Transcript Diarrea y estre§imiento

Diarrea y
estreñimiento
Propedeútica
Grado de Medicina, 2012-2013
Diarrea
Concepto
No significa lo mismo para el paciente que para el
médico.
Paciente = Síntomas (subjetivo): Cualquier pérdida
no controlada de heces. Incremento en el
número/disminución de la consistencia.
Médico = Signos (objetivo): Peso de las heces (>200
g/día). Consistencia y número de deposiciones.
Diarrea
Concepto
Hábito defecatorio anormal consistente
en una disminución de la consistencia de
las heces, que pueden llegar a alcanzar
densidad líquida, y que generalmente va
acompañado de un aumento de la
frecuencia de las deposiciones (>3 diarias)
Diarrea
Clasificación
DIARREA AGUDA:
DIARREA CRONICA:
• Duración <4 semanas
• Duración >4 semanas
• Probable
etiología
tóxica o infecciosa
• Habitualmente
semanas
• Generalmente
autolimitadas
• Etiología
y
fisiopatología variables
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Diarrea
Diarrea aguda: Etiología
1.- Bacterias/toxinas:
- Shigella
- Salmonella
- Escherichia coli
- Campylobacter
- Vibrio
- Clostridium difficile y perfringens
- Yersinia
- Bacillus cereus
- Staphylococcus aureus
2.- Virus:
- Rotavirus
- Norwalk virus
- Adenovirus entérico
- Otros
3.- Parásitos:
- Giardia lamblia
- Entamoeba histolytica
- Cryptosporidium
- Isospora belli
- Cyclospora
4.- Otras:
- Fármacos (antibióticos)
- Ingesta de disacáridos no absorbibles
- Isquemia intestinal
- Impactación fecal
- Enfermedad inflamatoria pélvica
Diarrea
Diarrea crónica: Etiología
Diarrea
Base fisiopatológica
Características
clínicas
Etiología
Secretora
Transporte anormal de iones y
agua a través de los enterocitos
Heces acuosas
voluminosas, indolora,
persiste a pesar de ayuno
Gastrinoma, carcinoide,
alcoholismo crónico,
infecciones, suboclusión
intestinal, fístulas
Osmótica
Sustancia osmóticamente activa
en luz intestinal
Heces voluminosas,
grasientas, pegajosas,
pérdida de peso y déficit
nutricional, cede con
ayuno
Malaabsorción, laxantes,
limpieza colónica,
Inflamatoria/
exudativa
Lesión del epitelio y
desestructuración de la barrera
intestinal
Productos patológicos en
heces (sangre, pus),
dolor, fiebre
EIIC, colitis infecciosa,
colitis microscópica y
colágena,
inmunodeficiencias
Motora
Disminución del tiempo de
tránsito intestinal/hipercontractilidad
Similar a secretora, dolor
en SII
SII de predominio diarrea,
hipertiroidismo, miopatía,
procinéticos
Otras
Facticias, mixtas
Rasgos psicóticos,
autolesiones,
hipotensión, alcalosis,
hipokaliemia
Laxantes, S. Munchausen,
bulimia, neoplasias
Diarrea
Aproximación diagnóstica
Objetivos:
Métodos:
• Evaluar cronicidad
• Anamnesis
• Evaluación fisiopatológica
• Exploración física
• Evaluación etiológica
• Examen/cultivo de heces
• Repercusiones sistémicas
• Análisis sanguíneo*
• Técnicas de imagen
• Histología
• Pruebas funcionales digestivas
*Hemograma, VSG, tasa de protrombina, glucemia, función renal, iones, bioquímica hepática, amilasa, pH, bicarbonato
Diarrea
Aproximación diagnóstica: Anamnesis (I)
Momento y forma de comienzo
Patrón defecatorio y ritmo circadiano
Características de las heces
Antecedentes epidemiológicos
Síntomas y signos acompañantes
Factores modificadores
Enfermedades concurrentes
Diarrea
Aproximación diagnóstica: Anamnesis (II)
¿Verdadera diarrea?
¿Sangre en heces?
¿Deposiciones nocturnas?
¿Síntomas gastrointestinales?
¿Duración?
¿Intolerancia a algún alimento?
¿Pérdida de peso?
¿Intervención quirúrgica previa?
¿Medicamentos?
¿Enfermedades concurrentes?
¿Dolor abdominal?
¿Antecedentes familiares?
¿Fiebre?
Diarrea
Aproximación diagnóstica: Anamnesis (III)
Manifestaciones clínicas
Diarrea inflamatoria
Diarrea no inflamatoria
Diarrea
Frecuente y poco voluminosa
Voluminosa
Aspecto de las heces
Mucosanguinolentas
Acuosas
Dolor abdominal
Hipogastrio/difuso/FII
Mesogastrio/difuso
Fiebre
Frecuente
Infrecuente
Sensación de urgencia
Sí
No
Tenesmo o dolor rectal
Frecuente
No
Localización
Preferentemente colon
Preferentemente intestino
delgado
Diarrea
Aproximación diagnóstica: Anamnesis (IV)
Intestino delgado:
Intestino grueso:
• Voluminosas
• Poco voluminosas
• Amarillentas
• Marrones
• Pastosas o líquidas
• Consistencia variable
• Deshidratación y acidosis
• Sangre, pus, moco
• Esteatorreicas
• Tenesmo rectal
• Borborigmos
• Urgencia defecatoria
• Dolor periumbilical
• Dolor hipogástrico/sacro
Diarrea
Aproximación diagnóstica: E. física
Hallazgo exploratorio
Etiología potencial
Artritis
Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, colagenosis
Aftas orales
Enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, enfermedad de Behçet
Adenopatías
Linfoma, enfermedad de Whipple, infección por VIH
Dermatitis herpetiforme
Enfermedad celíaca
Pioderma gangrenoso
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)
Hiperpigmentación cutánea
Enfermedad de Addison
Neuropatía periférica
Amiloidosis
Eritema nodoso
Enfermedad inflamatoria intestinal, fármacos, infección por Yersinia
Uveítis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Flushing facial
Carcinoide
Estreñimiento
Concepto
Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el
contenido fecal
Heces de menor volumen y consistencia dura
Disminución de la frecuencia de las deposiciones
Sensación de evacuación intestinal incompleta
Deseo de defecar sin conseguirlo
Ausencia del deseo de defecar
Estreñimiento
Concepto
Esfuerzo defecatorio en >1/4 de las deposiciones
Heces duras o “caprinas” en >1/4 de las deposiciones
Sensación de evacuación incompleta en >1/4 de las
deposiciones
Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en >1/4
de las deposiciones
Maniobras manuales para facilitar la deposición en >1/4
de las deposiciones, y/o
<3 defecaciones por semana
*Dos o más de los anteriores, al menos durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, sin incontinencia ni
criterios suficientes para síndrome del intestino irritable
Estreñimiento
Factores de riesgo
Sexo femenino
Residente en sociedad industrializada
Edad >70 años
Cambio de hábitos de vida
Baja actividad física
Bajo nivel socioeconómico
Ingesta baja en calorías
Bajo nivel educativo
Alimentación pobre en fibra
Depresión
Consumo de fármacos
Historia de abuso físico o sexual
Estreñimiento
Etiopatogenia
Alteraciones estructurales
colorrectales
Secundario a enfermedades
sistémicas o fármacos
Estreñimiento crónico
idiopático
Neoplasia digestivas y
extradigestivas
Endocrinas (diabetes,
hipotiroidismo, uremia)
Inercia colónica
Cuadros inflamatorios (EIIC,
tuberculosis, colitis isquémica)
Neurológicas (ECVA, enfermedad
de Parkinson, aganglionosis)
Síndorme de intestino irritable
Obstrucciones intermitentes
(hernias, invaginaciones,
vólvulos)
Musculares (distrofias, miastenia,
pseudoobstrucción)
Ausencia de relajación
puborrectal
Patología rectoanal (fisuras,
abscesos, henorroides,prolapso,
rectocele, estenosis)
Fármacos (anticolinérgicos,
calcio-antagonistas, ansiolíticos,
sedantes, opiáceos, betabloqueantes)
Impactación fecal
Toco-ginecológicas (embarazo,
neoplasias uterinas)
Estreñimiento
Aproximación diagnóstica: Anamnesis
¿Duración?
¿Factores modificadores?
¿Pérdida de peso?
¿Medicamentos?
¿Dolor abdominal?
¿Intervención quirúrgica previa?
¿Sangre en heces?
¿Enfermedades concurrentes?
¿Síntomas gastrointestinales?
¿Antecedentes familiares?
Estreñimiento
Orgánico versus funcional
Estreñimiento de reciente aparición
Presencia de dolor abdominal
Sangre en heces
Síntomas constitucionales (pérdida de peso, anorexia)
Otra sintomatología digestiva (vómitos)
Alternancia diarrea-estreñimiento (salvo en caso de SII)
Otros datos de alarma (efecto masa abdominal, ocupación
rectal, hepatomegalia, ascitis, anemia...)
Estreñimiento
Funcional versus orgánico
Larga evolución
Ausencia de dolor abdominal (salvo en SII asociado)
Ausencia de sangre en heces
Dos o menos deposiciones semanales
Necesidad de esfuerzo defecatorio en >25% las de deposiciones
Heces de consistencia dura en >25% de las deposiciones
Sensación de evacuación incompleta en >25% de las veces
Estrés psicosocial asociado
No datos de alarma (exploración física y analítica)