Transcript การวิจ ัยเชิงปฏิบ ัติการ (Action Research): กรณีศึกษาของโครงการส่งเสริมการใช้ยา อย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use ภญ.ดร. นิธิมา สุ่มประดิษฐ์

การวิจ ัยเชงิ ปฏิบ ัติการ (Action Research):
้ า
ึ ษาของโครงการสง
่ เสริมการใชย
กรณีศก
อย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use
ภญ.ดร. นิธิมา สุ่ มประดิษฐ์
กองควบคุมยา สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา
18 กันยายน 2551
วัตถุประสงค์ ของวันนี้
เข้ าใจลักษณะของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action
research) และประเภทของการวิจัยเชิงปฏิบัตกิ าร
แลกเปลีย่ นเรียนรู้ โดยผ่ านประสบการณ์ ของโครงการ
ส่ งเสริมการใช้ ยาอย่ างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use
การวิจ ัยเชงิ ปฏิบ ัติการ (Action Research: AR)
“Learning by doing”
It represents a more sophisticated development of this basic
‘trial and error’ model of learning
ล ักษณะสาค ัญของการวิจ ัยเชงิ ปฏิบ ัติการ
้
เป็ นการวิจัยเชงิ ทดลองทีไ่ ม่มก
ี ารควบคุมตัวแปรแทรกซอน
้ อ
มุง่ นาผลการวิจัยมาใชเพื
่ แก ้ไขปั ญหาในสภาวะจริง หรือนา
ผลการวิจัยมาพัฒนา หรือปรับเปลีย
่ นการดาเนินงานขององค์กร
หน่วยงานหรือชุมชน
เป็ นกระบวนการเรียนรู ้อย่างต่อเนือ
่ ง และมีการปรับการดาเนินการตาม
สถานการณ์
สง่ ผลทาให ้ผู ้ทีเ่ กีย
่ วข ้องกับโครงการกลายเป็ นนักวิจัยไปด ้วยกัน
(Turning people involved into researchers)
่ การปรับกระบวนการสอน) หรือ
อาจกระทาโดยผู ้วิจัยฝ่ ายเดียว (เชน
่ โครงการพัฒนาชุมชนต่างๆ)
บุคคลฝ่ ายต่างๆ มาร่วม (เชน
เกิดผลลัพธ์ 2 แบบ (Dual outcomes) คือ ผลตามวัตถุประสงค์ และ
ผลจากการสะท ้อนการดาเนินการทีผ
่ า่ นมา (reflective thinking) ซงึ่
้ บปรุงการดาเนินงานในครัง้
เป็ น new knowledge เพือ
่ นาไปใชปรั
(cycle) ต่อไป
Action research process
Plan  Identifying a
problem and considering
alternative courses of
action
Act  Selecting a course
of action
Observe  Studying
consequences of the
action
Reflect  Identifying new
knowledge to adjust or
revisit the plan in the next
cycle
ตัวอย่างจากโครงการ Antibiotics Smart Use
Original plan  จัดอบรมใหญ่สาหรับแพทย์
และบุคคลากรทางการแพทย์ (โดยเฉพาะผู ้ทีม
่ ี
้
หน ้าทีส
่ งั่ ใชยาใน
รพ. และสถานีอนามัย)
– 1st meeting – เจ ้าหน ้าทีส
่ อ. และอืน
่ ๆมา แต่แพทย์
ไม่มา!
– 2nd meeting – ร ้านขายยามา!
--- Reflective thinking --New plan  outreach training program
(on-site visit ในแต่ละโรงพยาบาลชุมชน)
ประเภทของการวิจัยเชงิ ปฏิบต
ั ก
ิ าร
Technical action research
Practical action research
Participatory action research
่ นร่วม
การวิจ ัยเชงิ ปฏิบ ัติการแบบมีสว
Participatory action research
การร่วมกันดาเนิน
กระบวนการวิจัยโดย
ผู ้ปฏิบต
ั งิ านในพืน
้ ที่ ทัง้ ทีเ่ ป็ น
ชาวบ ้านและนักพัฒนา กับ
ผู ้วิจัยภายนอก เพือ
่ ให ้เกิดการ
เปลีย
่ นแปลงในสภาพความ
จริงของสงั คมนัน
้
เป็ นการผสมผสานความรู ้เชงิ
ทฤษฎีและระเบียบวิธวี จ
ิ ัยของ
นักวิจัย และวัตถุประสงค์ของ
นักวิจัยและนักพัฒนา ควบคู่
ไปกับความต ้องการความรู ้
และประสบการณ์ของผู ้ถูกวิจัย
นักวิจยั
ชาวบ้าน /
กลุ่มเป้าหมาย
ผูก้ าหนด
นโยบาย
นักพัฒนา
ขั้นตอนในการดาเนินการวิจัย
1) ระยะเตรียมการวิจ ัย (Pre-research Phase)
ั พันธ์กบ
1.1) การสร ้างความสม
ั ชุมชน
ึ ษาชุมชน
1.2) การสารวจ ศก
1.3) คัดเลือกชุมชน (Selecting Community)
่ ม
1.4) การเข ้าสูช
ุ ชน (Entering Community)
1.5) การเตรียมคนและเครือข่ายความร่วมมือ
2) ระยะดาเนินการวิจ ัย (Research Phase)
ึ ษาและวิเคราะห์ปัญหาชุมชน (Problem Identification and
2.1) การศก
Diagnosis)
2.2) การพิจารณาความเหมาะสมและความเป็ นไปได ้ของโครงการ
2.3) การกาหนดแผนงานโครงการและการจัดการ (Planning Phase)
2.4) การปฏิบต
ั ต
ิ ามโครงการ (Implementation Phase)
3) ระยะการติดตามและประเมินผลโครงการ (Monitoring and Evaluation
Phase)
The rational use of drugs requires that patients receive
medications appropriate to their clinical needs, in doses that
meet their own individual requirements for an adequate
period of time, and at the lowest cost to them and their
community.
WHO conference of experts Nairobi 1985
Dimensions of RUD
้ าเฉพาะเมือ
Appropriate indication  ใชย
่ มีขอ
้ บ่งใช ้
Correct drug
Appropriate drug (efficacy, safety, suitability for the patient,
and cost)
Appropriate dosage, administration, duration
No contraindications
Correct dispensing, appropriate information for patients
Patient adherence to treatment
The first principle for patient
care is …
Do No Harm
Antibiotics are not
safe medicines!
????????????
Overuse of antibiotics occurs everyday
ื้ ทางเดินหายใจสว่ นบน (Acute
โรคติดเชอ
upper respiratory tract infection)
– 80% viral infection  need no ABO
– คนไข ้ URI มา 10 คน จ่ายยาปฏิชวี นะให ้ 2 คน
– แต่ในความจริงพบว่า ในโรคหวัด-เจ็บคอ
คนต่างจังหวัดกินยาปฏิชวี นะเพือ
่ รักษาโรคหวัด 40-60%
คน กทม. กินยาปฏิชวี นะเพือ
่ รักษาโรคหวัด 70-80%
– เจ็บคอแบบไหนจึงต ้องกินยาปฏิชวี นะ
– น้ ามูก-เสมหะสเี ขียวเหลืองต ้องกินยาปฏิชวี นะ
หรือไม่
Overuse of antibiotics occurs everyday
โรคท ้องร่วงเฉียบพลัน (Acute diarrhea) ไม่
ต ้องให ้ยา ABO
– 80% เกิดจาก viral infection หรือ อาหารเป็ นพิษ
ท ้องร่วงทีต
่ ้องกินยา ABO ต ้องเกิดร่วมกับการมี
ไข ้สูง (39c) และถ่ายมีมล
ู เลือดปน
คนไข ้ acute diarrhea มา 10 คน จ่ายยา
ปฏิชวี นะให ้ 2 คน
Acute diarrhea treatment
Source: WHO/PSM database, 2004.
% diarrhoea cases treated
70
60
50
40
30
20
10
0
ORS
Public (n=24-50)
Antibiotics
Antidiarrhoeals STG compliance
Private for profit (n=5-23)
Overuse of antibiotics occurs everyday
แผลสะอาด (Simple wound)
Dicloxacillins / Cloxacillin
มา 10 คน จ่าย 0 คน
้
เปลีย
่ นพฤติกรรมการสงั่ ใชยา
URI
Acute diarrhea
Simple wound
มา 10 จ่าย 2
มา 10 จ่าย 2
มา 10 จ่าย 0
Education
Policy
Management
Intervention
(Holistic
Approach)
Prescribers
Doctors, Nurses, Health practitioners
Incentive
Lay people
Conceptualization, Study framework &
planning (Intervention & Evaluation)
- Pre-intervention on-site visits Need assessment indicates 2 key factors
• Misconceptions & lack of knowledge
• Pressure due to patients’ request
Via nurse practitioners & community broadcast
Evaluation (Indicators)
• Amount of antibiotics use REDUCED.
• Ratio Non-ABO: ABO patients INCREASED.
• Patients’ satisfaction on TX outcome IS HIGH.
• Knowledge Attitude Self-efficacy IS BETTER.
Problem identification: unnecessary use of ABO (or use without proper indications)
เสาหลัก 3 ต ้นของการวิจัย
การวางกรอบแนวความคิด (Conceptualization)
การออกแบบการวิจัย (Method, Research design)
การวิเคราะห์ (Analysis)
1. การวางกรอบแนวความคิด (Conceptualization)
่ ด
สาคัญมาก เพราะ เสมือนเป็ นแผนทีน
่ าสูจ
ุ หมาย
่ ารสงั เคราะห์
วิธก
ี าร ทบทวนสถานการณ์จริง ทบทวนวรรณกรรม เพือ
่ นาสูก
สงิ่ สาคัญทีม
่ ักถูกละเลย (Common pitfall) คือ การละเลยทฤษฎีหรือโมเดล
ทีเ่ กีย
่ วข ้อง
– Grounded theory ?
้
ใน action research เราควรใชทฤษฎี
หรือโมเดล 2 ประเภท เพือ
่ วางกรอบ
แนวความคิด
– ทฤษฎีหรือโมเดลเพือ
่ การทานายหรืออธิบาย  “ทาไมคนจึงทา
่ ในด ้านพฤติกรรมสุขภาพ Health Belief Model,
พฤติกรรมนี”้ เชน
Theory of Planned Behavior เป็ นต ้น
– ทฤษฎีหรือโมเดลเพือ
่ การวางแผน  “ทาอย่างไรจึงจะปรับเปลีย
่ น
่ The Precede-Proceed Planning Model, Social
พฤติกรรมนัน
้ ได ้” เชน
Marketing of Health, Ecological framework เป็ นต ้น
The Precede-Proceed Planning Model
PRECEDE
Step 5
Administrative
and policy
assessment
Health
promotion
Health
education
Policy
regulation
organization
Step 6
Implementation
Step 4
Educational
and
ecological
assessment
Step 3
Behavioral and
environmental
assessment
Step 1
Social
assessment
Health
Quality of
life
Predisposing
factors
Reinforcing
factors
Enabling
factors
Step 7
Process
evaluation
Behavior
and lifestyle
Environment
Step 8
Impact
evaluation
PROCEED
Source: Green & Krenter, 1999
Step 2
Epidemiological
assessment
Step 9
Outcome
evaluation
PRECEDE
Step 5
Administrative
and policy
assessment
่
อิทธิพลคนรอบข ้าง เชน
ความคาดหวังจากคนไข ้
หรือ การสนับสนุนจาก
ผู ้บังคับบัญชา ผู ้ร่วมงาน
Health
promotion
Step 4
Educational
& ecological
assessment
ื่
ความรู ้ ความเชอ
ทัศนคติ etc.
Predisposing
factors
Health
education
Reinforcing
factors
ยาทดแทน
อุปกรณ์ตรวจโรค
Policy
regulation
organization
Step 6
Implementation
Step 3
Behavioral and
environmental
assessment
Step 2
Epidemiological
assessment
• พฤติกรรมการสงั่ ใช ้
ยา ABO ใน 3 โรค
เป้ าหมาย
ื้ ดือ
• เชอ
้ ยาปฏิชวี นะ
• อัตราตาย หรืออันตรายจากการ
แพ ้หรืออาการข ้างเคียงของยา
ปฏิชวี นะ
• ความพึงพอใจต่อผลการรักษา
ี ทางเศรษฐกิจ
• สูญเสย
Behavior
and lifestyle
Health
Enabling
factors
Step 7
Process
evaluation
Step 1
Social
assessment
Quality of
life
Environment
Step 8
Impact
evaluation
PROCEED
Step 9
Outcome
evaluation
PRECEDE
Step 5
Administrative
and policy
assessment
่
อิทธิพลคนรอบข ้าง เชน
ความคาดหวังจากคนไข ้
หรือ การสนับสนุนจาก
ผู ้บังคับบัญชา ผู ้ร่วมงาน
Health
promotion
Step 4
Educational
& ecological
assessment
ื่
ความรู ้ ความเชอ
ทัศนคติ etc.
Reinforcing
factors
ยาทดแทน
อุปกรณ์ตรวจโรค
ื้ ดือ
• เชอ
้ ยาปฏิชวี นะ
• อัตราตาย หรืออันตรายจากการ
แพ ้หรืออาการข ้างเคียงของยา
ปฏิชวี นะ
• ความพึงพอใจต่อผลการรักษา
ี ทางเศรษฐกิจ
• สูญเสย
Health
Enabling
factors
Step 7
Process
evaluation
Step 1
Social
assessment
Behavior
and lifestyle
Quality of
life
Environment
ื่ มัน
• ความรู ้ ความเชอ
่
ความตัง้ ใจ ก่อนหลังอบรม
ื่ กิจกรรมรณรงค์
• การใชส้ อ
Step 6
Implementation
Step 2
Epidemiological
assessment
• พฤติกรรมการสงั่ ใช ้
ยา ABO ใน 3 โรค
เป้ าหมาย
Predisposing
factors
Health
education
Policy
regulation
organization
Step 3
Behavioral and
environmental
assessment
ั สว่ นคนไข ้ทีไ่ ด ้ vs.
• สด
ทีไ่ ม่ได ้ยา ABO
้ ABO
• ปริมาณการใชยา
Step 8
Impact
evaluation
PROCEED
• สุขภาพของคนไข ้และ
ความพึงพอใจของคนไข ้ที่
ไม่ได ้ยา ABO
้ ABO
• มูลค่าการใชยา
Step 9
Outcome
evaluation
2. การออกแบบการวิจัย (Method, Research design)
Action research เป็ นการวิจัยเชงิ ทดลองทีไ่ ม่มก
ี ารควบคุมตัว
้ (จะมีหรือไม่มก
แปรแทรกซอน
ี ลุม
่ ควบคุมก็ได ้)
– โครงการ Antibiotics Smart Use ทีส
่ ระบุรี เป็ นแบบ Quasiexperimental research design with a control group
รวมถึงการออกแบบและการดาเนินกิจกรรมของโครงการ
(interventions)
– ประเภทของ interventions จุดประสงค์เพือ
่ อะไร ให ้ใคร
่ งทางไหน ระยะเวลาและความถีเ่ ท่าใด
ชอ
Media for health professionals
Media for patients
3. การวิเคราะห์และการสงั เคราะห์ (Analysis & Synthesis)
การวิเคราะห์ผลตามวัตถุประสงค์ของโครงการ
– เชิงคุณภาพ vs. เชิงปริ มาณ
การสงั เคราะห์ความรู ้ใหม่จากการดาเนินงานวิจัยทีผ
่ า่ นมา
– Key success factors etc.
ผลของโครงการ Antibiotics Smart Use
ผลตามต ัวชวี้ ัด
(1) โรงพยาบาลชุมชนและสถานี
อนามัยทีเ่ ข ้าร่วมโครงการสามารถลด
้
การใชยาปฏิ
ชวี นะลงกว่าร ้อยละ 30 77
ั สว่ นของคนไข ้ทีไ่ ม่จาเป็ นต ้อง
(2) สด
ได ้ยาปฏิชวี นะและไม่ได ้รับยาปฏิชวี นะ
เพิม
่ มากขึน
้ กว่าร ้อยละ 20-40
(3) บุคลากรทางการแพทย์ทผ
ี่ า่ นการ
อบรมจากโครงการฯ มีความรู ้ ทัศนคติ
ื่ มั่นต่อการไม่สงั่ ใชยา
้
และความเชอ
ปฏิชวี นะเพิม
่ มากขึน
้ อย่างมีนัยสาคัญ
(4) ผู ้ป่ วยทีไ่ ม่ได ้รับยาปฏิชวี นะกว่า
ร ้อยละ 97 บอกว่าหายดีหรือมีอาการดี
ขึน
้ และกว่าร ้อยละ 90-มีความพึง
พอใจต่อผลการรักษา
Reflective thinking
จุดแข็งของ “สระบุรโี มเดล” ทีท
่ าให ้
โครงการประสบผลสาเร็จ คือ
–ภาวะผู ้นาของนายแพทย์สาธารณสุข
จังหวัดทีส
่ นั บสนุนโครงการอย่างเข ้มแข็ง
–ความพยายามของทีมผู ้นาการ
เปลีย
่ นแปลง (Change agents’ effort)
– ความตัง้ ใจจริงหรือการมีใจ (Will
power) ของบุคลากรทางการแพทย์ใน
สถานพยาบาล
สงิ่ ท ้าทาย
ประเด็นเรือ
่ งของความยั่งยืนของการ
เปลีย
่ นแปลงทีเ่ กิดขึน
้ เมือ
่ โครงการยุตล
ิ ง
ั ความ
ซงึ่ หากจะยั่งยืนจาเป็ นต ้องอาศย
พยายามของทีมจังหวัดในการขับเคลือ
่ น
เพือ
่ ผนวกหรือผสมผสานกิจกรรมของ
โครงการเข ้ากับงานประจาโดยมีจด
ุ หมาย
ร่วมกันคือเพือ
่ ความปลอดภัยแก่คนไข ้
สรุป
โครงการ Antibiotics Smart use (ปี ท ี่ 1:
สงิ หาคม 2550 – สงิ หาคม 2551)
– กลยุทธ์ multifaceted interventions
้
ทีใ่ ชในการปรั
บเปลีย
่ นพฤติกรรมการสงั่
้
้ ้ผล
ใชยาใช
ได
โครงการ Antibiotics Smart Use (ปี ท ี่ 2:
กันยายน 2551 – กันยายน 2552)
– ทาอย่างไรการเปลีย
่ นแปลงทีเ่ กิดขึน
้ จึง
จะยั่งยืน
ขอบคุณ