Transcript Trastorno Bipolar Concepció bardolet i casas

Trastorno Bipolar
Concepció bardolet i casas
Psiquiatra i coordinadora de la USM a Son Pisà
CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA
PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT
HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA
¿Qué sabemos del trastorno
bipolar?

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


Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del
0,4 al 3%) Problema de salud pública
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Etiologia multifactorial
Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos
jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia,
sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica
(esclerosis múltiple)
Viene definido por la presencia, en algun momento de la
enfermedad por uno o más episodios maníacos,
hipomaníacos o mixtos.
Provoca discapacidad y un impacto económico
importante
Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
 Mayor representación en el subtipo II y ciclación
rápida
 Episodios más frecuentemente depresivos y
mixtos
 Predominan los episodios de depresión mayor en
el curso del trastorno bipolar
 En los episodios depresivos, experimentan con
mayor frecuencia síntomas atípicos
 Menos trastornos
por uso de
sustancias
Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recaída durante
el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)
El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporción a mujeres y hombres
(Rasgon, 2004)
Se le ha llamado
 Enfermedad maníaco-depresiva
 Psicosis maníaco-depresiva
 Reacción maníaco-depresiva
No es lo mismo que
 Trastorno esquizoafectivo
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
 Trastorno límite de la personalidad
 Abuso de sustancias
Desde una Unitat de Salut Mental
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
Conocer y detectar la enfermedad
diagnóstico
Conocer al enfermo
Conocer su familia y el contexto en que se mueve
Informar y aplicar las alternativas terapéuticas
Responsabilizar al enfermo
tratamiento
Buscar cooperación en su entorno
Mantener estabilizado
Detectar, diagnosticar



Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e
hiopomania) es una tarea tanto de Atención
Primaria como de Psiquiatria.
Los clínicos antes solo detectaban y trataban la
psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
El resto del espectro bipolar, mucho más
frecuente y de clínica menos nítida no se
detectaban ni trataban, se camuflaban con la
comorbilidad de abuso de substancias u otro
tipo de patologias.
En la consulta ambulatoria, se
presentan como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
Trastorno de ansiedad,...
Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que
presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del
estado de ánimo, de los niveles de energía y la
capacidad de tolerancia a la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación emocional
basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta
atencional exagerada, preocupaciones excesivas e
hipersensibilidad emocional
(Egeland y cols., 2003)
Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor
y los niveles de actividad del paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la
energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la
actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su
opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
Trastorno bipolar: DSM-IV-R
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
El diagnóstico diferencial con
patologia somática:

Identificación del trastorno o tratamiento médico
como potencialmente provocador de un
trastorno del estado del ánimo. Las causas
médicas más frecuentes provocadoras de mania
son:





Esclerosis múltiple
Lesiones subcorticales derechas
Lesiones corticales relacionadas con el sistema
límbico
Tratamienot con L-Dopa
Tratamiento con corticoides
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes
síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores
rápidos ≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea síntomas de episodio maníaco como de
depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1
semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida
diaria y la calidad de vida del paciente.
Montgomery y Cassano, 1996



La duración media de un episodio maníaco es de
5-10 semanas. La de una depresión bipolar es
de unas 19 semanas y la de un episodio mixto
de 35 semanas.
Menos de 1/3 de los pacientes con episodios
afectivos agudos permanecen eutímicos durante
1 año.
Un paciente habitual en la adolescencia suele
empezar a padecer síntomas de la enfermedad
y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10
episodios.
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


Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
depresivo unipolar
El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber
presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son más frecuentes. Los
pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11%
con síntomas maníacos o hipomaníacos
(Ghaemi y cols., 1999)


Es frecuente que la remisión de una fase se
siga, durante un corto periodo de tiempo, de
sintomas de la fase contraria y de un intervalo
libre de síntomas, aunque algunos pacientes
(24%) tienen una evolución maligna, con ciclos
rápidos y ultrarápidos
Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
Bipolar


El diagnóstico de episodios maníacos
presentes o pasados es relativamente facil
porque son muy discapacitantes
El diagnóstico de los episodios
hipomaníacos es más dificil,
¿porqué?
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

El paciente no suele tener conciencia de enfermedad,
suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con
buen funcionamiento, no angustiosos
Una gravedad psicopatológica moderada
Duración frecuentemente corta
Dificil de diferenciar de la alegria no patológica,
especialmente tras una remisión de una depresión
Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
Desconocimiento popular de la existencia de la misma
Dificultad de separarla del sustrato temperamental del
sujeto (hipertímico)
Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
Emmascarados por el consumo de tóxicos
Criterios diagnósticos muy estrictos



La comorbilidad es alta.
Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
14% dos o tres más.
Es infrecuente un solo episodio maniaco,
ya que su curso habitual es cronico y
recurrente
Trastornos comórbidos
Prevalencia-vida (%)

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




Trastorno de ansiedad 20-40%
Trastorno del control de los impulsos 13-23%
Bulimia nerviosa 12-15%
Migraña 29%
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
Abuso/dependencia de alcohol 39-61%
(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)
Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan
tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
1998)
Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
convencionales)
¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
factores:







empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4
o más episodios en 1 año)
Inicio precoz
Patrón estacional
Comorbilidad
Antecedentes familiares psiquiátricos
Grado de recuperación tras el episodio
Factores psicosociales adversos
Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un
trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con
pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio,
carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido,
desaparición de los períodos de eutimia,
afectación cognitiva, etc.
Factores que influyen
en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y
cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols.,
1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y
mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias
empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía
disfórica (Brady y Sonne, 1995)
Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor
pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación
inadecuada o la falta de apoyo psicosocial
suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el
riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y
cols.,1997; Coryell y cols., 1998)
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
1.
2.
3.
4.
Presencia de episodios hipomaníacos
inducidos por antidepresivos
Inicio precoz (antes de los 25 años) en la
etapa puerperal o juvenil
Presencia de hipersomnia y retardo
psicomotor en los episodios depresivos
Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
enfermedad psiquiátrica que cuenta con
mayores recursos para su tratamiento.
Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
medicamentos que ayudan a superar la
depresión y además medicamentos que reducen
la frecuencia de recaídas e intensidad.
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar
(Goodwin y Jamison, 1990)


Después del segundo episodio mayor
Después del primer episodio si:
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

Sexo varón
Episodio maníaco
Edad superior a los 30 años
Episodio grave con riesgo de suicidio
Ausencia de precipitantes externos
Ausencia de apoyo socio-familiar
Pacientes adolescentes con alta carga genética
Criterios para el tratamiento de
mantenimiento del Tr.bipolar II
(Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)




Después de tres episodios maníacos
Si existen antecedentes de hipomanía por
psicofármacos
En casos de depresiones frecuentes
Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I
Opciones terapéuticas durante
el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del
embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante
el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente
considerar continuar con el eutimizante durante el
embarazo

Cohen, 2004
Opciones terapéuticas durante el
embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más segura
para los casos que precisan eutimizantes en
ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004
Eutimizantes: efectos
secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación,
temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga,
problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas,
inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia
e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad,
exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols.,
2001; Vieta, 2003
Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos:
 Temblor
 Poliuria
 Diarrea
 Náuseas
 Polidipsia
Crónicos:
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



Renales
Obesidad
Hipotiroidismo
Alteraciones cognitivas
Toxicidad neurológica
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002
Litio: falta de adherencia
Problema frecuente (18-53%)
 Hay múltiples factores implicados pero el perfil de
efectos secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los
más significativos
 Representa una limitación importante para un
tratamiento eficaz
 El abandono del tratamiento con litio conduce con
frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
Litio: problemas adicionales

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



Necesidad de litemias periódicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de
los años y las interrupciones del tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica,
prevención de fases depresivas, etc.)
Consecuencias del abandono
del tratamiento
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Recaídas
Rehospitalizaciones
Pérdida de eficacia de los tratamientos
Peor evolución
Comorbilidad
Deterioro en las relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los costes para la sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria
Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
durante los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los
antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si
aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene
un inicio de acción más rápido que el
eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
En la USM

Prescribimos el tratamiento farmacológico
adecuado en cada situación con los objetivos
siguientes:





Garantizar la seguridad del paciente y las personas de
su entorno
Conseguir la remisión del episodio agudo
Conseguir la estabilidad del paciente
Dar apoyo al paciente y a su familia
Mantenemos constantemente informado al
Médico de Familia de toda relevancia
Abordaje psicosocial



Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
Terapia interpersonal
Objetivos:





Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
Tratar y prevenir el estrés
Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o
ambos
Facilitar la interaccion social
Facilitar la reincorporación laboral
Objetivos de la intervención



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



Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatización
Identificación de posibles factores desencadenantes
Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
recaídas
Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
Prevención y manejo del estrés familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
Responsabilizar al paciente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Autoobservación
Dormir cada dia 8-9 horas
No consumir tóxicos
No hacer regímenes rigurosos
Escuchar a las personas de confianza
Tomar correctamente la medicación
Explicar al médico todos los síntomas
Aficionarse a la regularidad
Huir del estrés
Aceptar la enfermedad
La familia
suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).
Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al
tratamiento
Identificar los síntomas de recaida



El médico de familia conoce el
enfermo y su familia. Se implica
en el cumplimiento del
tratamiento
Establece una alianza con la
familia e informa sobre la
enfermedad, establece una
alianza terapeutica implicando al
enfermo y su familia en el
tratamiento, ayuda a buscar
factores de estrés relacionados
con la descompensación de la
enfermedad, fomenta patrones
regulares del sueño y actividad.
Derivará los enfermos a
psiquiatria y en los casos de
riesgo puede estar indicada la
derivación a Urgencias.


Todos los pacientes deben derivarse a la USM
correspondiente para ser evaluados por un
psiquiatra.
En casos de descompensación, maníaca o
depresiva puede estar indicada la derivación a
los servicios de urgencias hospitalarias:





Riesgo de suicidio
Agitación, violencia, imposible el
manejo domiciliario
Síntomas psicóticos , inanición
Falta de apoyo social adecuado
En caso de tener que controlar la agitación:
antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina
velotab)o 1 ampolla de haloperidol.
¿que significa tener un
Trastorno bipolar ?


Perder el control sobre el estado del ánimo
el cual tiende a producir oscilaciones más
o menos bruscas que van desde la euforia
patológica a la depresión, sin que estén en
relación con el mundo exterior.
Tener una enfermedad crónica episodica y
recurrente, tratable con medicación que
tendrá que tomar toda su vida.
Algunas aclaraciones



Su causa es siempre biológica
Los factores psicológicos si juegan un papel muy
importante como desencadenantes del episodio.
Existen varios desencadenantes que sí podemos
controlar: la buena cumplimentación del
medicamento, consumo de drogas y alcohol,
abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
fármacos, en las mujeres el parto