Transcript Emergencias Pediátricas - Dra. Herminia Lázaro

II CURSO MACROREGIONAL
NORTE DE INDUCCION
AL SERUMS 2013
EMERGENCIAS PEDIATRICAS
FRECUENTES
Dra. HERMINIA LAZARO R.
Hospital Belén de Trujillo
VALORACION RAPIDA INICIAL





Conciencia: Interacción
con el entorno
Respiración: signos de
dificultad respiratoria,
ruidos respiratorios
anormales
Color: palidez, piel
moteada, cianosis
Hidratación
Estado Nutricional
DIARREA AGUDA EN NIÑOS
DEFINICIÓN:
Aumento en la frecuencia y disminución en la
consistencia de las evacuaciones con
respecto
al patrón
defecatorio usual,
generalmente de causa infecciosa y que
puede conducir a una pérdida excesiva de
agua y electrolitos.
Presencia de tres o más deposiciones líquidas en 24 horas,
durante un período menor de 14 días.
CARACTERISTICAS CLINICAS
DIARREA ACUOSA
DIARREA DISENTERICA
CARACTE
RÍS
TICAS
Deposiciones líquidas, con
frecuencia en gran volumen,
sin sangre, se puede
asociar: vómito, fiebre y
disminución del apetito
Deposiciones con moco y a
menudo con sangre en poco
volumen, se puede
acompañar de: fiebre
elevada, mal estado general,
cólico, pujo y tenesmo.
FRECUEN
CIA
90 – 95 % de los casos
10 – 5 % de los casos
MECANIS
MO DE
DIARREA
Desequilibrio entre
secreción y absorción de
líquidos en el intestino
delgado, mediada por un
virus o una toxina
DESHIDRA
TACION
Común
Invasión, inflamación,
destrucción y/o ulceración
de la mucosa colónica.
Raro
CRITERIOS DE LABORATORIO
Diarrea Acuosa
ph  6, glucocinta (+) Benedict (+) causa viral
ph >7, glucocinta (- ) Benedict (- ) causa
enterotoxigénica
Diarrea Disentérica
Reacción inflamatoria (+ ), > 20 leucocitos/campo con
predominio de PMN
Lactoferrina leucocitaria 1:50
Otros
Orina: densidad, bioquímica y sedimento
Sangre: hematocrito, urea, creatinina, electrolitos: Na, K
Organización Panamericana de la Salud: “Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los
Servicios de Salud” Washington, D.C.: OPS, © 2008
Signos de deshidratación en el
desnutrido severo
Diarrea acuosa
Sed
Hipotermia
Ojos hundidos
Pulso radial lento
Frialdad de pies y
manos
Flujo urinario bajo
Estado mental
DESHIDRATACIÓN
SHOCK SÉPTICO
Presente
Si
No
Si
Si
Si
Ausente
No
Si
No
Si
Si
Si
Letárgico
Si
Letárgico
Signos inespecíficos de deshidratación:
• Alteración de la conciencia: la hipoglicemia, la hipotermia, el shock séptico.
• La boca y lengua seca, y la ausencia de lágrimas, pueden deberse a la atrofia de glándulas
salivales y lacrimales.
• La ausencia de tejido celular subcutáneo hace difícil evaluar la turgencia de la piel
Plan A
DIARREA AGUDA SIN
DESHIDRATACIÓN
☺ Líquidos: soluciones a base de arroz y SRO después de cada
diarrea abundante.
☺ Alimentación adecuada para la edad del niño
☺ No administrar gaseosas, bebidas de frutas azucaradas
☺ Tratamiento Antimicrobiano de acuerdo a etiología probable.
* Signos de alarma y consulta inmediata: fiebre alta, sangre fecal,
vómitos frecuentes, aumento del número de deposiciones, poca
ingesta de líquidos.
CON ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN
Plan B
Tipo de Solución
: SRO-75
Volumen
: 50-100 ml / Kg
Vía Oral
: Con cucharita en forma continua.
Tiempo
: 4 horas.
Reevaluar cada hora:
los flujos de ingesta y de pérdida,
condición clínica del niño y evolución del peso
Gastroclisis:
Vía
:
Tiempo
:
Velocidad :
baja ingesta por vómitos persistentes o somnolencia
Sonda nasogástrica
4 horas
Vol / 12 (Vol / N° hrs x 3)
DESHIDRATACIÓN LEVE A MODERADA
En Desnutridos Severos
Plan B
Tipo de Solución
: RE-SO-MAL
Volumen
:
5ml /Kg c/30 min
x 2 hs
5ml – 10 ml /kg/h x 4 - 10 hs
Vía Oral
COMPONENTE
: Con cucharita en forma continua.
SRO – S
(mmol/l)
SRO – R
(mmol/l)
RE-SO-MAL
(mmol/l)
Sodio
90
75
45
Potasio
20
20
40
Cloruro
80
65
70
Citrato
30
10
7
Mg, Zinc, Cu
Glucosa
Total
3, 0.3, 0.045
111
75
125
331mOsm/L
245 mOsm/L
300 mOsm/L
FRACASO DE LA VÍA ORAL
1. Balance hídrico negativo por flujo de diarrea
>10ml/kg/hora.
2. Vómito persistente; mas de 3 episodios en 1 hora.
3. Malabsorción de carbohidratos en desnutridos severos.
4. Ileo paralítico.
DESHIDRATACIÓN
SEVERA
Plan C
Tipo de Solución: SPE, Lactato Ringer, Sol. Salina 0.9%
Volumen
Vía
Tiempo
Velocidad
:
:
:
:
100ml / Kg / 3 horas
endovenoso, intraósea
3 horas
1º hora :
50 ml / Kg
2º y 3º hora : 25 ml / Kg / hora
Si se usa Lactato Ringer o solución salina fisiológica cambiar a S.P.E. 90 tan pronto el
niño haya salido del estado de choque, para evitar hipoglicemia.
Monitorizar cada 15-30’ hasta que el pulso radial este presente, luego cada hora para
ir corrigiendo volúmenes y velocidades por vía endovenosa.
Criterios de hospitalización
 Niño con diarrea acuosa de flujo alto
 Diarrea con flujo alto persistente y balance hídrico
negativo.
 Desnutrición severa asociada
 Patología asociada.
Criterios de alta
☺ Hidratado.
☺ Ingesta oral > que el flujo de diarrea.
☺ Flujo urinario:  1 ml/Kg/hora ó >20ml/m2 SC/hora.
☺ Flujo de diarrea < 5 ml / kg / hora.
CRISIS ASMA
Episodios progresivos de obstrucción de las
vías aéreas, que se manifiestan con tos, disnea,
respiración entrecortada, opresión torácica,
sibilancias o la combinación de estos síntomas.
PUNTUACION CLINICA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS ASMA BRONQUIAL
BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal
PUNTAJE
1
2
3
< 41
< 31
< 21
41 - 55
31 - 45
21 - 35
56 - 70
46 - 60
36 - 50
> 70
> 60
> 50
NO
LEVE
(+)
MODERADO
(++)
SEVERO
(+++)
VARIABLE
Frec. Resp.
 < 6 meses
 > 6 meses
 > 6 años
Tirajes
Sibilancias
NO
Espirat.
Espir./ Insp.
Audibles (jadeo)
o disminución
del M.V.
Cianosis
NO
Perioral al
Llanto
Perioral en
reposo
Generalizada en
reposo
GRADOS: LEVE = 3 a 5
MODERADO = 6 a 9
SEVERO = 10 a 12
I.
Score B. P.:
CRISIS LEVE
3 – 5; Sat. O2: > 95% ;
PEF: > 80% del ideal.
Salbutamol: 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces (1 hora)
Prednisona : 1-2 mg/kg de peso
Reevaluar en 1 hora:
BUENA
Respuesta
SCORE B.P.
≤3
Rpta.
INCOMPLETA
4–9
MALA
RESPUESTA
10 - 12
SAT. O2
> 95%
91 – 95%
< 90 %
PEF
> 80%
50 – 80%
< 50%
ALTA
• 2 agonistas MDI c/4-6 h
• Prednisona : 5 días
• Educación sanitaria
Manejo Como
Crisis Moderada
de respuesta
Incompleta
Manejo como
Crisis Severa
CRISIS MODERADA:
Score BP: 6-9; Sat. O2: 91-95% ; PEF: 50-80%
Salbutamol 2 puff c/10 min. → 6 veces o nebulizado : c/20 min → 3 veces,
Prednisona o Hidrocortisona , Oxígeno húmedo , Hidratación
Reevaluar en 1 hora:
SCORE B.P.
SAT. O2
PEF
ALTA
Reevaluar: 2 h o antes:
Buena Rpta.
≤3
> 95%
> 80%
Rpta. Incomp.
4–9
91 – 95%
50 – 80%
MDI c/20 min x 2 h. o nebul c/30 min x 2 h
B.Ipratropio Corticoides sistémico, O2
MANEJO CRISIS
SEVERA DE
RESPUESTA
INCOMPLETA
Mala Rpta.
Contin 2 Agon y B. Ipratropio ,
corticoides, O2, Hidratación, Ex. Aux.
Reevaluar: 2 h o antes:
Rpta. Incompleta
Buena Rpta.
ALTA
10 - 12
< 90 %
< 50%
Rpta. Incompleta
Buena Rpta.
ALTA
Mala Rpta.
Continuar indic previas, Identif. y
tratar complic agregadas, Hospitalizacion
CRISIS SEVERA : Score BP: 10-12, Sat. O2<90%. PEF < 50%
2 agon. nebulizados c/ 20 min. por 3 veces con O2 ó continuo por 1 hora.
B. Ipratropio: nebulizado c/ 20 min, 3 veces, ó MDI c/20 min x 3 v.
Hidrocortisona, Oxígeno, Hidratación.
Reevaluar en 1 hora:
Buena Rpta.
SAT. O2
PEF
SCORE B.P.
91- 95%
50 - 80%
≤ 9
Manejo como
CRISIS MODERADA DE
RESPUESTA INCOMPLETA
Observación por lo menos 24 hrs.
Considerar Hospitalización.
Rpta. Incomp.o Mala
- Sin mejoría después Tto. inicial
Oxigeno húmedo, continuar β2 agonista +
B. Ipratropio; c/ hora o continuo.
Corticoides sistémicos, Hidratación
Considerar: Aminofilina o β2 agonista IV
(UCI)
MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS DE ASMA
BRONQUIAL
MEDICAMENTO
1. 2 agonistas
- Salbutamol
- Fenoterol
2. Anticolinérgicos
-Bromuro Ipratropio
3. Corticoides
- Prednisona
- Hidrocortisona
DOSIS
PRESENTACION
0.10 - 0.15 mg/ kg/ dosis 0.4 - 0.6 gotas/ kg /dosis
D.mín. : 1.25 mg. (5gotas)
D.máx. : 5 mg.( 20 gotas)
Dosis continua :0.3 -0.5mg/Kg/hora diluido en 15ml de
solución salina. Hasta 4 horas
Solución para nebulizar
5mg/ ml ( 0.5% )
0.02 - 0.05 ml/ kg/ dosis o
1 gota por c/ 5 kg. peso.
D. Mín.: 2 gotas. D. Máx.: 10 gotas.
Soluc. para neb. 5mg/ ml
(0.5% )
4- 8 puff , según protocolo
0.25 mg c/20 min x3 dosis, luego c/ 2–4 horas.
MDI: 20 microg./ puff
0.25mg/ml, sol. nebulizar
D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , vía oral
D.Manten. 1mg/ kg/ dia. 3 a 7 días.
D. Máxima: 40 - 50 mg.
Tabletas: 5, 20, 50 mg.
Jarabe: 5ml = 5 mg.
D.Inicial: 5-10 mg/ kg/ dosis, IV
D. Manten.: 5 - 10 mg/kg/día; c/6 hs,
Dosis Máxima inicial: 250 mg/ dosis
Ampollas: 100, 250 mg.
PUNTAJE BIERMAN PEARSON
Observaciones
SAT. O2
PEF
TOT AL
Cianocis
Sibilancia
TIirajes
Frecuencia
respiratoria
Espiración
Prolongada
Conciencia
Estado
Aspecto
General
F.C.
Tº C
FECHA
HORA
HOJA DE MONITOREO PARA NIÑOS CON CRISIS DE
ASMA BRONQUIAL
FIRMA
Convulsiones
en el niño



Son el resultado de descargas aleatorias anormales de un
gran numero de neuronas del SNC, que genera actividad
repetitiva motora anormal.
Se produce incremento del metabolismo celular en el SNC,
agotando las reservas de glucosa e incrementando el
consumo de oxígeno.
Estos cambios metabólicos pueden generar lesión
neuronal. en el animal de experimentación ocurre a partir
de los 60 minutos.
CONVULSIONES
Epilepsia , incidencia 1 al 2 %
Convulsión febril , 4 a 5%
Epilepsia
Dos o más ataques epilépticos, en días
diferentes, en un tiempo menor a un año, y sin
una causa extra-cerebral detectable.
Convulsión Febril
Crisis desencadenada por fiebre, entre los 3
meses y 5 años, en un cerebro sano.
Sindrome convulsico
Convulsiones en el niño

LESIONES AGUDAS DEL S.N.C.










Hipoxemia
Hipoglucemia
Traumatismo craneoencefálico
Meningitis
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia

LESIONES CRÓNICAS DEL S.N.C.





ENCEFALOPATÍAS PROGRESIVAS
INTOXICACIONES
 Enfermedades neurodegenerativas
 Lesiones ocupantes de espacio
 Síndromes neurocutáneos
 Toxinas
 Farmacologicas
FIEBRE
SUPRESIÓN BRUSCA DEL
TRATAMIENTO
Traumatismo craneoencefálico
Meningitis
Accidente vascular
Encefalopatía hipóxico-isquémica

IDIOPÁTICAS
Sindrome convulsico
CONVULSION FEBRIL

Convulsión Febril Simple

Tónico - clónica generalizada
y aislada
< 24 horas de un cuadro
febril (38.8°C)
6 meses a 5 años de edad
< 15 minutos
Exámen neurológico normal












Convulsión Febril Atípica
Presentación mas allá de las
primeras 24 hrs de fiebre.
Exámen neurológico
anormal.
Criterios de Convulsión
Febril Compleja:
> 15 minutos.
Dos o más crisis en 24 hrs
Crisis Focal .
80% de las convulsiones febriles son simples.
33% presentan recurrencias, 9% tendrán 3 o más episodios.
Solo 2 a 5 % desarrollan epilepsia.
Se eleva a 13% si se agregan 2 a más factores de riesgo.
Exámenes auxiliares

EEG: focalización, riesgo de nueva crisis,
diagnóstico de síndrome epiléptico

Laboratorio: glucosa, urea,
creatinina, TGO,
TGP, electrolitos, tóxicos.

Neuro-imágenes;
RMN mejor que TAC
Compromiso cognitivo o motor, anormalidad no
explicada al examen neurológico, crisis focal, menor
de 1 año
Sindrome convulsico
TRATAMIENTO DE URGENCIA



Concentraciones terapéuticas eficaces en el menor tiempo posible
Un fármaco que sature rápida y suficientemente el tejido cerebral,
para suprimir la actividad convulsiva
Dando tiempo suficiente para alcanzar niveles terapéuticos en el
cerebro
INTRAOSEA: Benzodiacepinas, Fenitoina, Fenobarbital, igual
dosis e iguales efectos que por vía endovenosa.
INTRAMUSCULAR: Midazolan y Fenobarbital
RECTAL: Diacepan : 0,5 mg/Kg
Inicio de acción entre 6 y 10 minutos
TRATAMIENTO DE URGENCIA
PRIORIDADES:
ESTABILIZACIÓN
Mantener valores suficientes de oxigenación y de
concentración de glucosa cerebral.
VALORACIÓN
Identificar la causa
TRATAMIENTO
Controlar la actividad convulsiva clínica y eléctrica en
un tiempo máximo de 30 minutos del inicio
GARANTIZAR PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA




Posición de la cabeza
Aspirar secreciones oro faríngeas
Aspirar el contenido gástrico
Posición de cubito lateral izquierdo, en ausencia
de traumatismo
GARANTIZAR OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN SUFICIENTE



Administrar oxigeno en alta concentración
100%
Ventilación asistida con mascarilla a presión
positiva
Intubación y ventilación
Crisis febriles
Tratamiento antitérmico

MEDIOS FÍSICOS
– Desnudar al paciente
– Hidratar abundantemente por vía oral
– Baño de agua templada durante 15 minutos

MEDIOS FARMACOLÓGICOS
– Antitérmicos:
 Paracetamol
10-15 mg/kg/do
 Ibuprofeno
5-10 mg/kg/do
 Evitar ácido acetilsalicílico (Aspirina)
TRATA MIENTO FARMACOLOGICO
DIACEPAN
Eficaz en el control de convulsiones generalizadas (80%)
Efecto inmediato: entre 1 y 3 minutos en VEV
Acción muy breve: 5-15 minutos
Dosis Inicial: 0,25 a 0,4 mg/Kg D.Max. 10 mg, se
Puede repetir la dosis en 10 minutos
Efectos secundarios:
Depresión respiratoria
Disminución del grado de conciencia
TRATA MIENTO FARMACOLOGICO
MIDAZOLAN
Efecto inmediato: entre 1 y 5 minutos en VEV
Acción breve: 5 horas
Dosis Inicial: 0,05 a 0,2 mg/Kg D.Max. 5 mg, se
puede repetir la dosis en 10 minutos
Efectos secundarios:
Depresión respiratoria
Disminución del grado de conciencia
Se puede administrar por vía intramuscular
TRATA MIENTO FARMACOLOGICO
FENITOINA
Eficaz en el control del estado convulsivo epiléptico,
Menor cuando es febril
Dosis Inicial: 15-20 mg/Kg D.Max.
Concentración sérica eficaz: 10 -20 mg/ml
Actividad maxima cerebral en 10 -30 min, como su
administración requiere 20 minutos su actividad máxima
real a los 30 – 50 minutos
No deprime el centro respiratorio, si produce:
Ataxia transitoria, visión borrosa y mareos
INTOXICACIONES
CARBAMATOS
MECANISMO DE ACCIÓN DE
CARBAMATOS
Inhibición reversible de las colinesterasas
Su unión a las colinesterasas es más lábil y poco
duradera, por lo que en el tratamiento se excluye a
reactivadores de las colinesterasas
CUADROS DE LA INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE LAS
COLINESTERASAS
CUADROS
Intoxicación
aguda
Síndrome
intermedio
Tipo de
producto
Organofosforados
Carbamatos
Organofosforados
neurotóxicos
Inicio
Rápido
Pronóstico
Depende del grado
de intoxicación y
del manejo del
paciente
Neuropatía
retardada
Organofosforados
neurotóxicos
24 a 96 horas
después de la crisis
colinérgica
1 a 3 semanas
después de la
exposición
5-20 días
Generalmente no
quedan secuelas
6-18 meses
Puede persistir
parálisis
CUADRO CLÍNICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA
(ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS)
TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE
COLINÉRGICA
Síndrome muscarínico, por estimulación parasimpática
postganglionar
Síndrome nicotínico, por estimulación de la
unión neuromuscular
Síndrome neurológico central, con fase inicial de estimulación
y fase secundaria de depresión
ACCIÓN MUSCARÍNICA:
Árbol bronquial: ↑ secreciones bronquiales, broncoconstricción
y broncoespasmo, disnea y tos, edema pulmonar.
Glándulas: diaforesis profusa, sialorrea moderada, lagrimeo.
Ocular: miosis y visión borrosa.
Cardíaco: bradicardia, hipotensión arterial, arritmias cardíacas
y bloqueos AV.
ACCIÓN NICOTÍNICA: taquicardia, HTA, palidez,
fasciculaciones musculares, calambres, tetania, dolor y
parálisis muscular.
ACCIÓN NICOTÍNICA CENTRAL: depresión del SNC:
estupor, coma, flacidez, disartria, disnea y cianosis,
convulsiones e hipoglicemia.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte de las funciones
Respiratoria y cardiovascular
Descontaminación
Eliminar la ropa contaminada
Lavar la piel y faneras con abundante agua y jabón
Lavar las mucosas con solución salina
TRATAMIENTO
En caso de ingestión:
 Administrar carbón activado
ADULTOS: 1 g/kg
NIÑOS:
0,5 g/kg
 Inducir la emésis
 Lavado gástrico
TRATAMIENTO
En intoxicaciones por organofosforados:
ATROPINA + REACTIVADOR DE LA COLINESTERASA
En intoxicaciones por carbamatos
SOLO ATROPINA
ATROPINA
NIÑOS: 0,05 mg/kg/dosis
 Cada 5-10 min, hasta atropinización
 Después de lograda la atropinización, espaciar la
dosis y mantener el tiempo que sea necesario

Vías de administración:
Intravenosa
Intramuscular
Subcutánea
ATROPINA
Antagoniza los efectos muscarínicos, de la excesiva
concentración de Acetilcolina
Cuando su efecto desaparece, puede, haber
recrudecimiento de los síntomas de intoxicación
Signos de atropinización:
Rubor, sequedad de las mucosas,
midriasis, taquicardia
Signos de intoxicación por atropina:
Fiebre, agitación psicomotora y delirio