TA

LLER D’ABORDATGE DEL DOLOR LUMBAR

Forcada J, Espina A, Bordas JM, Moreno F, Zamora V.

Grup de Reumatologia (CAMFIC) Grup d’esquena

BIBLIOGRAFIA RECOMANADA

 Deyo R. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-377      Jeffrey G. Jarvik, Deyo R. Diagnostic Evaluation of Low Back Pain with Emphasis on Imaging. Annals of Internal Medicine.October 2002. Volume 137.Number 7.

Deyo R. What can the history and physical examination tell us about low back pain?. JAMA 1992; 268:760-765 Deville WLJM et al. the test of Lasegue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs. Spine 2000; 25:1140-1147 Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322:400-5 Waddell G et al. Systematic reviews of bed rest an advice to stay active for acute low pain. BR J Gen Pract 1997; 47:647-652.

3 QÜESTIONS

1. Està provocat per una malaltia sistèmica?

    4%: fractura osteoporòtica 0,7%: neoplàsia 0,3%: E.A.

0.01%: Infecció

2. Existeix un compromís neurològic que requereixi una valoració quirúrgica urgent?

  Dèficit motor significatiu o progressiu (2%) Síndrome de la cua de cavall (0,0004%)

3. Existeixen factors d’índole psicològic o laboral que puguin ajudar a cronificar el procés?

  Problemàtica laboral Ansietat i depressió

ESTUDI EPISER

 Motiu de consulta reumatològica més freqüent.

 Més de 5.500.000 de consultes.

 37,3% en A.P.

 1.800.000 Rx simples.

 1.100.000 analítiques.

 319.000 TAC.

 250.000 RMN.

DEFINICIÓ DE LUMBÀLGIA

Dolor o disconfort localitzat a la regió baixa de l’esquena, amb o sense símptomes radiculars.

CLASSIFICACIÓ

  Durada: agut (< 3 mesos) o crònic (>3 mesos).

Distribució o patró del dolor: lumbar, radicular, referit.

 Presència de senyals d’alerta:   Dolor simple.

Secundari a patologia potencialment greu.

CLASSIFICACIÓ

 Lumbàlgia inespecífica (80%)  Lumbàlgia secundària a patologia específica (15%).

 Lumbàlgia secundària a patologia greu (5%).

CAS CLÍNIC 1

 El Jordi és un home de 40 anys, que té un treball molt burocràtic. No té cap antecedent patològic d'interès, ni hàbits tòxics.

 Fa dos dies presenta un dolor als “ronyons”, que li empitjora amb els moviments del tronc.

 Està molt preocupat...

1.

Què li preguntaries?

2.

Quines maniobres d’exploració física realitzaries?

3.

En aquest cas, estaria indicada la pràctica d’alguna exploració complementària? Quina?

4.

Quin seria el tractament farmacològic i no farmacològic més adequat?

1. Què li preguntaries?

• Irradiació del dolor.

• Presència de senyals d’alerta.

• Factors que puguin cronificar la lumbàlgia.

SENYALS D’ALERTA (B)

1.

Traumatismes severs o traumatismes lleus en pacients amb osteoporosi o potencialment osteoporòtics (gent gran).

2.

Antecedents de neoplàsies, VIH+ o immunodeficiències.

3.

Símptomes constitucionals: febre, pèrdua de pes, malestar general.

4.

Antecedents de manipulació instrumental de la via urinària.

SENYALS D’ALERTA (B)

5.

Presa perllongada de corticoides.

6.

Addicció a drogues per via parenteral.

7.

Dolor de ritme inflamatori.

8.

Edat superior a 55 anys o inferior a 20.

9.

Incontinència d'esfínters, anestèsia en sella de muntar.

10.

Dèficit neurològic del membre inferior significatiu o progressiu.

FACTORS QUE INFLUEIXEN EN LA CRONIFICACIÓ

Valorar factors psicològics i socioeconòmics:  Presència de símptomes de

depressió i/o ansietat.

 Situació laboral adversa: insatisfacció laboral, treballs monòtons o repetitius.

“Occupational psychological factors increase the risk for back pain: A systematic review” Linton S.J. J occup rehabil 2001.

2. Quines maniobres d’exploració física realitzaries?

EXPLORACIÓ FÍSICA

 INSPECCIÓ (C)  PALPACIÓ (C)  MOBILITAT (C)  TESTS D’ESTIRAMENT RADICULAR (B):  Maniobra de Lasègue  Exploració neurològica

TEST D’ESTIRAMENT RADICULAR (B)

Maniobra de Lasègue

“The test of Lasegue: Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs” Deville WLJM et al. Spine 2002.

3. En aquest cas, estaria indicada la pràctica d’alguna exploració complementària? Quina?

En absència d’alguna senyal d’alerta, els estudis de imatge (Rx) no han de fer replantejar l’enfocament clínic inicial (A).

Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322:400-5

4. Quin seria el tractament farmacològic i no farmacològic més adequat?

INFORMAR

 SOBRE LA BENIGNITAT DEL PROBLEMA.

 SOBRE LA HISTÒRIA NATURAL.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC: INCERTESES

 El 80-90% dels pacients es recuperen amb independència del tractament (eficàcia?)  Dificultats per a establir un diagnòstic inqüestionable des del punt de vista anatomopatològic.

 Els assajos clínics disponibles presenten importants buits metodològics.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC I

 Paracetamol, AINEs i relaxants musculars ofereixen analgèsia adequada en pacients amb lumbàlgia aguda no complicada (B).  No hi ha diferències significatives entre paracetamol, AINE i relaxants (B).

“Conservative treatment of acute and chronic nonespecific low back pain: A systematic review of randomized controlled trials of most common interventions” Van Tulder MW et al. Spine (1997)

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC II

 Paracetamol és el fàrmac amb menys reaccions adverses i el d’elecció en embarassades.

 En cas de control inadequat amb paracetamol, ibuprofé, diclofenac i naproxé són alternatives. Principal problema: toxicitat gastrointestinal.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC III

 Els opiacis són fàrmacs eficaços (igual que els anteriors) però amb un pitjor perfil de seguretat (A).

 L’associació de paracetamol i un opiaci no aporta avantatges significatives respecte a paracetamol en monoteràpia (A).

Drug Therapeutics Bulletin. Managing acute low back pain. DTB 1998; 36:93-95.

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC IV

 Els relaxants musculars són més efectius que placebo en lumbàlgia aguda (A).  No més efectius que AINEs i l’associació amb aquests no afegeix cap benefici addicional (A).  Es desconeix el principi actiu d’elecció.

 Somnolència, addicció i tolerància.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC



Activitat diària



Repòs al llit



Exercici físic



Calor / Fred



Massatge



Altres

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC I

Activitat diària

 Continuar l’activitat diària dins dels límits que permeti el dolor (A).

“Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain” Waddell G. Br J Gen Pract. (1997) “Bed rest for acute low back pain and sciatica (Cochrane review)” Hagen KB et al. The Cochrane Library.( 2002)

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC II

Repòs al llit

 Pot tolerar-se quan el dolor faci impossible qualsevol altra posició, i sempre inferior a 3 dies (A).  És intrínsecament inútil i perjudicial pel mal d’esquena (A).

“The treatment of acute low back pain; bed rest, exercises or ordinary activity?” Malviuaara A et al. N Engl J Med (1995)

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC III

Exercici físic

 Contraindicat en la fase aguda (A).  Redueix el risc de recurrències després de la fase aguda (B).

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC IV

Calor superficial

 No hi ha evidència demostrada, però alta satisfacció de l’usuari.

Fred local

 No evidència i poca satisfacció.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC V

Massatge

 Podria ser beneficiós en pacients afectes de lumbàlgia inespecífica o crònica, especialment quan es combina amb exercici i educació.

 Manquen estudis que confirmin aquestes conclusions.

“Massage for low back pain (Cochrane Review)” Furlan AD et al. The Cochrane Library, 2002.

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC VI

Altres

       Acupuntura Shiatsu Quiropràctica Ozonoteràpia TENS RPG (reeducació postural global) Mètode Pilates (reeducació muscular i de l’equilibri postural).

No hi ha dades concloents per a afirmar que siguin eficaços en el tractament de la lumbàlgia.

CAS CLÍNIC 2

 La Maria, de 34 anys, consulta per lumbàlgia de dos setmanes, que irradia per la cama dreta i que li dificulta caminar i dormir.

 És administrativa, no té hàbits tòxics ni antecedents d'interès.

1.

Quines altres preguntes consideraries?

2.

Què exploraries?

3.

Quin tractament farmacològic li recomanem?

1. Quines altres preguntes consideraries?

Descripció dels símptomes:

 Localització del dolor i irradiació.

 Presència de senyals d’alerta.

 Avaluació de factors que puguin afavorir la cronicitat.

SENYALS D’ALERTA (B)

1.

Traumatismes severs o traumatismes lleus en pacients amb osteoporosi o potencialment osteoporòtics (gent gran).

2.

Antecedents de neoplàsies, VIH+ o immunodeficiències.

3.

Símptomes constitucionals: febre, pèrdua de pes, malestar general.

4.

Antecedents de manipulació instrumental de la via urinària.

5.

Presa perllongada de corticoides.

6.

Addicció a drogues per via parenteral.

7.

Dolor de ritme inflamatori.

8.

Edat superior a 55 anys o inferior a 20.

9.

Incontinència d'esfínters, anestèsia en sella de muntar.

10.

Dèficit neurològic del membre inferior significatiu o progressiu.

2. Què exploraries?

TEST D’ESTIRAMENT RADICULAR (B)



Maniobra de Lasègue



Maniobra de Lasègue contralateral.



Maniobra de Lasègue invertida.

“The test of Lasegue: Systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs” Deville WLJM et al. Spine 2002.

EXPLORACIÓ NEUROLÒGICA (B)

 S’ha de fer sempre que hi hagi irradiació.

 Exploració motora:  ROTs  Balanç osteomuscular  Exploració de la distribució del dolor i alteració de la sensibilitat.

nivell

L4 L5

dolor hipoalgèsia debilitat atròfia ROTs

Cadera, cuixa postero lateral, cama anterior Cuixa antero medial i genoll Artic. Sacroilíaca, cadera, cuixa lateral i peu Peu lateral, i 3 primers dits Quàdriceps Quàdriceps Dificultat per la marxa amb talons Inespecí fica Rotulià disminuït rarament S1 Artic. Sacroilíaca, cadera, cuixa postero lateral i cama fins taló Cama posterior, taló lateral, peu i dits Dificultat per la marxa de puntetes Sòleo i Bessons Aquil·li reduït o absent

La Maria presenta un dolor lumbar irradiat sense símptomes de alerta i sense afectació neurològica.



Què faries?

3. Si l'haguessis de tractar, quin fàrmac li recomanaries?

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

 Inicialment, paracetamol.

 Els AINEs no milloren de forma significativa el dolor radicular respecte a paracetamol (A).

 Els AINEs haurien de ser considerats fàrmacs de segona elecció.