Transcript Sessio_Eactualitzacio

SESSIÓ e-actualització
CaMFiC, 24 de març de 2010
Novetats
Guia pràctica d’HTA
per a l’atenció primària
4ª edició
Dr. Carles Albaladejo
Grup de Treball en HTA de la CaMFiC
Autors de la Guia HTA
Membres del Grup de Treball en HTA de la Societat Catalana de MFiC
que han participat en la redacció de la mateixa (per ordre alfabètic):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agudo Ugena, José Pablo. Diplomat en Infermeria. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs.
Albaladejo Blanco, Carles. Metge de Família. CAP Llefià, Badalona.
Bayó i Llibre, Joan. Metge de Família. CAP El Clot, Barcelona.
Benítez Camps, Mència. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.
Burgos Remacha, Imma. Metgessa de Família. CAP Lepant, Sabadell.
Capillas Pérez, Raúl Miguel. Diplomat en Infermeria. CAP Sant Josep, L’Hospitalet de Llobregat.
Coll de Tuero, Gabriel. Metge de Familia. Director dels Serveis d’Atenció Primària de l’Àmbit de Girona.
Dalfó i Baqué, Antoni. Metge de Família. CAP Gòtic, Barcelona.
De la Figuera Von Wichmann, Mariano Metge de Família. CAP Sardenya, Barcelona.
Ferré Rey, Josep. Metge de Família. CAP La Granja, Tarragona.
Foguet i Boreu, Quintí. Metge de Família. Hospital General de Vic.
Gibert i Llorach, Elvira. Diplomada en Infermeria. CAP Gòtic, Barcelona.
Gros i García, Teresa. Metgessa de Família. CAP Ronda Cerdanya, Mataró.
Isnard Blanchar, Mar. Diplomada en Infermeria. CAP El Masnou, Masnou.
Mengual Martínez, Lucas. Metge de Família. CAP Badia, Badia del Vallès.
Navarro Giménez, Mar. Metgessa de Família. CAP Bordeta-Magraners, Lleida.
Pepió i Vilaubí, Josep Mª. Metge de Família. CAP Baix Ebre (Tortosa Oest).
Salleras i Marcó, Narcís. Metge de Família. CAP Montilivi, Girona.
Salvadó i Torregrossa, Anna. Diplomada en Infermeria. Centre Corporatiu de l’ICS. Barcelona.
Solanes Cabús, Mònica. Metgessa de Família. SAP Plà dUrgell, Noguera, Segarra, i Urgell (Lleida).
Vila i Coll, Mª Antònia. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.
Vinyoles i Bargalló, Ernest. Metge de Família. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs.
Tovillas Morán, Xavier. Metge de Família. CAP Martí i Julià, Cornellà.
Col.laboradors i consultors
COL.LABORADORS (en ordre alfabètic):
 Camps Vilà, Laura. Metgessa de família. CAP Gòtic, Barcelona.
 Rebagliato Nadal, Oriol. Metge de Família. CAP Sant Andreu, BCN.
 Roca Saumell, Carme. Metgessa de família. CAP El Clot, Barcelona.
CONSULTORS (en ordre alfabètic):
Membres de la Societat Catalana d’HTA que han revisat el material
 Armario García, Pedro. Unitat d’HTA i risc vascular. Hospital General
de l’Hospitalet.
 Bonet Sol, Josep. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol, Badalona.
 Cabau Rubies, Jacint. Servei de Cardiologia. Hospital Santa Maria,
Lleida.
Principals novetats
 Autors nous
 Consultors i col.laboradors nous
 Apartats nous: malaltia renal crònica, minories
ètniques, nens i adolescents, malaltia mental, fase
aguda de l’ictus, etc
 Capítols nous: HTA en la dona, HTA secundària,
compliment terapèutic, etc.
 Annexes nous: índex turmell-braç, etc.
Capítol 1. Generalitats




Prevenció primària
Cribatge
Diagnòstic
Classificacions
Classificació segons els valors de PA clínica i
ambulatòria (valors d’AMPA, o de MAPA diürna)
PA Clínica
< 140/90 mmHg
≥ 140/90 mmHg
Normotensió
HTA clínica aïllada
(“bata blanca”)
PA ambulatòria
< 135/85 mmHg*
≥ 135/85 mmHg* HTA emmascarada
Hipertensió
Capítol 2. Avaluació inicial
 Història clínica
 Exploració física
 Exploracions complementàries:
 Analítica sang i orina (quocient A/C)
 Electrocardiograma
 Fons d’ull
 Altres exploracions:
 Ecocardiograma
 PA ambulatòria: AMPA i/o MAPA
 Altres: ecografia renal, RX tòrax/abdomen, hormones
Taula 2.2. Criteris diagnòstics de síndrome metabòlica
(SM): presència de 3 a 5 dels següents factors de RCV
1.
Obesitat abdominal
Perímetre de cintura:
homes ≥102 cm i dones ≥88 cm
2.
Glucèmia basal
alterada
102 - 125 mg/dl en dejú
3.
PA normal-alta
≥ 130/85 mmHg
4.
Colesterol-HDL baix
Homes < 40 mg/dl
Dones < 46 mg/dl
5.
Elevació de triglicèrids
TG > 150 mg/dl
Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)
Estratificació del Risc Cardiovascular
Pressió Arterial (mmHg)
Normal
Normal Alta
HTA Grau 1
HTA Grau 2
HTA Grau 3
PAS 120-129
o PAD 80-84
PAS 130-139
o PAD 85-89
PAS 140-159
o PAD 90-99
PAS 160-179
o PAD 100-109
PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sense FRCV addicionals
Risc de
referència
Risc de
referència
Risc baix
afegit
Risc moderat
afegit
Risc alt
afegit
1-2 FRCV addicionals
Risc baix
afegit
Risc baix
afegit
Risc moderat
afegit
Risc moderat
afegit
Risc molt
alt afegit
3 o més FRCV, SM,
LOD o Diabetis
Risc moderat
afegit
Risc alt
afegit
Risc alt
afegit
Risc alt
afegit
Risc molt
alt afegit
Malaltia CV o renal
establerta
Risc molt
alt afegit
Risc molt
alt afegit
Risc molt
alt afegit
Risc molt
alt afegit
Risc molt
alt afegit
Altres factors de risc,
lesió orgànica o
malaltia
Baix, moderat, alt i molt alt fan referència al risc absolut de patir episodis CV mortals o no mortals a 10 anys (<15%, 15-20%, 20-30%, >30%
respectivament). El terme “afegit” indica que per qualsevol categoría el risc es major que el de referència. LOD: lesio silent d’òrgan diana; SM:
síndrome metabòlica. La línea discontínua indica que la definició d’HTA és variable segons el risc cardiovascular global
Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)
Inici del tractament antihipertensiu
Pressió Arterial (mmHg)
Altres factors de
risc,
lesió orgànica o
malaltia
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
Normal Alta
PAS 130-139
o
PAS 85-89
Sense FRCV
addicionals
Sense
tractament
antihipertensiu
Sense
tractament
antihipertensiu
1-2 FRCV
addicionals
Canvis estil de
vida
Canvis estil de
vida
≥ 3 o més
FRCV, SM,
LOD
Canvis estil de
vida
Cambio estilo
Canvis estil de
de vida +
vida + considerar
ttconsiderar
farmacològic
tratamiento
farm.
Diabetis
Canvis estil de
vida
Malaltia CV o
renal
establerta
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tractament
Canvis
estil de
farmacològic
vida +
tt farmacològic
immediat
HTA Grau 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
HTA Grau 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
HTA Grau 3
PAS ≥ 180
o
PAD ≥ 110
Canvis estil de
vida durant
alguns mesos. Si
PA no
controlada tt
farmacològic
Canvis estil de
vida durant
algunes
setmanes. Si PA
no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de
vida durant
algunes
setmanes. Si PA
no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de
vida durant
algunes
setmanes. Si PA
no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de
vida
+
tractament
farmacològic
Canvis estil de
vida
+
tractament
farmacològic
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Canvis estil de
vida +
tt farmacològic
immediat
Capítol 3. Tractament no farmacològic
Objectius del tractament
 General per a tots els hipertensos majors de18 anys:
disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg,
independentment de l’edat i sempre que es tolerin.
 Específic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt,
així com en els que ja presentin DM o malaltia
CV/renal establerta, s’aconsellen xifres de PA més
baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada
evidència existent (grau recomanació B).
 En l’actualització de les guia europea del 2009,
l’objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg està
molt qüestionat tant per la dificultat d’assoliment
a la pràctica com per la manca d’estudis específics.
Capítol 4. Tractament farmacològic







Indicacions
Normes generals
Tractament inicial
Novetats terapèutiques
Esquemes de tractament farmacològic
Ús d’associacions antihipertensives
Retirada o reducció del tractament
Quan iniciar el tractament farmacològic?
 En línies generals, està indicat a partir de PA ≥ 160/100 mmHg
(HTA grau 2) i s’ha de començar de forma raonablement ràpida.
 Segons les directrius de les Societats Europees (SEH-SEC,2007):
 Hipertensos de grau 3: tots
 Hipertensos de grau 1-2 amb RCV alt/molt alt: tots
 Hipertensos de grau 1-2 amb RCV moderat: si després d’un
període de vàries setmanes amb MEV la PA segueix ≥140/90
 Hipertensos de grau 1 amb RCV baix: si després d’un període
de varios mesos amb MEV la PA es manté ≥ 140/90
 Persones amb PA normal-alta i RCV moderat: si després d’un
període de varios mesos amb MEV la PA augmenta a ≥140/90
 Diabètics amb PA normal-alta: tots
 Persones amb malaltia CV o renal establerta (inclús amb
nivells de PA normal): tots
Quan iniciar el tractament farmacològic?
 En la recent actualització de la guia europea (SEH-SEC, 2009)
es qüestionen clarament les dues últimes indicacions,
argumentant la manca d’evidències científiques respecte a
iniciar tractament quan els valors de PA són <140/90 mmHg.
 En els diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
no s’hauria d’indicar tractament antihipertensiu, tot i que
podria justificar-se en presència de microalbuminúria.
 La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada
i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben
antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si
és cardíaca o renal); si no fos així (situació possible en
casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perifèrica),
caldria una valoració individualitzada dels pros i contres.
Quin ha de ser el tractament inicial?
 No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats
científiques nacionals e internacionals d’HTA- respecte a quin
ha de ser el tractament farmacològic inicial en pacients sense
indicacions específiques per rebre un agent concret.
 Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i
malgrat que la evidència sigui modesta (grau de recomanació
B), la nostra opinió com a Grup de Treball es la de seguir el
criteri de l’edat del pacient per la seva simplicitat:
 Hipertensos < 60 anys: començar amb un IECA (substituir
per un ARA II si apareix intolerància) o bé amb un BB
(especialment dones en edat fèrtil).
 Hipertensos ≥ 60 anys: començar amb un DIU tiazídic a
dosis baixes o bé amb un AC d’acció perllongada.
Novetats terapèutiques (2005-09)
Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia
INDICACIONS
 Intolerància a la resta de grups antihipertensius
 Teràpia de combinació múltiple com a 4t ó 5è fàrmac
CONTRAINDICACIONS i precaucions
 Embaràç i lactància
 Insuficiència renal avançada (FG < 30 ml/min)
 Hiperpotassèmia
 Ús concomitant de ciclosporina, quinidina, verapamil
 No prendre amb suc de pomelo ni àpats molt greixosos
 No hi ha dades en estenosi arteries renals (uni/bilateral)
Figura 4.1.
Combinacions racionals d’antihipertensius
ASSOCIACIONS D’ANTIHIPERTENSIUS
IECA
Diürètic
tiazídic
**
ARA II
***
Blocador
beta
Relativament útil (efecte additiu)
*
*
Antagonista
del calci
Molt útil (efecte sinèrgic)
només amb AC de tipus dihidropiridínics (contraindicada l’associació amb verapamil i diltiazem)
** evitar en situacions de risc per a desenvolupar DM (intolerància a la glucosa, sdme. metabòlica)
*** combinació indicada en cardiopaties (C. isquèmica i insuficiència cardíaca)
Capítol 5. Situacions especials







HTA i edat avançada
HTA i diabetis
HTA i malaltia renal crònica
HTA i dislipèmia
HTA i minories ètniques
HTA en nens i adolescents
HTA i malaltia mental
Malaltia renal crònica
FG estimat
(fòrmula &)
Quocient
albúmina/creat
Sediment
urinari
Proves
d’ imatge
1r esglaó
IECA
ARA II
precaució si
FG<30 ml/min
< 60
ml/min
Micro
hematúria
>30
mg/g
MRC
Troballa
patològica
2n esglaó
DIU
DIU nansa obligat
si FG<30 ml/min
3r esglaó
AC
BB
4t esglaó
Alfa-B
altres
Minories ètniques
Afroamericans (continent americà i caribenys)
 Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i
tenen un risc CV especialment alt.
 La resposta hipotensora a la monoteràpia amb
fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II,
IDR i, en menor grau, BB) és baixa.
 L’angioedema per IECA és de 2 -4 vegades més
freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies.
 Com a primèra línia pel tractament s’aconsellen
tiazides i AC; en una segona línia estarien els
blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.
Nens i adolescents
PA normal
PAS i PAD
< percentil 90
Prehipertensió PAS o PAD:
percentil 90-94
Hipertensió
PAS o PAD
≥ percentil 95
< 110/65 en <6 anys
< 120/80 en <13 anys
en adolescents:
PA ≥ 120/80 mmHg
Estadi 1:
PAS/PAD percentil 95-99
Estadi 2:
PAS/PAD > percentil 99
Malalt psiquiàtric
Psicofàrmacs amb capacitat d’induir HTA
Antidepressius
ISRS: venlafaxina, reboxetina i duloxetina
Tríciclics
Inhibidors monoaminoxidasa (IMAO)
Antipsicòtics
Clozapina
Altres
Disulfiram (combinat amb alcohol)
Sals de liti
Capítol 6. HTA en la dona
 HTA durant la gestació
 HTA en el postpart i lactància
 HTA i anticonceptius
 Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre
2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen.
 Entre un 1-5% desenvoluparan HTA.
 Normalment l´increment de les xifres de PA es produeix a
partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys.
 Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos.
 Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta
normalització i que requeriran tractament farmacològic.
 HTA i menopausa
Antihipertensius d’elecció a l’embaraç
 Metildopa
 Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g /24 hores
repartit en 2-3 preses
 A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes risc de
retenció hidrosalina
 Labetalol
 Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores
repartit en 2-3 preses
 Alternativament un altre BB (excepte atenolol)
 Nifedipina retard/oros
 de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses
 Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció perllongada
Capítol 7. Increments tensionals aguts
 Definicions i tipus
 Abordatge (figura 7.1)
 Increments tensionals a la fase aguda de l’ictus




Atenció a les constants vitals i permeabilitat de la via aèria.
Determinació de la PA, freqüència cardíaca, Tª i glicèmia.
Trasllat a l’hospital amb ambulància medicalitzada.
D’entrada, no s’ha d’administrar tractament antihipertensiu
i es aconsellable fer-ho a l’hospital per aconseguir una
reducció gradual i amb monitoratge de la PA.
 En cas de retard en el trasllat a l’hospital i xifres de PAS ≥
220 i/o PAD ≥ 120 mmHg es podria començar tractament
a l‘Atenció Primària (captopril 25 mg VO).
Figura 7.1
Abordatge de les crisis hipertensives
PAS ≥ 190 i/o PAD ≥ 110 mmHg
AVALUACIÓ CLÍNICA
Signes de gravetat
Remissió a l’hospital
(1)
(2)
Sense signes de gravetat
(3)
(3)
Repòs i repetir mesures
de PA als 10- 30 minuts
(4)
PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 mmHg
Sí
TRACTAMENT ORAL
(5)
No
2- 4 hores
PAS  190 i/o PAD  110 mmHg
Sí
Hospital
No
Avaluació a les 24 hores
Capítol 8. HTA secundària
Renal
 Nefrogènica: glomerulonefritis, nefropatia diabètica,
nefropaties intersticials, poliquistosi renal, litiasi renal,
litotrícia...
 Vasculorenal: arteriosclerosi, displàsia fibromuscular
Endocrinològica




Hiperaldosteronisme primari
Feocromocitoma
Síndrome de Cushing
Hiper o hipotiroïdisme
Pulmonar
 Sindrome d’apnea de la son
Capítol 9. Mesura i instruments
 Estandarització de la mesura de la PA
 Pacient
 Entorn
 Observador
 Material
 Tècnica
 Dificultats que poden aparèixer
 Factors que poden causar errors
 Instruments de mesura de la PA
 Tensiòmetres electrònics automàtics
 Esfigmomanòmetre de mercuri
 Manòmetre aneroide
Capítol 10. AMPA
 Avantatges i inconvenients
 Indicacions
 Aspectes pràctics




Validació d’aparells
Tècnica
Valors de referència
Poblacions especials
 Informació pel professional
 Informació pel pacient
Figura 10.1. Algoritme diagnòstic
(adaptat de Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9.)
Capítol 11. MAPA




Indicacions
Aspectes pràctics
Interpretació
Recomanacions
pel pacient
Valors tensionals mitjans recomanables
en la MAPA (mmHg) en base al registre
nacional del programa MAPAPRES (2004-09)
de la SEH-LELHA
Total
24 hores
< 132 / 82
Òptima:
< 127 / 77
Període
d’activitat
< 135 / 85
Òptima:
< 130 / 80
Període
de descans
< 120 / 70
Capítol 12. Seguiment i control




Objectius
Periodicitat de les visites de control
Avaluació periòdica
Criteris d’interconsulta:
 Unitat d’HTA
 Servei de Nefrologia
 Urgències hospital
 Reavaluació periòdica del RCV:
consideracions d’instaurar tractament antiagregant
(AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)
Capítol 13. Compliment terapèutic





Introducció
Prevenció de l’incompliment
Detecció de l’incompliment
Intervencions per millorar el compliment
I el compliment del professional?
 El terme inèrcia terapèutica definit com la manca
d’inici o d’intensificació del tractament apropiat
quan aquest és necessari, implica reconèixer el
problema però sense actuar-hi.
 Causes de la inèrcia terapèutica.
 Estratègies per evitar la inèrcia.
Capítol 14. Annexes









Taules de risc cardiovascular
Dietes: hiposòdica i mediterrània
Efectes adversos dels antihipertensius
Funcions de l’equip d’atenció primària
Educació sanitària a la persona hipertensa
Indicadors per avaluar un programa d’HTA
HTA i viatges internacionals
Índex turmell-braç (ITB)
Full informatiu per a pacients
Efectes adversos
dels fàrmacs antihipertensius




INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA
(aliskiren)
Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia,
dolor abdominal.
Rars (<1%): rash cutani.
Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos,
hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies.
Altres ???
Índex turmell-braç (ITB)
Cal recordar que en l’estratificació
del RCV del pacient hipertens:
 un ITB baix (< 0.9) significa
afectació d’òrgan diana (al mateix
nivell que la HVE o micoalbuminuria)
 l’arteriopatia perifèrica
simptomàtica ja és una malatia CV
clínica associada
CLÍNICA
ÍNDEX T/B
Assimptomàtic
(calcificació arterial)
>1.25
ITB elevat
Assimptomàtic
0.90-1.25
ITB normal
Isquèmia lleu
(símptomes mínims)
0.89-0.70
ITB patològic
Isquèmia moderada
(claudicació intermitent)
0.69-0.50
ITB patològic
Isquèmia severa
(dolor en repòs)
0.49-0.30
ITB molt patològic
Isquèmia molt severa
(gangrena)
< 0.30
ITB molt patològic