Transcript Fisiopatología de la Diarrea

Fisiopatología de la Diarrea
Dr. Manuel Alvarez Lobos
Departamento de Gastroenterología
Escuela de Medicina
Pontificia universidad Católica de Chile
Fisiopatología de la diarrea:
funciones gastrointestinales básicas
• Absorción
• Secreción
• Transporte
Fisiopatología de la diarrea
• Definición:
– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
– Deposiciones de consistencia disminuida
• Frecuencia
– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.
• Composición deposición:
– Agua:
60 - 85 %
– Fibra:
7 -20%
– Masa bacteriana: 7 - 20 %
Fisiopatología de la diarrea
• Movimiento de agua a través del epitelio es
secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+
H2O
Na-K
ATPasa
• Mantiene el equilibrio electroquímico entre
distintos compartimentos.
Fisiopatología de la diarrea : fisiología
Segmento
Agua
(ml/24h)
Na+
K+
Cl(mmol/24h)
Duodeno
8000-10000
800
100
700
Colon (ciego)
1500
200
10
100
Deposición
100
3
8
2
Fisiopatología de la diarrea :
movimientos del H20 en I. delgado
Comida
hipertónica
NaCl
ClHCO3-
Fisiopatología de la diarrea : colon
• Epitelio relativamente impermeable
• Canal de absorción de Na+ (activo)
• Eficiente mecanismo de absorción H2O (2º)
• Mecanismo secretor activo de K+
• Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) están en
altas concentraciones
Fisiopatología de la diarrea : colon (II)
• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.
• Osmolalidad deposiciones recto-anal =
osmolalidad plasmática= 290.
• Degradación intestinal de carbohidratos
–  ácidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES)
aniones orgánicos (acetato-propionato-butirato)
–  pH
Fisiopatología de la diarrea: Clasificación
• Alteración de la absorción ()
Osmótica
• Alteración de la secreción ()
Secretora
• Alteración de la motilidad ( o  )
• Inflamación de la mucosa intestinal
Inflamatoria
Fisiopatología de la diarrea osmótica
• Presencia luminal de sustancias con capacidad
osmótica (malabsortivas).
• Salida de agua hacia el lumen, desde:
– intracelular
– extracelular (intersticio y vascular)
• Disminuye la osmolaridad intraluminal.
Diluye los iones inorgánicos en el lumen.
Fisiopatología de la diarrea osmótica
• GAP osmótico fecal
– 290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na+ + K+) fecal.
– Normal < 100 (usualmente es < 50)
• Diarreas osmóticas el GAP osmótico fecal:
Aumentado > 100
(Na fecal < 60)
Fisiopatología de la diarrea osmótica
clasificación de solutos osmóticos
– No absorbido (metabolizable en el colon)
•
•
•
•
Disacáridos  ácidos grasos cadena corta
Retención de cationes   carga osmótica transitoria
Absorción de ácidos grasos   carga osmótica
Absorción de fluidos.
– No absorbible (no metabolizable).
– Exógeno o endógeno.
– Ayuno : cede la diarrea
Fisiopatología de la diarrea osmótica:
causas
• Exógenos
–
–
–
–
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)
Antiácidos (Mg+2 )
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
• Endógenos
– Enfermedades malabsortivas(congénitas o adquiridas)
HIDRATOS DE CARBONO
Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción I.
• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)
– Luminal (enterotoxina)
– Local
– Sistémica
•  AMPc intracelular del enterocito
• Abertura de canales de cloro
• Secreción de H20 hacia el lumen
• Inhibición de la absorción.
Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción.
NaCl
Agonistas de la
secreción
NaCl
CLHCO3-
Vellosidad
CL-
 AMPc
HCO3Cripta
ENTEROCITO
VELLOSIDADES
Fisiopatología de la diarrea secretora:
Mecanismos de secreción II.
• Estímulo a las celulas enterocromafines
– Quimiosensibles
– Mecanosensibles
• Secreción de sustancias neuroendocrinas.
Secreción
Hormonas
Célula
Enterocromafin
Sistema
Nervioso
Entérico
Abertura de
canales de Cl
 GMPc
 Ca+2
Enterocito
Fisiopatología de la diarrea secretora:
• GAP osmótico fecal
(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)
(Sin dilución de iones inorgánicos)
290 - 2 (Na+ + K+) < 50
• No cede con el ayuno *
(Na fecal >90)
Fisiopatología de la diarrea secretora:
causas según mecanismo fisiopatológico
• Mediados por  AMP cíclico (la mayoría)
–
–
–
–
–
Enterotoxinas bacterianas
Ácidos orgánicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP
• Mediado por sustancias neuroendocrinas
– Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes, etc.
• Desconocidos
– Adenoma velloso, medicamentos, enf. congénita
Fisiopatología de la diarrea secretora:
causas según el tipo de agente clínico
• Exogenas
–
–
–
–
–
Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc)
Toxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamación
• Endógenas
–
–
–
–
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endógenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas
Congénitas
Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria
• Daño del enterocito e inflamación asociada de
grado variable.
• Infecciosa es un buen ejemplo
– Colonización y adherencia.
– Invasión o entrega de citotoxinas.
• Respuesta inflamatoria
– Célular
– Humoral
– Fagocítica
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria
•  secreción intestinal
•  motilidad.
• Daño al epitelio (enterocitos)
– Alteración de la permeabilidad.
– Daño grave  exudación desde vasos y capilares.
• Intestino delgado
– Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
• Colon
– Colonocitos atenuados (inmaduros)
– Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
Fisiopatología: diarrea inflamatoria.
EC
Epitelio
L Propria
Vasos
Célula
en
dotelial
Eosinófilo
Submucosa Linfocito
Serotonina
Prostaglandinas
Adenosina
Histamina
Leucotrienos
FAP, peróxidos de H.
CITOQUINAS
Fibroblasto
Neurona
Miocito
Neutrófilos
Células cebadas
Macrofago
Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria
• Menor cantidad de disacaridasas
• Menor cantidad de proteasas epiteliales.
• Escasos transportadores acoplados
– Azúcar-Na+
– Aminoácidos-Na+
•  transportadores de absorción de NaCl.
• Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3• Efectos sistémicos (mediadores inflamatorios).
Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:
causas
• Infecciosas
– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
– Producción de citotoxinas (bacterias)
•
•
•
•
inflamatorias (autoinmunes)
Tóxicas
Vasculares
Idiopáticas
Fisiopatología de la diarrea: Dismotilidad
• En toda diarrea por el  H2O intraluminal hay
 motilidad.
• Evento único y primario es menos frecuente.
• Aumento de la motilidad  tiempo
insuficiente para absorción.
• Mecanismos no están dilucidados
–
–
–
–
Sistema Nervioso Entérico.
Sustancias neurohumorales
Simpático Nervioso extrínseco
Musculatura lisa intestinal.
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas
Oral
Caudal
Sustancia P
A Colina
+
>


Receptor 
5-HT4
<

-
VIP
NO
PACAP
Serotonina
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
Óxido nítrico
PACAP
Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad
causas
• Hipertiroidismo
• Trastorno digestivo funcional (colon
irritable) tipo diarreico.
• Diabetes mellitus
• Carcinoide?
• Otras disautonomías?