Transcript NEUROPATIA DIABETICA Dra. María Eugenia Gagliardi

NEUROPATIA
DIABETICA
Dra. María Eugenia Gagliardi
 50% DPN
 11% síntomas dolorosos crónicos (calidad de
vida, sueño, depresión)
 Se distingue de otras formas de dolor
neuropático por su relación con cambios en la
glucemia
 Presentación clásica: hormigueo.
Empeoramiento nocturno.
 Dx clínico (Tabla 1)Di 22
 No sugestivo: componente motor - asimetría.
 Aprobados por FDA específicamente para DPN:
duloxetina y pregabalina
D8
Clasificación de las formas clínicas más comunes
de la neuropatía diabética.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Area afectada
Neuropatía
periférica (distal y simétrica)
• Dolor, parestesias de
predominio nocturno
• Disminución o abolición del
reflejo aquiliano
• Extremidades, de predominio
en miembros inferiores
Mononeuropatía
de nervio craneano
• Dolor agudo localizado de
comienzo brusco seguido de
parálisis que suele ser reversible
• Pares craneanos III, IV, VI o
VII.
Neuropatía toracoabdominal
• Dolor agudo localizado
• Pérdida de sensibilidad
• Usualmente unilateral
• Puede haber pérdida de peso
• Suele ser reversible
• Pared torácica baja
• Pared abdominal
• Difusa en todo el tronco
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Area afectada
Mononeuropatías por
atrapamiento
• Dolor localizado
• Compromiso motor
• Túnel del carpo
Neuropatía
hipoglucémica
• Parestesias seguidas de
debilidad
• Principalmente en región tenar,
hipotenar y músculos interóseos
de manos
• Pies
Plexopatía
• Dolor
• Debilidad muscular
• Hipotrofia muscular
• Arreflexia rotuliana usualmente
asimétrica
• Pérdida de peso
• Depresión
• Suele ser reversible
• Cintura pélvica
• Generalizada
TRATAMIENTO
 Objetivo
 Reducción del 30-50% del dolor
(recuperar actividad)
 Importante: rol crucial del control
glucémico, cuidado del pie y analgesia
 Tto multidisciplinario
Recommendations for first- and second-tier agents for DPNP (5)(6) (7)
Agent
type
Reason for recommendation
Agent names*
First tier
≥2 RCTs in DPN
Duloxetine, oxycodone CR,
pregabalin, TCAs
Second
tier
1 RCT in DPN; ≥1 in other
painful neuropathies
Carbamazepine, gabapentin,
lamotrigine, tramadol, venlafaxine ER
Topical
Mechanism of action
Capsaicin, lidocaine
Other
≥1 RCTs in other painful
neuropathies or other evidence
Bupropion, citalopram, methadone,
paroxetine, phenytoin, topiramate
*Listed alphabetically;
CR=controlled release; DPN=diabetic peripheral neuropathy; DPNP=diabetic
peripheral neuropathic pain;
ER=extended release; RCT=randomized controlled trial; TCAs=tricyclic
antidepressants.
Factors to consider in choosing first-tier agents for DPNP* Di 4
Factor
Recommended
Avoid
Medical comorbidities
Glaucoma
Any other first-tier
agent†
TCAs
Orthostatic phenomena
Any other first-tier agent
TCAs
Cardiac or electro-cardiographic
abnormality
Any other first-tier agent
TCAs
Hypertension
Any other first-tier agent
TCAs
Renal insufficiency
Any first-tier agent†§
Hepatic insufficiency
Any other first-tier agent
Duloxetine
Falls or balance issues
Any other first-tier agent
Pregabalin, TCAs
¶ Before initiating treatment with an antidepressant, patients with depressive
symptoms should be adequately screened to determine if they are at risk for bipolar
disorder.
Psychiatric comorbidities
Depression¶
Duloxetine, TCAs
Oxycodone CR,
pregabalin
Anxiety
Any other first-tier agent
Di 4
Oxycodone CR
Suicidal ideation
Duloxetine, pregabalin
TCAs, oxycodone CR
Somatic issues
Sleep
Any first-tier agent
Erectile dysfunction
Second-tier agent
venlafaxine
All first-tier agents
Other factors
Cost
TCAs, generic
oxycodone CR
Duloxetine,
pregabalin
Drug interactions
Oxycodone CR,
pregabalin
Duloxetine, TCAs
Weight gain
Duloxetine, oxycodone
CR
TCAs, pregabalin
Edema
Any other first-tier agent
Pregabalin
Di 4
* The first-tier agents are duloxetine, oxycodone controlled release (CR), pregabalin,
and tricyclic antidepressants (TCAs).
† Duloxetine is contraindicated only for patients with uncontrolled narrow-angle
glaucoma and may be appropriate for other patients with glaucoma.
‡ Dosage adjustment of oxycodone CR and pregabalin is recommended for patients
with a creatinine clearance less than 60 mL/min.
§ Duloxetine is not recommended for patients with a creatinine clearance less than
30 mL/min.
Monitoreo del tratamiento
 Agentes del primer escalón:
* titulados según dosis máxima tolerada
* Efectividad: 50% reducción del dolor
 Mejoría dentro de las 3 semanas
 Si no hay respuesta:
* cambio por otro agente de 1ª línea (mec
acción)
* cambio por 2ª línea
* adherir agente de 1ª o 2ª línea s/ polifarmacia
LYRICA: 55686 DOLOR NEUROPATICO
53.2% OPIOIDE DE ACCIÓN CORTA
39.7% AINES
10.8% DPNP
21.1% BZD
14.3% SSRIs
11.1% Acon
11.3% TCAs
Pharmacologic treatment of DPNP by drug class Di 9
Class
Individual agents
SNRIs (highly specific
inhibition of serotonin
and norepinephrine
reuptake)
Duloxetine (Cymbalta), venlafaxine (Effexor)
α2δCCMs (modulate
voltage-gated calcium
channels)
Pregabalin (Lyrica), gabapentin (Neurontin)
TCAs (inhibition of
reuptake of serotonin
and norepinephrine)
Tertiary: amitriptyline (generic); Secondary:
desipramine (generic), nortriptyline (generic)
Opioids (bind to opioid
receptors)
Tramadol* (Ultram), oxycodone CR (OxyContin),
morphine (generic), methadone (Dolophine,
Methadose), levorphanol (Levo-Dromoran),
hydromorphone (Dilaudid)
Topical agents
Capsaicin (Zostrix, Zostrix HP), lidocaine (LidoDerm)
Agents to AVOID (never Meperidine (due to normeperidine central nervous
use)
system toxicity); propoxyphene (due to
norpropoxyphene central nervous system toxicity);
NSAIDs (due to increased risk of bleeding,
gastrointestinal upset, cardiovascular or
cerebrovascular events); acetaminophen (due to
hepatic toxicity with large doses and over time);
amitriptyline (for patients >60 years); vitamin B6 (>250
mg/d due to its potential for neurotoxicity); pentazocine
(due to central nervous system toxicity and reversal of
its analgesic effect [it is a mixed agonist-antagonist])
α2δCCMs=alpha-2-delta calcium channel modulators; DPNP=diabetic peripheral
neuropathic pain; NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatory drugs;
SNRIs=serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors; TCAs=tricyclic antidepressants. *Tramadol also weakly inhibits serotonin and norepinephrine
reuptake.
ANTIDEPRESIVOS
 A)INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE
SEROTININA-NOREPINEFRINA:
 Aumentan la disponibilidad de esos neurotransmis en
la sinapsis.
1)* Duloxetina: aprob por FDA, 60 mg/d. Ef Adv
(somnolencia y constipación)- 4-12% discontinuaron el
tto. Independiende de efecto sobre depresión. Segura
para ptes añosos, HTA, ERGE, disf eréctil, DLP.
Contraindicac: glaucoma de ang cerrado e IMAO.
Ventajas: 1 dosis, efecto antidepresivo.
 2) *Venlafaxina: efectivo para DPNP con escasos efect adv
(nausea somnolencia, dispepsia, insomnio, sudoración, impotencia).
Dosis de 75 mg/d y ER de 150 – 225 mg /d. La formulación ER tiene
el beneficio de única dosis diaria. Indicada para quienes no
responden o no toleran agentes de 1ª línea.
 3) *TCAs: Amitriptilina es el mejor estudiado en DPNP (imipramina,
clomipramina, desipramina y nortriptilina). Efecto analgésico indep
de antidepresivo. Más efectos adv y menos tolerado que SNRIs. A
pesar de su amplio uso ninguno ha sido aprobado por la FDA para
DPNP. Pocos estudios, de menos de 50 ptes. Amitriptilina, dosis 25150 mg/d; Desipramina parece menos efectiva, dosis 100-200 mg/g;
Efecto adv de TCAs: boca seca, constipación, mareos, visión
borrosa, arritmias, retención urinaria, hipot ortostática. Amitriptilina
contraindicada en ptes ancianosy enf cardíada, por lo que debería
considerarse 1ª desipramina. Comenzar con dosis bajas de TCAs y
aumentar lentamente (5-25 mg BT y aumentar de 10 mg)
 4) Anticonvulsivantes: α2δCCM dismninuyen la
excitabilidad en el SNC.
 Pregabalina es el único anticonv aprobado por FDA para
DPNP, dosis 300-600 mg/d. Ef adv: mareos,
somnolencia y edema periférico (10%) que no coincidió
con empeoramiento de func renal o CV. Ventaja: no
tiene interacciones medic; Desvent:3 dosis, titularla.
 Gabapentina: aprobada por FDA, pero no
específicamente para DPNP. Dosis 300 a 3600 mg/d en
3. Es probablemente efectina para DPNP pero se
necesitan estudios más específicos. Es apropiada para
2ª línea; titularla.
 Carbamazepina: efectiva ( 2 est); dosis 600 mg / d en 3
 5) Opiodes: tienen efecto analgésico por unión
a sus receptores centrales.
 Oxicodona CR: reduce intensidad del dolor; ef
adv (alta frec) nauseas, constipación,
somnolencia, mareos, vómitos, boca seca.
 Tramadol: analg de acción central que inhibe la
recaptación de serotinina y norepinefrina y con
baja afinidad para receptores opiodes. Mejora el
dolor pero no el sueño. 50-400 mg/ en 4; efec
adv similares. Util como 2ª línea
 6) Agentes tópicos:
 Capsaicina: estimula selectivamente las fibras C
amielínicas de las neuronas aferentes y causa
liberación de sust P produciendo completa
denervación de la epidermis ( así evita la
transmisión del estímulo doloroso); ef adv
sensación quemante.
 Lidocaìna: evidencia de pequeño estudio
soporta lidocaína tópica 5% parche
transdérmico
Dextromethorpha DPN
n (1997), RDBPC (N=14)
crossover
381 mg/d
Paroxetine
(1990), RDBPC
crossover
DPN
(N=19)
40 mg/d
Imipramine > paroxetine >
placebo; paroxetine better
tolerated than imipramine
Phenytoin
(1999), RDBPC
crossover
Neuropa
thic pain
(N=20)
15 mg/kg
intravenously
Reduced overall and
individual pain measures
(P≤.05)
DPN
(N=323)
400 mg/d or
maximum
tolerated dose
50% achieved ≥30%
improvement
Topiramate
(2004), RDBPC
24% > pain reduction than
placebo
DPN=diabetic peripheral neuropathy; NMDA=N-methyl-D-aspartate;
PC=placebo-controlled; RDB=randomized double-blind; RDBPC= randomized,
double-blind, placebo-controlled; VAS=visual analog scale.
MUCHAS
GRACIAS!!!!
Key elements in diagnosis of DPNP Di2
Establish diagnosis of DM or IGT
2-hour OGTT >200 mg/dL for diabetes and 140-199 mg/dL for IGT
Establish presence of neuropathy
Use validated questionnaires (NPQ, BPI-DPN, MNSI)
Use simple, handheld screening devices (10-g monofilament, 128-Hz tuning
fork)
Assess pain characteristics
Distal, symmetrical
Numbness, tingling vs burning, aching, throbbing pain
Spontaneous pain (continuous or intermittent) vs stimulus-evoked pain
Rule out nondiabetic causes for neuropathy and/or pain
Metastatic disease
Infection
Toxic substances