Document 7402783
Download
Report
Transcript Document 7402783
LA PATHOLOGIE
NASO-SINUSIENNE 3
IFSI
Docteur Delalande
Service ORL
Hôpital Pasteur
Colmar
30/03/2009
nez-sinus 3/0
1
PLAN DU COURS
1ère partie : Anatomie, physiologie
2ème partie : Techniques d’examen
3ème partie : Sémiologie
4ème
30/03/2009
partie : Pathologies (suite)
nez-sinus 3/0
2
La pathologie nasosinusienne
…
La polypose nasosinusienne
Les
tumeurs bénignes et
malignes
Les épistaxis
La pathologie du cavum
30/03/2009
nez-sinus 3/0
3
Les tumeurs bénignes
• Kystes du maxillaire sup :
– origine dentaire
– sous muqueux
• Ostéomes
• Nombreuses tumeurs bénignes des
fosses nasales
• Angiofibromes de la cloison. (épistaxis)
• Fibromes nasopharyngiens (voir cavum)
• ….
30/03/2009
nez-sinus 3/0
4
Les tumeurs bénignes
traitement
• surveillance comme souvent
pour
– les kystes sous muqueux,
– Les ostéomes
• exérèse chirurgicale par des
voies d’abord adaptées.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
5
Ex : améloblastome du
sinus maxillaire
30/03/2009
nez-sinus 3/0
6
Papillome inversé
30/03/2009
nez-sinus 3/0
7
Les tumeurs malignes
= cancers
• Les + fréquents :
. Adénocarcinome de l’ethmoïde
. Carcinome épidermoïde naso-sinusien
• Nombreuses autres histologies :
. Mélanome malin (surtout cloison)
. Esthésio-neuro-blastome
. Lymphomes Malins Non Hodgkiniens
(LMNH)….
30/03/2009
nez-sinus 3/0
8
Les tumeurs malignes
• SIGNES REVELATEURS :
. signes unilatéraux persistants
– Épistaxis, obstruction nasale, déformations faciales,
etc
. douleurs faciales,
. Évolution rapide des signes,
. complications endocrâniennes et ophtalmo,
. adénopathies satellites cervicales, voire
métastases.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
9
Les tumeurs malignes
• Diagnostic = biopsie
30/03/2009
nez-sinus 3/0
10
L'ETHMOÏDE
30/03/2009
nez-sinus 3/0
11
EPIDEMIOLOGIE (1)
Tumeurs malignes de l'ethmoïde :
– 0,2 à 0,8 % de tous les cancers
– 2,5 à 3 % des cancers des VADS
dont 50 % d'adénocarcinomes.
70 % des adénocarcinomes
étiologie professionnelle
surtout dans le "bois"
30/03/2009
nez-sinus 3/0
12
EPIDEMIOLOGIE (3)
GB : 1969, déclarée maladie professionnelle
F : 1981, tableau 47
actuellement :
qqsoit type histologique
qqsoit localisation sinusienne
Risque relatif par rapport à population générale :
5 à 1000 x supérieur chez travailleurs bois.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
13
EPIDEMIOLOGIE (4)
Durée d'exposition moyenne : 26 ans (1-50
ans)
Postes de travail :
– ponçage
– tournage bois
– polissage
particules > 5 µm
nez
PS : qd particules < 5 µm
bronches
Causes : tanins bois
30/03/2009
nez-sinus 3/0
tanins cuir.
14
DIAGNOSTIC (1)
Tardif ; Extension massive ; Evolution à bas
bruit
Exophtalmie
Diplopie
Cécité
Paralysie oculomotrice
Douleur
Déformation
Hypoesthésie V2
30/03/2009
90 % :
Obstruction
Epistaxis
Rhinorrhée
Anosmie
ADP cervicales
Métastases exceptionnelles
au diagnostic.
nez-sinus 3/0
15
DIAGNOSTIC (2)
meilleur examen : Nasofibroscopie
Scanner peu parlant au début.
Aucun examen n'a fait preuve d'efficacité
dans le dépistage
30/03/2009
nez-sinus 3/0
16
Classification TNM (1)
T1
T2
T3
T4
:
:
:
:
limité à la muqueuse ethmoïdale, os intact
étendue à la cavité nasale
étendue à la partie antérieure orbite
extension intracrânienne
et /ou
. orbitaire (dont le sommet)
. sinus sphénoïdal ou frontal
. peau du nez.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
17
Classification TNM (2)
ADENOPATHIES
N0
pas d’adénopathies régionales
N1
unique unilatérale du côté tumoral
et 3 cm dans sa plus grande dimension
N2a
N2b
N2c
N3
30/03/2009
3 cm grand
diamètre 6
cm
unique homolatérale
multiples homolatérales
bilatérales ou controlatérales
6 cm dans la plus grande dimension.
nez-sinus 3/0
18
IRM
Cerveau
T4 adénocarcinome
œil G.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
19
EVOLUTION
• Locale
• Peu de métastases ganglionnaires ou
viscérales
• Attention, un patient traité
ne peut pas être considéré comme guéri à 5
ans, car il existe des métastases tardives.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
20
TRAITEMENT
CHIRURGIE + Radiothérapie externe
le plus souvent, double voie d'abord (ORL &
Neurochir)
puis reconstruction des 3 plans.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
21
LORS d'un EXAMEN ORL
Nasofibroscopie +++
Biopsie de toute zone douteuse.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
22
SURVEILLANCE APRES TTT
d'un adénocarcinome (1)
TDM post-op à 3 mois
TDM tous les 6 mois pdt 5 ans
puis annuellement.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
23
SURVEILLANCE APRES TTT
d'un adénocarcinome (2)
IRM si :
.
.
.
.
lyse osseuse
comblement sphénoïdal
atteinte endo crâne
atteinte apex orbitaire
Contrôle rapproché TDM et IRM à 3 mois
si aspect limite.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
24
PREVENTION (1)
• A L'EMBAUCHE :
écarter des postes à risques :
ATCD sinusites chro
• VISITES PERIODIQUES :
x 1 /an chez médecin travail
rechercher symptomatologie unilatérale
Après arrêt exposition : x 1 /an Méd.
généraliste
(délai de prise en charge : 30 ans (1996)).
30/03/2009
nez-sinus 3/0
25
PREVENTION (2)
• PREVENTION TECHNIQUE (1) :
. Port obligatoire masque individuel
. Port vêtements spéciaux
. Hygiène corporelle.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
26
PREVENTION (3)
• PREVENTION TECHNIQUE (2) :
. Evacuation des poussières
. Prise d'aspiration branchée directement sur
outil
. Acheminement poussières -- > conduits
étanches
. Conditionnement des sciures : sac étanches.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
27
PREVENTION (4)
• PREVENTION TECHNIQUE (3) :
. Atmosphère humide
. Locaux aérés mais sans courant d'air
. Balayage se fait après humidification des
locaux et après départ des ouvriers
. Automatisation des postes dangereux.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
28
DEPISTAGE PRÉCOCE
informer
du risque les
travailleurs exposés : c’est le rôle du
médecin du travail, de l’ORL.
dépistage repose sur l'interrogatoire et
l'examen ORL approfondi +/- scanner en cas
de symptôme.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
29
Conclusion : les cancers nasosinusiens
pathologies graves avec risque vital
Signes fonctionnels invalidants
Interventions mutilantes :
peu sur le plan esthétique (cicatrices peu
visibles),
bcp sur le plan fonctionnel :
. anosmie
. modification de la voix
. absences d’humidification => croûtes nauséabondes
. communication bucco-nasale.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
30
Les épistaxis
Définition : hémorragie issue des fosses nasales
signe très fréquent
Démarche clinique :
– Diagnostic positif : facile
– Diagnostic différentiel : réduit
Origine pharyngée ou digestive
Plaie de la pyramide nasale ou de la face
– Diagnostic de gravité : important +++
– Hémostase
– Enquête étiologique
30/03/2009
nez-sinus 3/0
32
Les épistaxis :
Diagnostic de gravité +++
Épistaxis bénigne : + de 90% des cas
– Saignement peu abondant , unilatéral
– Patient en bon état
– Cède le plus souvent à une compression digitale
•
Épistaxis grave :
–
–
–
–
–
–
–
–
Saignement antérieur et postérieur abondant, prolongé, souvent bilatéral
Pâleur, hypotension, tachycardie : remplissage
Ne cédant pas spontanément
Hospitalisation fréquente
État général altéré
Âge
Antécédents médicaux
Prise de médicaments anticoagulants, …
30/03/2009
nez-sinus 3/0
33
Les épistaxis :
l’hémostase
Le premier travail de l’infirmière :
– Rassurer, installer correctement le patient,
tête en avant
– Faire moucher +++
– Tenter une compression digitale
– Prise de tension, pouls
– prévenir rapidement le médecin en cas de
facteur de gravité
30/03/2009
nez-sinus 3/0
34
Les épistaxis :
l’hémostase
Si ces premières mesures n’aboutissent pas, il
faut envisager une hémostase
Épistaxis bénigne : coalgan, tampon résorbable
30/03/2009
nez-sinus 3/0
35
Les épistaxis :
l’hémostase
Épistaxis grave :
anesthésie locale des fosses nasales par
xylocaïne naphazoline
tamponnement antérieur
–
–
–
–
Mèche sèche,
Mèche grasse,
Algostéril
Mérocel
Si échec, méchage postérieur (sonde à
ballonnet)
30/03/2009
nez-sinus 3/0
36
Les épistaxis :
l’hémostase
Le mèchage antérieur
30/03/2009
nez-sinus 3/0
sonde à ballonnet
37
Les épistaxis
30/03/2009
nez-sinus 3/0
38
Les épistaxis : l’hémostase
par tamponnement postérieur
30/03/2009
nez-sinus 3/0
39
Les épistaxis :
Si insuffisant:
Ligature artère sphénoïdale et ethmoÏdale
par voie endoscopique ou chirurgicale
Embolisation
30/03/2009
nez-sinus 3/0
40
Les épistaxis : étiologie
Causes locales :
- trauma, tumeurs, infections
- hypertrophie tache vasculaire (enfants)
Causes générales :
- Traitement anticoagulant, traitement
antiagrégant plaquettaire, HTA
- maladie de Rendu-Osler
30/03/2009
nez-sinus 3/0
41
Maladie de rendu Osler
30/03/2009
nez-sinus 3/0
42
La pathologie nasosinusienne
…
La polypose nasosinusienne
Les tumeurs bénignes et malignes
Les épistaxis
La
30/03/2009
pathologie du cavum
nez-sinus 3/0
43
Le cavum
Définition = rhinopharynx
– Situé en arrière des 2 fosses nasales
– Forme d’entonnoir dont le fond est représenté
par les choanes
La sémiologie « nasale » d’où son
rattachement au cours nez et sinus
30/03/2009
nez-sinus 3/0
44
Le cavum
Zone de passage
aérien entre les fosses
nasales en haut et
l’oropharynx en bas
Situé profondément
dans la face en
rapport
– avec la base du crâne
en haut
– L’arc antérieur de
l’atlas en arrière
– Les espaces parapharyngés
latéralement.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
45
Le cavum
1 : choanes
2 : orifice tubaire
3 : bourrelet
tubaire
4 : pli
pharyngostaphylin
5 : fossette de
Rosenmüller
6 : voile du palais
21 : plan du voile
du palais
30/03/2009
nez-sinus 3/0
46
La pathologie du cavum
La pathologie infectieuse
– Rhinopharyngites aigues
– Rhinopharyngites chroniques
– Les végétations adénoïdes
La pathologie tumorale
– Bénigne
– Maligne
30/03/2009
nez-sinus 3/0
47
La pathologie du cavum
La rhinopharyngite aigue :
Définition :
– C’est l’infection aigue de l’amygdale
pharyngée
C’est le plus souvent une infection virale
30/03/2009
nez-sinus 3/0
48
La pathologie du cavum
La rhinopharyngite aigue :
fréquent chez l’enfant
maladie d’adaptation nécessaire à son
développement immunitaire
30/03/2009
nez-sinus 3/0
49
La pathologie du cavum
Clinique de la rhinopharyngite aigue :
– Fièvre modérée
– Obstruction nasale
– Rhinorhée antérieure et ou postérieure
– Parfois gène à l’alimentation chez le petit
enfant
– Ganglions cervicaux
– Absence d’autre cause à l’état fébrile
– Absence de complication.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
50
La pathologie du cavum
Le diagnostic de la rhinopharyngite aigue :
– Il est clinique +++
– Pas
– Pas
– Pas
– Pas
30/03/2009
d’endoscopie
de biologie
de radiologie
de prélèvements
nez-sinus 3/0
51
La pathologie du cavum
Le traitement de la rhinopharyngite aigue :
– Il est symptomatique +++
– Pas d’antibiothérapie +++
– Lavages de nez
– Traitement de la douleur
– Traitement de l’élévation thermique excessive
30/03/2009
nez-sinus 3/0
52
La pathologie du cavum
L’évolution de la rhinopharyngite aigue :
– En l’absence de complication, évolution
spontanée favorable en 3 à 8 jours.
Les complications possibles :
– Régionales :
Adénite suppurée
Ethmoïdite aigue
Otites aigues , …
30/03/2009
nez-sinus 3/0
53
La pathologie du cavum
…Les complications possibles :
– Générales :
Complications de la fièvre avec éventuellement des
convulsions hyperthermique, déshydratation, etc..
30/03/2009
nez-sinus 3/0
54
La pathologie du cavum
Les rhinopharyngites chroniques de l’adulte
Clinique :
– Rhinorhée postérieure
– Sur restes de VA visibles dans le cavum
– Muqueuse du cavum inflammatoire
Facteurs étiologiques :
– Terrain,
– Tabac
– Rgo
30/03/2009
nez-sinus 3/0
55
La pathologie du cavum
Les rhinopharyngites récidivantes : Concernent les
enfants
Sont très souvent en rapport avec le problème
des végétations adénoïdes
Toujours rechercher les facteurs favorisants :
–
–
–
–
–
Allergie
Tabagisme passif
Vie en collectivité
Déficit en fer, immuno-dépression
RGO
30/03/2009
nez-sinus 3/0
56
La pathologie du cavum
Les végétations adénoïdes :
Définition : hypertrophie de l’amygdale
pharyngée.
Situation : sur la paroi postéro-supérieure
du cavum
30/03/2009
nez-sinus 3/0
57
La pathologie du cavum
Clinique des VA :
– Rhinopharyngites répétées
– Obstruction nasale chronique, respiration
buccale
– Rhinorhée chronique
– Voix modifiée : rhinolalie fermée
– Ronflements nocturnes
– Toux chronique ++
– Otites récidivantes ou séro-muqeuses +++
– Ganglions cervicaux, etc..
30/03/2009
nez-sinus 3/0
58
Les végétations adénoides
30/03/2009
nez-sinus 3/0
59
HYPERTROPHIE VEGETATIONS ADENOIDES
• Proximité des orifices pharyngés de la
trompe d’Eustache
=> stagnation mucus nasal
… infections rhinopharyngées
=> obstruction nasale
=> mauvaise ventilation de l’OM
30/03/2009
nez-sinus 3/0
60
La pathologie du cavum
Les végétations adénoides :
Examen clinique :
– L’examen régional à la recherche des signes
indirects précédents +++
– Rhinoscopie antérieure
– Rhinoscopie postérieure si possible +++
– Fibroscopie ++
– La radiographie du cavum +/- (non
recommandée de façon systématique)
30/03/2009
nez-sinus 3/0
61
La pathologie du cavum
30/03/2009
nez-sinus 3/0
62
La pathologie du cavum
Le traitement des végétations adénoïdes :
– Surveillance simple : si gène fonctionnelle
nulle ou modérée.
– Adénoïdectomie : indiquée pour le confort de
l’enfant et de la famille
30/03/2009
nez-sinus 3/0
63
La pathologie du cavum
L’adénoïdectomie :
Geste simple, rapide (quelques secondes)
Hospitalisation de jour
Sous AG au bloc opératoire, avec une
équipe complète :
– Médecin anesthésiste+++
– Infirmière anesthésiste
– Infirmière aide opératoire
– Chirurgien ORL
30/03/2009
nez-sinus 3/0
64
La pathologie du cavum
L’adénoïdectomie :
douleur post-opératoire réduite à
quelques minutes le plus souvent
geste banal +++, mais l’environnement
technique et médical doit être complet
+++ et attentif pour dépister les rares
complications avant qu’elles ne mettent en
jeu la vie des enfants
30/03/2009
nez-sinus 3/0
65
La pathologie du cavum
Les résultats de l’adénoïdectomie :
Réduction des rhinopharyngites
récidivantes, des bronchites récidivantes
Réduction des otites séreuses ou OMA
récidivantes
Amélioration du confort de l’enfant
Réduction des complications et donc des
besoins en antibiotiques
30/03/2009
nez-sinus 3/0
66
Adénoidectomie : les curettes
30/03/2009
nez-sinus 3/0
67
Adénoidectomie : anesthésie
30/03/2009
nez-sinus 3/0
68
Adénoidectomie : ouvre bouche
30/03/2009
nez-sinus 3/0
69
Adénoidectomie : curetage
30/03/2009
nez-sinus 3/0
70
Adénoidectomie : curetage (suite)
30/03/2009
nez-sinus 3/0
71
Adénoidectomie : massage du cavum
30/03/2009
nez-sinus 3/0
72
Adénoidectomie : réveil + aspiration
30/03/2009
nez-sinus 3/0
73
La pathologie du cavum
Les tumeurs bénignes du cavum :
– kystes du cavum
– Fibrome naso-pharyngien
– Les tumeurs des fosses nasales
30/03/2009
nez-sinus 3/0
74
Fibrome naso-pharyngien
30/03/2009
nez-sinus 3/0
75
Fibrome nasopharyngien
Tumeur bénigne rare
Insérée sur la partie supérieure de
choanes
Touche le jeune garçon à la puberté (1220 ans)
Grave du fait de ses complications
hémorragiques et de son extension
possible à la base du crâne
30/03/2009
nez-sinus 3/0
76
Fibrome nasopharyngien
Signes cliniques :
– épistaxis à répétition
– Obstruction nasale
Examen clinique :
Tumeur violacée hypervascularisée du
cavum
30/03/2009
nez-sinus 3/0
77
Fibrome nasopharyngien
Conduite à tenir :
PAS DE BIOPSIE +++
Bilan scanner et IRM recherchant les
extensions profondes
– à la base du crâne
– À la fosse infra temporale
30/03/2009
nez-sinus 3/0
78
Fibrome nasopharyngien
Conduite à tenir :
Organisation du traitement en milieu
adapté +++
Artériographie et embolisation
préopératoire
Intervention par les voies naturelles et
souvent un abord transfacial dans les 48
heures qui suivent l’embolisation.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
79
Fibrome nasopharyngien
Complications :
Atteintes ophtalmologiques possibles
Risque de récidive justifiant une
surveillance post OP attentive.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
80
Polype de antro-choanal de Killian
30/03/2009
nez-sinus 3/0
81
Polype de antro-choanal de Killian
Symptômes : obstruction nasale chronique
Uni puis bilatérale.
Traitement chirurgical emportant la base
d’implantation du polype dans le sinus
maxillaire +++
Surveillance post OP importante (risque de
récidives)
30/03/2009
nez-sinus 3/0
82
La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes du cavum :
UCNT : Undifferentiated carcinoma of the
nasopharynx
Cancers épidermoides +/- différenciés
Cylindromes
Lymphomes malins non hodgkiniens
Etc..
30/03/2009
nez-sinus 3/0
83
La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes du cavum :
Exemple du carcinome indifférencié
Fréquence variable selon les populations :
– Asie du sud
– Maghreb
Touche les sujets jeunes, hommes surtout
Pas de tabac, ni d’alcool
Infection virale (Ebstein Barr) +++
30/03/2009
nez-sinus 3/0
84
carcinome indifférencié du cavum
Clinique :
Signes banals, tardifs, trompeurs+++
Y penser si le terrain s’y prète
Céphalées, obstruction nasale, épistaxis
récidivantes
Adénopathies cervicales
Atteinte des nerfs crâniens
Otite séro-muqueuse +++
…
30/03/2009
nez-sinus 3/0
85
carcinome indifférencié du cavum
Examen clinique :
Rhinoscopie postérieure : ulcération et /
ou tumeur
Les signes de l’extension régionale à
rechercher +++
Recherche de signes de métastases
30/03/2009
nez-sinus 3/0
86
carcinome indifférencié du cavum
Examens complémentaires :
Scanner et IRM
Biopsie
RX thorax, pulmonaire
Échographie abdominale
Scintigraphie osseuse
30/03/2009
nez-sinus 3/0
87
carcinome indifférencié du cavum (TNM)
Tx
T0
Tis
La tumeur primitive ne peut être évaluée
Pas de tumeur décelable
Carcinome in situ
T1
T2
Tumeur limitée à un seul site du nasopharynx
Extension tumorale aux tissus mous de
l’oropharynx et/ou à la fosse nasale
sans extension parapharyngée
avec extension parapharyngée
Invasion tumorale des structures osseuses
et/ou des sinus maxillaires
Tumeur avec extension intracrânienne et/ou
atteinte des nerfs crâniens, de la fosse soustemporale, denez-sinus
l’hypopharynx
ou de l’orbite 88
3/0
T2a
T2b
T3
T4
30/03/2009
carcinome indifférencié du cavum (TNM)
Nx
Les adénopathies régionales ne peuvent être
évaluées
N0
Pas d’adénopathie régionale métastatique
N1
Adénopathie(s) métastatique(s) unilatérale(s),
< ou égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au
dessus du creux sus-claviculaire (NB : les adénopathies
situées sur la ligne médiane sont considérées comme
homolatérales)
N2
Adénopathies métastiques bilatérales,< ou
égale à 6 cm dans la plus grande dimension, au dessus
des creux sus-claviculaires
N3
Adénopathie(s) métastatique(s) :
N3a
> 6 cm
N3b
au niveau du creux sus-claviculaire
30/03/2009
nez-sinus 3/0
89
carcinome indifférencié du cavum (TNM)
Mx
Renseignements insuffisants pour
classer des métastases à distance
M0
Pas de métastases à distance
M1
Présence de métastase(s) à
distance
30/03/2009
nez-sinus 3/0
90
carcinome indifférencié du cavum
(T3) scanner
30/03/2009
nez-sinus 3/0
91
carcinome indifférencié du cavum
(T3) scanner
30/03/2009
nez-sinus 3/0
92
carcinome indifférencié du cavum
traitement :
radio-chimiothérapie selon des protocoles
adaptés au stade de la maladie
bonne sensibilité au traitement
Chirurgie que pour les reliquats
ganglionnaires.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
93
carcinome indifférencié du cavum
EVOLUTION
–
–
–
–
:
Récidives locales +++
Récidives ganglionnaires
Métastases : os, poumons, foie
Survie 40 % à 3 ans, 30 % à 5 ans.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
94
La pathologie du cavum
Les tumeurs malignes
du cavum :
Lymphome malin non
hodgkinien
30/03/2009
nez-sinus 3/0
95
Orientation diagnostique devant une
OBSTRUCTION NASALE (1)
• Hypertrophie de la muqueuse :
rhinites, sinusites
• Déformation :
pyramide, cloison, cornets
• Contenu anormal :
polypose, tumeurs
30/03/2009
nez-sinus 3/0
96
Orientation diagnostique devant une
OBSTRUCTION NASALE (2)
• NNé :
atrésie des choanes
• Nourisson : tumeurs
Kystes dysembryoplasique, gliome …
• Enfant :
Hypertrophie VA, corps étrangers
30/03/2009
nez-sinus 3/0
97
VOCABULAIRE
.
.
.
.
.
.
.
Septoplastie
Rhinoplastie
Septo-rhinoplasie
Turbinectomie inférieure bilatérale
Méatotomie moyenne
Ethmoïdectomie
Ponction de sinus : drain de Lemoyne
drain d’Albertini
. Réduction de fracture des OPN
. Voie Para-Latéro-Nasale.
30/03/2009
nez-sinus 3/0
98
Conclusion :
Chapitre complexe sur le plan anatomique,
mais aussi comme toujours en ORL
couvrant aussi bien des pathologies
médicales que chirurgicales et ouvrant un
très vaste éventail de pathologies.
FIN
30/03/2009
nez-sinus 3/0
99