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LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
PUBLICOS Y PRIVADOS:
OTRAS VICTIMAS DEL SISTEMA
Bogotá, 08 de junio de 2009
IPS y ESE’s: otras víctimas del
Sistema…y del FOSYGA









CARTERA / FLUJO DE RECURSOS**
GLOSAS**
TARIFAS / PISO TARIFARIO**
FORMAS DE CONTRATACION Y MODALIDADES DE
PAGO**
INTEGRACION VERTICAL
CLAUSULAS ADICIONALES DE HECHO
ENTIDADES EN LIQUIDACION
EPS PUBLICAS
DECRETO 050 PARA EL REGIMEN CONTRIBUTIVO
Flujo de Recursos:
“Arsenal” normativo: vigente y suficiente,
...no hay necesidad de nuevas normas,
…¡lo que hay que hacer es aplicarlas!

Ley 715 de 2001 (aplicable a Entidades Territoriales y demás
pagadores públicos)

Decreto 050 de 2003 (aplicable a EPS del régimen subsidiado)

Decreto 3260 de 2004 (aplicable a EPS del régimen contributivo y
también del régimen subsidiado)

Ley 1122 de 2007 (aplicable a todos los actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud)

Decreto 4747 de 2007 (aplicable a entidades territoriales, EPS del
régimen contributivo y también del régimen subsidiado,
Administradoras de riesgos profesionales e IPS)
Asociación Colombiana de
Hospitales y Clínicas
REFERENTE
Del total de camas del país
Del total de camas de alta
complejidad
Presencia territorial por
afiliación
IPS afiliadas
Características IPS afiliadas
Participación CNSSS
DATOS ACHC
47%
96%
29 de 32 deptos
300
ESE e IPS / De los 3 niveles
Asesor y Miembro
Resumen Cartera
IPS en Colombia
TIPO
DEUDOR


30
31-60
61-90
>91
TOTAL
% PART.
ESTADO
117153
87533
48233
459850
712769
29%
EPS - RC
236996
117984
56323
228835
640138
26%
EPS - RS
84209
50726
42122
234398
411455
17%
OTROS
215975
102506
43102
293227
654810
27%
TOTAL
654333
358749
189780
1216310 2419172
100%
Datos en miles de millones
Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y
ESEs afiliadas)
Análisis de la Cartera en
Colombia
Deudor: Estado
ESTADO


30
31-60
61-90
>91
TOTAL
% PART.
ET
74918
51311
38984
342352
507565
71%
FOSYGA
7594
3517
3808
79067
93986
13%
OTROS
34641
32725
5441
38430
111237
16%
TOTAL
117153
87553
48233
459849
712788
100%
Datos en miles de millones
Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y
ESEs afiliadas)
Análisis Específico de la Cartera:
Entes territoriales
TIPO
DEUDOR
ET
% PART.











30
31-60
61-90
>91
TOTAL
74918
51311
38984
342352
507565
15%
10%
8%
67%
100%
Datos en miles de millones
Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y
ESEs afiliadas)
Consideraciones Especiales:
Constitución 1991 (artículos 356 y 357)
Ley 715 de 2001 (artículo 67 “Atención de Urgencias”; artículo 96 “Sanciones”)
Sentencia T-760 de 2008 (CC) / NO POS
Resolución 05334 del 2008 / NO POS
Programa RMRP MPS
Caso:Liquidación de ESE’s Atlántico, Magdalena y Bolívar (alta complejidad)
Migración de pacientes a IPS privadas
Defensa de las IPS (Decreto 1281 de 2002)
Análisis Específico de la Cartera en
Colombia:
OPERADOR FIDUCIARIO DEL FOSYGA
TIPO
DEUDOR


30
31-60
61-90
>91
TOTAL
FOSYGA
7594
3517
3808
79067
93986
% PART.
8%
4%
4%
84%
100%
Datos en miles de millones
Fuente: Estudios de Cartera, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), 30junio2008 (reporte de 110 IPS y
ESEs afiliadas)
Análisis Específico de la Cartera con el
OPERADOR FIDUCIARIO DEL FOSYGA

¿Será que las IPS en Colombia no saben facturarle y cobrarle al
FOSYGA?

“El FOSYGA y los hospitales :Experiencia de los hospitales y
clínicas de Medellín” (Revisión de la facturación y cobro de
cuentas al FOSYGA ) Hospitalaria. (Año 10 No. 63, enero-febrero de
2009)

Se presentan a continuación los resultados del estudio en al ciudad
de Medellín y que analizó las vigencias 2006, 2007 y 2008.
Facturación y cartera de 11 ESE’s y
clínicas de Medellín al FIDUFOSYGA
CONCEPTO/AÑO
Facturación Total
Año
Recaudo Año
Cartera (CxC) al
cierre del año
Días promedio
para la
recuperación
Recaudo Año vs.
Facturación Año




2006
2007
2008
10.620.182,00 11.923.913,00 12.498.346,00
$VAR
07/06
%VAR
08/07
%VAR
08/06
12,30%
4,80%
17,70%
-6,20%
7,30%
0,60%
12.320.696,00 18.203.197,00 24.249.220,00 47,70%
33,20%
96,80%
6.735.525,00 6.316.027,00
6.778.373,00
418
550
698
31,60%
27,10%
67,20%
63%
53%
54%
-16,50%
2,40%
-14,50%
Datos en miles corrientes
Fuente: Estudio de Cartera de Empresas Sociales del Estado y Clínicas Privadas de Medellín con el Consorcio FIDUFOSYGA
(vigencias 2006, 2007 y 2008). Publicado en HOSPITALARIA Año 10, No. 63, enero-febrero 2009, Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC).
Consideraciones:
Instituciones Participantes: Hospital General de Medellín, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Universitario San Vicente
de Paúl, Clínica Medellín, Clínica CES, Clínica El Rosario, Clínica SOMA, Clínica Sagrado Corazón, Clínica El Prado, Clínica Las
Américas, Clínica Universitaria UPB
Algunos Problemas para la Facturación
y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(1)
“Los trámites ante el FOSYGA no requieren intermediario”:
www.fosyga.gov.co (FALSO: Sin la ayuda de terceros es
prácticamente imposible entablar diálogos directos con la
entidad)
Línea de atención al cliente no responde (pueden pasar horas
intentando obtener una respuesta de alguna de las operadoras)
No existe un interlocutor definido para los cruces de cartera con las
IPS y la instrucción puntual del consorcio es que no se hacen
conciliaciones
Cuando se requiere o se recibe información enviada por
FIDUFOSYGA es ambigua y no permite clarificar las inquietudes
planteadas por las IPS
Algunos Problemas para la Facturación
y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(2)
Se glosan cuentas que fueron radicadas y presentadas en años
anteriores con la normatividad reciente en forma retroactiva,
cuando ya es imposible reconstruir hechos y datos respectivos
Glosas de facturas por diferencias conceptuales y de
interpretación de norma sin especificidad (sólo se cita la norma), con
lo que no se sabe qué están glosando, lo cual dificulta una respuesta
satisfactoria y vuelve y se repite el carrusel de envío, glosa,
respuesta, envío…
Devolución del total de la factura sin pago de lo no glosado
Seguimiento del proceso a “nivel de paquetes” de envío con lo cual una
sola factura con glosa, por pequeña que sea, genera
devolución de todo el paquete
Algunos Problemas para la Facturación
y Cobro de la Cartera al FIDUFOSYGA(3)
La presentación de las reclamaciones ante el Consorcio FIDUFOSYGA
cumpliendo con la reglamentación del Decreto 3990 y con la
Resolución 1915 se ha convertido en una odisea, puesto que los
requisitos son complejos y dispendiosos.
Propuestas del sector hospitalario ante los
Problemas para la Facturación y Cobro de la
Cartera al FIDUFOSYGA (1)
Implementar canales directos y efectivos de comunicación entre el Consorcio
FIDUFOSYGA y las IPS
Recibir y tramitar regionalmente las reclamaciones ante el Consorcio
Emplear medios probatorios alternativos allegables , que agilicen la presentación,
radicación y pago de las cuentas en los tiempos establecidos
Simplificación de las exigencias del Decreto 3990 (retirar la certificación de las
aseguradoras de superación de topes de las pólizas, croquis, condiciones del
denuncio, certificaciones de alcaldes, personeros, etc.), erradicación de
formatos y requisitos que no aportan valor a la operación, sino que le
agregan costos a las transacciones
Simplificación y garantía de del buen funcionamiento de la malla validadora
Recomendaciones del sector hospitalario ante
los Problemas para la Facturación y Cobro de
la Cartera al FIDUFOSYGA (2)
Las entidades de vigilancia y control deben exigir proactiva y coactivamente el
cumplimiento de las normas y los tiempos de pago a todos los entes que
intervienen en el proceso, incluyendo al propio Consorcio
Eliminar la limitación en la recepción de facturas (“sólo los 15 primeros días
hábiles del mes”). Esto es contrario a las normas del SGSSS y a la legislación
comercial
El sistema de información y seguimiento de las reclamaciones deben hacerse a
nivel de factura, no de paquete
Definir el proceso ágil y expedito de resolución de controversias que sea
obligatorio para las partes con operación regional
Cuando se supere el tope de los primeros 500 SMLDV, los 300 SMLDV adicionales
los debe cobrar la IPS a la aseguradora de SOAT y sea ésta quien tramite
directamente ante el FOSYGA el recobro con respectivo certificado
ANALISIS DEL FOSYGA
…El inicio
FOSYGA: Herramienta que permitía la creación de
mecanismos reales para brindar equidad y
solidaridad, dos de los principales atributos que
debe tener un buen Sistema de Salud en cualquier
parte del mundo
FOSYGA: Cuenta eficiente en sí misma, sin carga
burocrática, con procesos simples y eficaces, y
como mecanismos de eficiencia sectorial al
“girar” Unidades de Pago por Capitación (UPC)
ajustadas por riesgo, que obligaba a las EPS a ser
racionales en el costo…(Bajo la premisa del
equilibrio entre POS y UPC)
ANALISIS DEL FOSYGA
Subcuenta de Compensación
¿Para qué era?
Aportes de las personas de bajos y altos salarios con
grandes o pequeños grupos familiares, se
mezclaran y de forma equitativa (de acuerdo con la
capacidad de cada uno), se convirtieran en las
Unidades de Pago por Capitación (UPC), que al final
financiarían sus atenciones dentro del sistema
contributivo
ANALISIS DEL FOSYGA
Subcuenta de Compensación
¿Qué dice la realidad?
Control tardío de evasión y elusión
Incompleta afiliación de los independientes
Base de datos para el tema de multiafiliación aún bajo
invención
Proceso tortuoso, complejo y a veces indescifrable
Falta de claridad de la suficiencia de la UPC para
financiar el POS
Se tornó un reaseguro (por falta claridad del POS, las
ineficacias e incentivos perversos de los CTC,
tutelas, recobros y escasa gestión de riesgo
financiero y de salud)
ANALISIS DEL FOSYGA
Subcuenta de Solidaridad
¿Para qué era?
Fondo solidario donde recursos (fiscales y de aportes
de personas asalariadas) subsidiaban el valor del
plan del régimen específico
Para control por consenso, se fijó como una cuenta
adscrita al MinSalud (hoy MPS), cuyos criterios de
uso pasarían por el CNSSS
ANALISIS DEL FOSYGA
Subcuenta de Solidaridad
¿Qué dice la realidad?
Desde la Ley 344 de 1996 empezó cojeando…el
paripassu no funcionó nunca el 1:1 y los recursos
prometidos nunca llegaron
Mecanismo de distribución de los subsidios se basa en
un sistema de contratación con muchas
ineficiencias
Esquema de focalización aún deja por fuera a muchos
con criterios para el beneficio del subsidio
ANALISIS DEL FOSYGA
…El hoy
¿Qué tenemos?
“(…) Para darle agilidad en los trámites y pagos se
obvió la burocracia en procura de eficiencia
(…)”:…sólo un sueño (¡la cartera con el sector lo
evidencia!)…Eficiencia cuestionada
Algunos recursos sirven para TES y no para financiar
Los términos comunes hoy: procesos complejos,
anexos, soportes, firmas, mallas, paquetes,
reprocesos, glosas…
UN CASO PARA REVISAR
Los recursos girados por el FOSYGA a los municipios del Atlántico y al Distrito de
Barranquilla a finales del mes de diciembre de 2008 fueron de $32 mil millones y todavía
esa plata no llega a las IPS privadas ni a los hospitales públicos:
ENTE TERRITORIAL
BARANOA
CAMPO DE LA CRUZ
CANDELARIA
GALAPA
JUAN DE ACOSTA
LURUACO
MALAMBO
MANATI
PALMAR DE VARELA
PIOJO
POLO NUEVO
PONEDERA
PUERTO COLOMBIA
REPELON
SABANAGRANDE
SABANALARGA
SANTA LUCIA
SANTO TOMAS
SOLEDAD
SUAN
TUBARA
USIACURI
TOTAL
VIGENCIA 2007
546.266.610,33
105.075.794,30
104.867.800,27
378.376.928,25
248.869.388,25
105.846.844,25
2.364.104.508,12
143.277.441,30
208.108.642,35
113.364.222,28
130.330.040,18
108.221.100,67
303.598.851,06
160.449.314,97
276.083.274,61
1.055.497.264,55
74.867.884,23
215.233.302,98
8.904.052.456,80
57.767.757,81
205.104.187,63
60.887.178,88
15.870.250.794,07
VIGENCIA 2008
TOTAL RECURSOS
634.360.007,28
1.180.626.617,61
73.926.851,25
179.002.645,55
41.261.094,90
146.128.895,17
76.371.430,09
454.748.358,34
54.331.811,65
303.201.199,90
82.988.097,14
188.834.941,39
293.367.005,36
2.657.471.513,48
47.232.799,90
190.510.241,20
60.840.679,00
268.949.321,35
25.510.471,88
138.874.694,16
95.582.497,40
225.912.537,58
45.705.687,30
153.926.787,97
68.797.168,82
372.396.019,88
68.038.057,43
228.487.372,40
68.840.803,96
344.924.078,57
200.273.686,00
1.255.770.950,55
41.926.112,73
116.793.996,96
65.727.000,75
280.960.303,73
1.207.183.937,68
10.111.236.394,48
91.766.331,32
149.534.089,13
40.878.736,08
245.982.923,71
28.474.506,14
89.361.685,02
3.413.384.774,06 19.283.635.568,13
ENTE TERRITORIAL
BARRANQUILLA
VIGENCIA 2007
11.657.340.757,24
VIGENCIA 2008
1.658.381.018,42
TOTAL RECURSOS
13.315.721.775,66
ENTE TERRITORIAL
BARRANQUILLA
MUNICIPIOS ATLANTICO
TOTAL
VIGENCIA 2007
11.657.340.757,24
15.870.250.794,07
27.527.591.551,31
VIGENCIA 2008
1.658.381.018,42
3.413.384.774,06
5.071.765.792,48
TOTAL RECURSOS
13.315.721.775,66
19.283.635.568,13
32.599.357.343,79
CONCLUSIONES
Para que un sistema de salud sea “saludable“, es necesario que
todas sus partes también lo sean.
El Ministerio de la Protección Social y todos los organismos de
vigilancia y control, tanto los propios del sector (SNS) como
los generales definidos por el Estado (CGR,PGN,FGN), deben
actuar con rapidez, pues el problema está tomando
proporciones inimaginables, cuya falta de solución oportuna
sólo traerá grandes damnificados, empezando por los
usuarios, siguiendo con la red de prestadores tanto
públicos como privados y continuando con los proveedores y
los profesionales de la salud, llevando a su paso todo un
recorrido de negligencia, falta de los deberes funcionales y
corrupción.
Recomendaciones Macro
(1) Que la subcuenta ECAT del FOSYGA salga del Presupuesto
General de la Nación
Razones:
Hay recursos en la subcuenta y no se pueden apropiar (las
restricciones del Estado motivadas por la disponibilidad de los
recursos y la situación de la economía)
ECAT recauda por pólizas SOAT cerca de $600 mil millones/año,
pero sólo tiene aforado en el presupuesto $200 mil millones
Vía para lograrlo:
Acción popular (experiencia previa de la subcuenta de
solidaridad)
Recomendaciones Macro
(2) Alistamiento definitivo del Sistema Unico de Información:
que sea un lugar común de todos los documentos
sectoriales
Razones:
La demora observada en las vigencias 2007 y 2008 en el giro de
los recursos del FOSYGA a los entes territoriales para pago de
régimen subsidiado (cerca de $500 mil millones girados por el
MPS en diciembre/2008), de éstos a las EPS-S, de éstas a las
IPS y ESE, y de éstas a los profesionales de la salud y
proveedores
En FOSYGA siguen los problemas de bases de datos, mallas de
validación y glosas (“Sistema de Identificación Unico”:
identificación por iris o huella digital…única opción ante el
desgreño de los métodos tradicionales)
Recomendaciones Macro
(3) Hacer realidad el espíritu de las normas: el ejecutivo sigue
con la mayor carga de responsabilidad
Razones:
Hay un nuevo marco legal (Ley 1122/2007), un buen Decreto
(4747/2007) y fallos trascendentales de la Corte
Constitucional (integración vertical, igualación de los planes
de beneficios)
Si no se hace, vamos a seguir discutiendo y formulando
observaciones a unas políticas públicas que ignoran uno de
los apartes fundamentales de cualquier política pública: quién
es el beneficiario de la política pública
www.achc.org.co