Transcript DIARREA AGUDA - Carpe Diem – Cogito ergo sum

DIARREA AGUDA
DR. CARLOS N. DEL RIO
ALMENDAREZ
CENTRO DE ESPECIALIDADES
PEDIATRICAS
DEFINICION

Diarrea aguda es la disminución de la
consistencia de las heces, casi siempre en
número mayor de tres en 24 horas, que dura
menos de 14 días.
Epidemiología y frecuencia



La Organización Mundial de la Salud estima que
cada año se presentan 1,300 millones de episodios
de diarrea en niños menores de cinco años en países
en desarrollo (África, Asia, excluida China, y
América Latina), que ocasionan 4 millones de
muertes, relacionadas en el 50-70% con
deshidratación
La mayoría de los niños que sobreviven quedan con
algún grado de desnutrición
El tercer gran problema asociado a las diarreas, en
niños mayores, es el ausentismo escolar o laboral
Etiopatogenia



Los agentes etiológicos más frecuentes son, en
orden decreciente, virus, bacterias y parásitos.
Los rotavirus, serotipos G3 y G1, son los
responsables de la mayoría de las diarreas
agudas deshidratantes en niños.
Las enterobacterias, como Escherichia coli,
Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni
y Vibrio cholerae 01, producen diarrea
Etiopatogenia


Parásitos producen diarrea sanguinolenta
(Entamoeba histolytica) o diarrea prolongada
( Giardia lamblia). El mecanismo de producción de
diarrea es a través de enteroinvasión (E. histolytica)
o enteroadhesión (G. lamblia), en donde el daño más
grave es de carácter nutricional.
El mecanismo de transmisión clásico es el ciclo anoboca, entendido éste como la salida del agente
infeccioso con la materia fecal y su ingestión, casi
siempre a través de las manos contaminadas o de
fomites.
GASTROENTERITIS
ETIOLOGIA
Infecciones enterales
Infecciones no enterales
Administración de fármacos
Trasgresiones alimentarias, alergias
Otros ( colon irritable, inmunodeficiencias, fibrosis quística)
ENTEROPATÓGENOS ASOCIADOS CON DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA
Virus
Rotavirus
Adenovirus entérico
(serotipo 40-41)
Virus Norwalk
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
Bacterias
Escherichia coli
enteropatógena (ECEP)
Escherichia coli
enterotoxigénica (ECET)
Escherichia coli
enteroagregativa (ECEAg)
Escherichia coli difusa
adherente (ECDA)
Escherichia coli enteroinvasora
(ECEI)
Escherichia coli
enterohemorrágica (ECEH)
Shigella: flexneri, sonnei,
dysenteriae, boydii.
Salmonella no typhi
Yersinia enterocolitica
Campylobacter: jejuni, coli,
upsaliensis
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio: cholerae,
parahemolyticus
Clostridium difficile
Parásitos
Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis (lamblia)
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Coccidios: Isospora belli,
Sarcocystis hominis
GASTROENTERITIS
AGENTE
EDAD
EPOCA
FUENTE
INCUB
TIPO
EVAC.
DURAC
RIESGO
DESH.
Rotavirus
3-24
m
Invierno
Interpersonal
1-3
días
Acuosas,
ácidas,
grumosas
3-7
días
+++
Salmonella
<5
años
Verano
Alimento (pollería,
carne, huevos,
lácteos, mariscos)
o agua
contaminada
6-48
Hrs.
líquidas,
moco,
sangre
<7
días
+++
Campylobacter
yeyuni
<5
años
Verano
agua,
interpersonal,
animales (perro,
gato, gallina,
cordero)
2-7
días
Numerosas
escaso vol.
moco, sangre
80 % >1
sem
+
Etiopatogenia

Mecanismos patògenicos:
1. Liberación de enterotoxinas:
(V. cholerae 01, E. coli enterotoxigénica) que estimulan la
adenilciclasa y aumentan la secreción intestinal de agua, sodio y cloro
2. Enteroinvasión (E. coli enterohemorrágica) con disolución de la
mucosa y del borde en cepillo
3. Proliferación intracelular, previa invasión de la mucosa ( Shigella)
con aparición de sangre en las evacuaciones, paso de
microorganismos a la circulación sanguínea (bacteremia) y algunas
veces sepsis. Shigella dysenteriae, produce además enterotoxinas que
estimulan la secreción de agua y sodio en el intestino delgado y
neurotoxinas que causan manifestaciones neurológicas, desde
convulsiones hasta estado de coma.
Evaluación y diagnóstico
del tipo de diarrea

En la evaluación se consideran:
1. Las características y tiempo de evolución de la diarrea
2. La presencia de otras complicaciones o enfermedades
concomitantes
3. El estado nutricional
4. El estado de hidratación

El tipo de diarrea se clasifica en:
1. Aguda líquida (menos de 14 días de evolución)
2. Disentería (El aspecto sanguinolento de las heces)
3. Diarrea de evolución prolongada (14 días o más)
Evaluación y diagnóstico
del tipo de diarrea



Diarrea acuosa:
(evacuaciones líquidas abundantes) casi siempre de
etiología viral
Disentería:
(evacuaciones con moco y sangre) por gérmenes
enteroinvasores
La diarrea suele acompañarse de vómitos, fiebre e
hiporexia. Los vómitos son más abundantes en la diarrea
por rotavirus y la fiebre elevada persistente es más
frecuente en diarreas por bacterias enteroinvasoras
DETECCIÓN
DE COMPLICACIONES
Abdominales:
íleo, peritonitis, perforación intestinal, neumatosis
intestinal
 Extra-abdominales:
bronconeumonía, septicemia, meningitis o
insuficiencia renal aguda
 No quirúrgicas:
Deshidratación, desequilibrio hidroelectrolitico, CID,
Acidosis metabólica, etc.

TRATAMIENTO DE DIARREA
AGUDA
OBJETIVOS
Prevenir la deshidratación
Corregir la deshidratación
Mantener líquidos en forma adecuada
Mantener alimentación durante la
diarrea y la convalecencia
Erradicar el agente causal
Evitar la iatrogenia.
TERAPIA DE
HIDRATACIÓN ORAL



La terapia de hidratación oral se ha considerado
como el descubrimiento médico más importante del
siglo
La Terapia de Hidratación Oral consiste en la
reposición de los líquidos que se pierden durante los
episodios de diarrea, a fin de prevenir la
deshidratación; también es eficaz para tratarla.
La efectividad del suero oral depende del transporte
activo de iones de sodio acoplados con moléculas de
glucosa, lo cual favorece la absorción pasiva de
agua y otros electrolitos
TERAPIA DE
HIDRATACIÓN ORAL


La fórmula contiene, en g/L:
cloruro de sodio 3.5
citrato trisódico dihidratado 2.9
cloruro de potasio 1.5
glucosa 20.0
La osmolalidad total de la solución es de 311
mmol/L, semejante a la del plasma.
TERAPIA DE
HIDRATACIÓN ORAL
Preparación del "Vida suero oral”:
Previo lavado de manos:
Se vacía todo el contenido de un sobre en un litro de agua
limpia (de preferencia hervida) a la temperatura ambiente
Se mezcla bien el polvo hasta disolverlo perfectamente y
que la solución quede transparente
Una vez preparada la solución, se coloca en un recipiente
limpio, el cual debe mantenerse cubierto. El suero oral se
usará sólo dentro de las siguientes 24 horas; pasado ese
tiempo, se desechará el sobrante y se preparará un nuevo
litro, para evitar su contaminación
No dar el suero oral caliente ni frío porque se incrementan
los vómitos
TERAPIA DE
HIDRATACIÓN ORAL
Cálculo de dosis de suero oral para cuatro horas en un paciente
deshidratado por diarrea:
1.Pérdidas previas
(Pérdida de peso de 5-8%)
50-80mL/kg
2.Pérdidas actuales*
(Gasto fecal de 5-20mL/kg/hora)
20-80mL/kg
3.Total
70-160mL/kg
4.Dosis inicial para 4 horas, a modificar
100mL/kg
según respuesta
*No se incluyen las pérdidas insensibles por orina, que son
muy bajas, para facilitar el cálculo y la comprensión.
TRATAMIENTO

PLAN A

PLAN B

PLAN C
Tratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM
Dr. Felipe Mota Hernandez Dra Claudia Gutierrez Camacho 2006
PLAN A





Para prevenir la deshidratación y la desnutrición
Continuar con la Alimentación habitual
Cereales, papa, verduras, carne, pollo
Alimentos frescos, no introducir nuevos alimentos
Coma con mas frecuencia de lo habitual
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PLAN A




Dar mas Bebidas de lo habitual para prevenir la
deshidratación.
Atoles de Cereal de Arroz o Maíz
Sopas, Caldos, Agua de Coco y Plátano
Dar liquido lentamente
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PLAN A

NO embotellados, refrescos (Gatorade, Pedialyte)
Osmolaridad de Jugo de Uva 1000mOsm/L

Dar líquidos después de cada evacuación o
vómito
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PLAN A
Despues de cada evacuación...
 Menores de 1 año 75ml
 De 1 año a 9 años 150ml
 Mas de 10 años todo el que desee
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PLAN A
Administración...
 NUNCA en Biberón
 Cuchara, gotero, jeringa
 Si el paciente vomita se deberán esperar 10
minutos y continuar lentamente
 NO frío ya que se retarda vaciamiento gástrico
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PLAN B





Para tratar la deshidratación por vía oral
100ml/kg
Se dan 25ml/kg/hora, para dar en 4 horas
Es para reponer pérdidas previas (50-80ml/kg y
las actuales 5-20ml/kg hora)
Si es bien tolerado ( no vómita, no se distiende)
Se puede dar los ml calculados para 30 minutos,
en 20 minutos
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PLAN B

Evaluar cada hora

Aumentar dosis en un 10% mas de la ingerida la
hora anterior

Después de 4 horas se realiza de nuevo
exploración fisica para decidir plan terapeútico a
seguir
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PLAN B

En caso de persistir el GF alto en las 4 hrs de
tratamiento se sugiere dar Atole de Arroz

50 gr en un litro de agua

Mecanismo: Baja osmolaridad (50mOsm/L),
adecuada cantidad de glucosa (20g/L), aporte de
otros transportadores de Na y agua (aa, dipéptidos
y oligosacáridos). Bloquea los canales de ClTratamiento de los niños con enfermedad diarreica Curso-Taller HIM
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PLAN B




Gastroclisis
Sonda Nasogastrica
25-30ml/kg/hr por goteo
Si se produce vómito o distensión se disminuye a
15mlkghr en 30 minutos
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PLAN B




Evaluar ...
Si no hay mejoría en 2 hrs pasar a Plan C
Si el paciente ya se encuentra hidratado se debe
proceder a Plan A
Después de terminar Plan B debe permanecer 1
hora para vigilar si tolera inicio de tratamiento
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PLAN C
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





Para tratar el Choque Hipovolémico
ABC
3 intentos de venoclisis fallidos: Intraóseo
Los casos de choque hipovolémico representan
menos del 5%
25mlkghr en 3 cargas
Hartmann
Sol Fisiológica
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PLAN C

Primera Hora 50mlkghr

Segunda Hora 25mlkghr

Tercera Hora 25mlkghr
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OTRAS INDICACIONES
DE HIDRATACION IV





Alteraciones del estado de conciencia
Contraindicación del uso de la Vía Oral (ileo u
oclusión intestinal)
Fracaso de hidratación oral (GF alto o vómitos
persistentes)
Presencia de Convulsiones
Enfermedades graves concomitantes
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CRITERIOS DE ALTA

Estado de hidratación normal

Tolerado adecuadamente alimentos

Gasto fecal normal

Que pueda continuar tratamiento en casa
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FRACASOS DE LA
HIDRATACION ORAL

Uso indiscriminado de antimicrobianos

Uso de antipireticos

Uso de antieméticos

Abandono de la Lactancia Materna
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GASTROENTERITIS
USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES
DIARREICAS
DIAGNOSTICO
MEDICAMENTO DE
ELECCION
ALTERNATIVA
DISENTERIA POR
SHIGELLA
Trimetroprim 10 mg/K/día
con
Sulfametoxazol 50
mg/K/día, divididos en 2
tomas x 5 días
Ampicilina 100
mg/K/día divididos en
4 tomas x 5 días.
AMIBIASIS
INTESTINAL
Metronidazol 30 mg/K/día
divididos en 3 tomas al día
x 10 días
Clorhidrato de
dihidroemetina 1 a 1,5
mg/K/día, x 5 días I. M.
GIARDIASIS
INTESTINAL
Metronidazol 15 mg/K/día,
divididos en 3 tomas al día
x 5 días.
Furazolidona 7
mg/K/día, divididos en
4 tomas al día x 10
días.
COLERA
Eritromicina 30 mg/K/día,
divididos en 3 tomas al día
x 3 días.
Trimetroprim con
sulfametoxazol 8-10
mg K/día de TMT,
divididos en 2 tomas al
día x 3 días
RESUMEN PLANES DE
TRATAMIENTO



Plan A de tratamiento: para tratar la diarrea en el hogar (El ABC de las
diarreas): alimentos, bebidas y consulta
1. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutrición
2. Dar más bebidas de lo usual para prevenir deshidratación
3. Llevar al paciente a consulta con el médico, si no parece mejorar en 2-3 días o si
antes presenta algún signo de alarma
Plan B de tratamiento: para tratar la deshidratación por vía oral
1. Vida Suero Oral o similar
2. 100mL/kg de peso en 4 horas (25mL/kg/hora) o ad libitum
3. Lentamente, con taza y cucharita
= Si no hay signos de deshidratación, use Plan A
= Si continúa con deshidratación, repita Plan B por 2-4 horas y reevalúe
= Si empeoró la deshidratación, cambie a Plan C
Plan C de tratamiento: para tratar rápido el choque hipovolémico
1. Solución de Hartmann intravenosa
2. 50mL/kg en una hora
3. 25mL/kg/hora por 2 horas más
4. Al poder beber: suero oral 25mL/kg/hora
5. Retirar venoclisis y terminar de hidratar por vía oral
Complicaciones por
medicamentos empleados en
diarrea



Los medicamentos "antidiarreicos" y homeopáticos,
no son efectivos para la diarrea. Algunos son muy
tóxicos y todos distraen la atención sobre la
deshidratación y la desnutrición.
Los remedios vernáculos más peligrosos son el
mercurio elemental, el "azarcón" y el té de anís
estrella.
La eficacia de la consulta depende del aprendizaje
de las madres.