles du rythme

 Facteurs de gravité d’un trouble du rythme  Clinique : état de mort apparente, mauvaise tolérance repiratoire, choc cardiogénique…  ATCD : mort subite familiale ou personnelle récupérée, lipothymie, syncope.

 Signes de cardiopathie sous-jacente clinique ou ECG (QT long, HVG, Brugada…)  ESV inquiétantes : multiples, polymorphes, R sur T.

Les troubles du rythme

 JEUR 2004. SAMU Garche  Rétrospective, observationnelle

Les troubles du rythme supra ventriculaires

 ESA  Axe de ESA différent de p  Peut faire suspecter une pathologie auriculaire  Toujours bien toléré, pas de traitement en urgence.

Les troubles du rythme supra ventriculaires

 Tachysystolie auriculaire   Activité auriculaire ectopique régulière mais non sinusale Même traitement au long cours que FA sauf l’anticoagulation

Les troubles du rythme supra ventriculaires

    Flutter, 300 p/min, conduction en 4/1 QRS fin sauf Bloc de branche Conduction en 1/1 possible si WPW ou prise d’antiarythmique de classe Ic Même ttt que la FA

Les troubles du rythme supra ventriculaires

    Fibrillation auriculaire QRS fins sauf Bloc de branche Implique une baisse d’au moins 15 à 30% du débit cardiaque.

Peut justifier d’un choc électrique externe en cas de mauvaise tolérance clinique

Les troubles du rythme supra ventriculaires

 Tachycardies jonctionnelles  Tachycardie régulière, QRS fins  Soit faisceaux intranodal soit faisceau accessoire (p rétrograde visible)  Attention : Tachycardie à QRS larges quand antidromique (descente par le faisceaux accessoire et remontée par le nodal)

Le syndrome Wolf Parkison White

Les troubles du rythme supra ventriculaires

 Tachycardies jonctionnelles:  Ttt :  Mise au calme +/- anxiolyse  Manœuvre vagale (Valsalva, appui sur les globes occulaires, faire boire un verre d’eau glacée, massage carotidien)  Réduction médicamenteuse : Sous scope, atropine prête, défibrillateur prêt.

 Stryadine 1mg/kg ou Isoptine 5mg sur 5 minutes IV