Transcript Document 7298129

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD Y
ALTERNATIVAS DE
TRATAMIENTO
Ps. Félix Rodríguez Isidro
ASOCIACIÓN PARA EL DESARROLLO, EDUCACIÓN,
DEPORTE Y CULTURA AMBIENTA.
ADEDCA - PERÚ
TDAH
• Es un síndrome conductual con bases
neurobiológicas y un fuerte componente
genético.Es un trastorno muy prevalente
que, según estimaciones, afecta a entre un
5% y un 10% de la población infantojuvenil, Representa entre el 20% y el 40%
de las consultas en psiquiatría infantojuvenil.
• Se trata de un trastorno neurológico del
comportamiento, caracterizado por
distracción moderada a severa, períodos de
atención breve, inquietud motora,
inestabilidad emocional y conductas
impulsivas.
• Según el Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM-IV):
"Habitualmente, los síntomas empeoran en
las situaciones que exigen una atención o un
esfuerzo mental sostenidos o que carecen de
atractivo o novedad intrínsecos (p. ej.,
escuchar al maestro en clase, hacer los
deberes, escuchar o leer textos largos,
trabajar en tareas monótonas o repetitivas)".
TDAH Historia del Concepto
Reacción hiperquinética
de la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad DSM III-R
Daño cerebral mínimo
1902
Primera descripción
Sindromática
1930
1960
1968
1980
1987 1994
Disfunción cerebral mínima
Trastorno por déficit de atención c/s
hiperactividad DSM-III
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV
Cuadro clínico y bases para el
diagnóstico del TDAH
El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración
crónica que se manifiesta desde la niñez.
Síntomas medulares de TDAH
Falta de Atención
Hiperactividad / Impulsividad
¿Cuáles son las causas del
TDAH?
• Se desconoce la causa exacta
Pero...
- Suele haber agrupamiento genético
claro, de casos, en familias.
- Los estudios identifican mayor
influencia en la genética que en el
ambiente.
- Los estudios en gemelos no muestran
concordancia completa (lo que indica
que hay otros factores que influyen en
el TDAH)
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD
• 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.
• Que interfieran con el desempeño del niño(a).
• Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.
• Deben estar presentes en 2 o más ambientes.
• Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.
Criterios diagnósticos DSM IV-R
INATENCIÓN
• No presta atención suficiente a detalles.
• Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.
• Parece no escuchar.
• No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
• No organiza sus actividades diarias.
• Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
• Extravía objetos necesarios.
• Se distrae ante estímulos mínimos.
• Es descuidado en las actividades diarias.
Criterios diagnósticos DSM IV-R
HIPERACTIVIDAD
• Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
• Abandona su asiento en forma constante.
• Corre y salta en situaciones inadecuadas.
• Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma
apropiada.
• Actúa como si tuviera un motor encendido.
• Habla en exceso.
Criterios diagnósticos DSM IV-R
IMPULSIVIDAD
• Precipita sus respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
• No espera su turno.
• Interrumpe y se inmiscuye en las actividades
de otros.
TDAH severidad
Leve
• Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida,
puede ser contenido a nivel familiar.
Moderado
• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar.
Severo
• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin
contención familiar.
Subtipos
Combinado
• Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción
similar.
• 6 o más síntomas de cada categoría.
• Más frecuente en el varón.
Predominantemente inatento
• 6 o más síntomas de la categoría de inatención.
• Es más frecuente en la mujer.
Predominantemente hiperactivo / impulsivo
• 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo.
• Representa una variedad grave del tipo combinado.
Herramientas para el DX
El diagnóstico del TDAH es clínico
• Entrevista.
• Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes,
Exploración física)
• Funcionamiento social (casa, escuela).
• Antecedentes familiares y personales patológicos.
comorbilidades
Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)
• Conners para padres y maestros.
• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).
• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).
• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).
• Escala de Brown.
• Escala de Achenbach.
Diagnóstico diferencial del TDAH
Condiciones ambientales:
Trastornos diferenciales:
– Abuso o negligencia
– Adversidad familiar
– Estrés situacional
– Inteligencia alta con nivel
inapropiado en la escuela
– Sobreproteccion
– Retraso mental
– Trastornos tiroideos
– Convulsiones de ausencia
– Déficit sensoriales
– Trastorno de tic
– Trastornos del sueño
– Asperger o autismo
– Psicosis
– Abuso de sustancias
Diagnóstico diferencial del
TDAH
Trastornos coexistentes:
Posibles trastornos causales:
– Trastorno de conducta.
– Trastorno desafiante
oposicional.
– Incapacidades para el
aprendizaje.
– Trastornos de ansiedad.
– Trastornos del estado de
ánimo.
– Trastorno del lenguaje
hablado/escrito.
– Postraumático o infeccioso
– Encefalopatía
– Síndrome de alcoholismo
fetal.
Epidemiología
• Del 5 al 12% de los niños en edad escolar.
• Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos.
• Más frecuente en niños que en niñas 5:1
• Más frecuente entre familiares en población general.
Catwell, 1996
Dx: Obtener el perfil
neuropsicológico
•
•
•
•
•
•
•
•
Lenguaje
Lecto-escritura y matemáticas
Memoria
Inteligencia visuo-espacial
Habilidades visuo-motrices
Socialización
Conducta y Humor
Juego e intereses especiales.
¿Cuáles son los signos conductuales del
TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo
del sujeto:
Preescolar (35 años)
– Actividad permanente
– Agresivo (empuja o golpea a otros)
– Osado de manera peligrosa
– Ruidoso, interrumpe
– Rabietas excesivas
– Curiosidad insaciable
– Bajos niveles de cumplimiento
Niñez (612 años)
– Se distrae con facilidad, es difícil que
permanezca en una tarea
– Tareas de casa mal organizadas,
incompletas, errores por descuido
– Impaciente, habla sin consideración y no
espera su turno en los juegos
– A menudo está fuera de su asiento
– Percibido como inmaduro
Adolescencia (1318 años)
– Inquieto, más que hiperactivo.
– Participa en comportamientos de riesgo
(velocidad, drogas)
– Malas relaciones con sus iguales.
– Baja autoestima.
– Dificultad con las figuras de autoridad.
Edad adulta
– Desorganizado, falla para hacer planes
– Olvidadizo, pierde cosas
– Múltiples empleos y relaciones
– Juzga mal el tiempo y llega tarde con
frecuencia
– Labilidad del estado de ánimo y bruscos
brotes de cólera
– Inicia muchos proyectos finaliza pocos
¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida de
los pacientes?
• A pesar de su capacidad académica adecuada, el
25% debe repetir al menos un año académico
• Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos
logros ocupacionales y menos satisfacción en el
trabajo que otros con igual CI pero sin este trastorno
• Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de
autolesionarse que los adolescentes sin TDAH
• La tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en
sujetos con TDAH que no están medicados es 300
veces mayor que la de la población en general
¿Cuál es el tratamiento óptimo para el
TDAH?
Tratamiento óptimo actual:
• Medicamentos estimulantes
Más de 170 estudios confirman que son los
más eficaces y seguros
• NO desarrollan tolerancia
• Muchos investigadores buscan un
mecanismo de acción fuera de su propiedad
estimulante.
Principio I
• Requiere el uso de medicación apropiada en
dosis apropiada y en combinación con
terapia cognitivo-conductual.
• Terapia Farmacológica:
• Estimulantes y Atomoxetina (de primera
línea).
• Antidepresivos tricíclicos.
• Modafinil, Ritalin.
• Informar sobre el TDAH al niño y a los padres
• Terapia Cognitivo conductual
Principio II
• La Terapia Conductual requiere mucho
compromiso familiar y colaboración de la
maestra.
• Los padres deben actuar como “Lobulo
frontal accesorio” para el niño (ayudarlo a
organizarse).
• Recordar el carácter genético del TDAH por
lo que muchos niños tienen padres con el
mismo problema.
• A menudo los padres también requieren
tratamiento.
Principio III
• El tratamiento del TDAH no es igual al
de trastornos del aprendizaje.
• Se debe evaluar si existe Dislexia o
Discalculia asociadas y realizar el
tratamiento correcto de dichas patologías.
Principio IV
• Hábitos de vida apropiados.
• Recordar que los individuos con TDAH
alteran significativamente sus hábitos de
vida diarios. Asegurarse de que el niño:
Coma adecuadamente
Duerma las horas necesarias
Realice actividad física vigorosa
Mitos frecuentes
• Es un trastorno psicológico provocado por el mal
manejo de los padres.
• No estudia porque “es vago”, si pusiese voluntad
superaría el problema.
• No tiene déficit de atención mira “bien que puede”
concentrarse frente al TV o la computadora.
• La atención es una habilidad cuyo desarrollo
depende del esfuerzo diario y de querer superarse.
• La medicación crea dependencia farmacológica o
psicológica.
• La medicación aumenta el riesgo de adicción.
• La medicación “dopa” al niño.
• Hay una moda, tanto en el diagnóstico como en el
tratamiento
GRACIAS
Etiología del TDAH
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples
etiologías posibles.
aspectos
genéticos
Neuroanatómico
Neuroquímico
TDAH
Lesiones
del SNC
Factores
ambientales
TDAH: Estudios en familias
Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH
Grupo Control
Grupo TDAH
Biederman et al
(1990)
Cantwell (1972)
Morrison &
Stewart (1971)
0
5
10
15
porcentaje
20
25
30
Heredabilidad del TDAH
estatura
Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos
Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457
Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12
Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702
Vínculo Genético
El TDAH es un trastorno poligénico que involucra:
A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los
colinéricos y nicotínicos.
Genes involucrados con TDAH:
• gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11
• gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5
• gene receptor de dopamina D2
• gene dopamina beta hidroxilasa
• gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25
Factores Genéticos
• Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de
presentarlo.
• Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de
presentar TDAH que el hermano no gemelo.
• La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.
Estructuras anatómicas implicadas en
el proceso de atención
• Corteza prefrontal
• Corteza parietal
• Cíngulo
• Amígdala e hipocampo
• Ganglios basales
• Tálamo
• Formación reticular
Generalidades
• Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque
sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas
cerebrales de predominio derecho.
• No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y
mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.
• Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser
considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.
Reducción volumétrica del encéfalo
152 niños con TDAH comparados con 139 controles
• Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles:
- Volumen cerebral
- Volumen cerebeloso
<3.2%
<3.5%
• Sin diferencia de género.
• Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca.
• La reducción de los volúmenes encefálicos
se correlaciona con la severidad del TDAH.
Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8
Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33
El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los
pacientes con TDAH.
Controles normales
TDAH
Greenhill Bush y col., 1999
Imagen de PET en adultos
sanos y con TDAH
La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER)
y adultos normales (IZQ).
El halo púrpura es un artefacto.
Conclusiones I
• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales,
circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH.
• Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de
catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.
• La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre
subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.
Factores Neuroquímicos
Bases bioquímicas
• Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de
funciones cognoscitivas.
Vías noradrenérgicas prefrontales
• Mantenimiento y concentración de la atención.
• Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.
Circuitos fronto-subcorticales y
catecolaminas
Satterfield & Dawson (1971)
• La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del
sistema límbico puede producir TDAH.
Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los
pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar
que los pacientes con lesión del lóbulo frontal.
• Inhibición de respuestas motoras.
• Organización de la información.
• Planeación y solución de problemas complejos.
• Aprender y recordar información verbal.
Sistemas neurotransmisores propuestos
Fisiopatogenia en el TDAH
El transportador de dopamina está en menor
concentración en la corteza frontal de pacientes
con TDAH.
El transportador de noradrenalina modula la
liberación de dopamina y de noradrenalina en la
corteza frontal.
Factores de riesgo
FACTORES BIOLÓGICOS
• Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de
tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en
niños (independientemente de la predisposición genética).
• Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres.
• Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).
• Tóxicos (intoxicación por plomo).
Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)
Historial de tabaquismo
materno (%)
Tabaquismo materno durante el embarazo:
Resultados en niños
Factores de riesgo
AMBIENTALES
Cuidados institucionales tempranos.
Patrones de crianza y manejo de límites.
Disfunción o desintegración familiar o social.
Adversidad psicosocial.
Curso, evolución y
pronóstico del TDAH
Curso del TDAH
Inatención
Edad
Predictores de persistencia del TDAH
Historia familiar de TDAH
Comorbilidad
Adversidad
Biederman et al, 1995
Factores que afectan los síntomas
Mejoría
• Medio ambiente muy
estructurado.
• Actividades interesantes.
• Supervisión.
• Atención 1-1.
• Frecuente
reforzamiento positivo
por buen
comportamiento y
atención.
Empeoramiento
• Bajos niveles de
estructura.
• Actividades aburridas.
• Pobre supervisión.
• Pobre reforzamiento por
buena conducta y
atención.
• Altos niveles de
expresividad emotiva.
• Bajo nivel intelectual.
• Psicopatología en los
padres.
Implicaciones frecuentes en el TDAH
• Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC).
• Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela).
• Educación incompleta.
• Baja autoestima.
• Dificultades familiares.
• Problemas de interacciones sociales.
• Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socioeconómico).
• Pérdidas económicas.
• Desarrollo personal insuficiente.
Areas potenciales de discapacidad
LIMITACIONES
ACADEMICAS
PROB.OCUPACION/
VOCACION
PROBLEMAS
LEGALES
RELACIONES
TDAH
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes
BAJA AUTOESTIMA
Evolución del desempeño académico de
niños / adolescentes con TDAH
Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313
Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93
Impacto sobre la familia
Padres de niños con TDAH
experimentan altos niveles de:
•
Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo,
sentimientos de incompetencia).
•
Sentimientos de Culpa.
•
Aislamiento social.
•
Depresión.
•
Conflicto familiar (Desavenencias maritales).
•
Aumento en el consumo de alcohol y drogas.
•
Problemas crecientes en el empleo.
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo
de abuso en el consumo de drogas en adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20
Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo
de lesiones en niños
DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
TDAH: Consideraciones diagnósticas
Falta de atención
Hiperactividad / impulsividad
Diagnósticos en Comorbilidad
- El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a
entidades comórbidas.
- Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo
a la edad y condiciones individuales de cada paciente.
- El adecuado manejo de los trastornos comórbidos
requiere de una comprensión integral del problema:
• Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento
escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas
escolares y se mejora la autoestima.
• El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a
otro.
Comorbilidad en el estudio MTA
T.D.A.H.
TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)
TRAST. DEL AFECTO
T. DISOCIAL
T. POR ANSIEDAD
Comorbilidad en niños
T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE
T. DISOCIAL
T. AFECTIVOS
T.POR ANSIEDAD
T. DE APRENDIZAJE
varones
mujeres
Biederman et al. JAACAP 1996;35:343
Biederman et al. JAACAP 1999;38:966
Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50
Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915
Comorbilidad en adultos
TRAST.
ANTISOCIAL
T. AFECTIVOS
TRAST. POR
ANSIEDAD
DEPENDENCIA
A DROGAS O
ALCOHOL
VARONES
MUJERES
Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792
Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13
Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416
Tratamiento del TDAH
LA IDEA GENERAL DEL
TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIÓN DE QUE SE
REQUIERE UN
TRATAMIENTO INTEGRAL
ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL
SE DENOMINA TRATAMIENTO
MULTIMODAL, Y CUALQUIER
APROXIMACIÓN SERIA AL
MANEJO DE ESTOS CHICOS,
DEBERÍA INCLUIR ESTA
PERSPECTIVA.
TRATAMIENTO MULTIMODAL
Tratamiento
• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
• Conjunción y participación
•
•
•
•
Familia
Escuela
Psicologos/pedagogos
Médicos
• TRATAMIENTO
•
•
•
•
F
M
E
Medicamentoso
Educacional
Intervenciones Psicosociales
MEDICINA ALTERNATIVA????
Ps
Evolución del TDA
• Indice variable de remisión
• En la adolescencia disminuye
hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD
E INATENCION
Se modifican con
• Grado de escolaridad final
Las medidas de
Tratamiento.
• Conducta antisocial
• Abuso de sustancias
EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría
mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO
DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN
ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN
PROBADAS CIENTÍFICAMENTE.
ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A
LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS
TRATAMIENTOS PROPUESTOS.
Medicina alternativa
• Manejo dietético
• Dieta de Feingold Beneficio del 5%
– Suspender hidratos de carbono, saborizantes,
azúcares,
Preservativos y salicilatos.
Evitar aspartame
• Manejo de mega dosis de vitaminas
• Manejo de piridoxina
• Suplemento de acidos grasos de cadena media
• Neurotrof
• Terapias visuales (?)
El riesgo mayor de los tratamientos
alternativos es el retraso en el inicio
de un manejo efectivo y la pérdida
de tiempo en el inicio de medidas
que sirvan a futuro en el Desarrollo
del niño.
Recomendaciones
American Academy of Pediatrics y
American Academy of Child Psychiatry
Se debe establecer un programa de manejo de la
enfermedad que reconozca al TDAH como una condición
crónica.
El tratamiento que comprende al médico, los padres y al
niño, en colaboración con el personal escolar, debe
especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar
seguimiento al tratamiento y sus avances.
American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Psicoestimulantes
•
•
•
•
Medicamento de 1a. elección
Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años
NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO
Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos
•
•
•
•
•
•
La
La
La
La
La
La
hiperactividad
atención
impulsividad y el autocontrol
agresión
interacción social
productividad académica
• Efectos colaterales
• Falta de apetito
FINAL
NO MODIFICA TALLA
• Dificultad para conciliar el sueño
• Irritabilidad / TICS
Probable Mecanismo de
acción del metilfenidato
Neurona presináptica
Vesícula
de
almacen
amiento
Dopamina
citoplásmic
a
Transportador
DA
sinapsis
metilfenidato
PRESENTACIONES DEL
METILFENIDATO
• ACCIÓN CORTA comps. 10MG
• ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg
de liberación controlada.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Antidepresivos
tricíclicos:
• Imipramina
• Clorimipramina
• Desimipramina
• Amitriptilina
• Inhibidores de
recaptura de
serotonina
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Sertralina
• venlafaxina
Por la doble acción sobre
serotonina y noradrenalina,
parece estimularse la acción
de neurotransmisores, por lo
que además del efecto
antidepresivo, presenta una
mejoría en el estado de
atención y concentración.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Clonidina:
• Agente antihipertensivo.
• Agonista alfa-2 noradrenérgico.
• Actúa sobre neuronas presinápticas
alfa-2.
• Ayuda a modular conducta y actividad.
• no mejora Atención
Alfa adrenérgicos
Clonidina
Guanfecina
• Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH.
• Útil en niños pequeños.
• Útil en el control de la impulsividad / agresividad.
• Evaluación clínica periódica.
• Vigilar efectos cardiovasculares.
• Evitar suspensión brusca.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
• Eficaz cuando la comorbilidad hace
necesario su uso, (cuando hay datos clínicos
de epilepsia). no es primera indicación.(No
recomendable)
• Mejora sintomas impulsivos y agresivos en
pacientes con trastornos del
comportamiento
TRATAMIENTO
Carbamazepina:
• Comorbilidad con trastorno afectivo
bipolar
• Efectos adversos: anemia aplasica,
agranulocitosis,inestabilidad del
comportamiento hiperactividad,
excitación, agitación, psicosis
TRATAMIENTO
• AC. VALPROICO
• Comorbilidad con trastorno afectivo
bipolar
• Ayuda a estabilizar el afecto
• No es de primera elección en TDAH
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO
• Los neurolépticos se indicarán solo en
caso de :
• Gran agresividad ( incontrolable)
• Comorbilidad con trastorno bipolar
• Alteraciones del pensamiento graves
TRATAMIENTO
• Por sus efectos a corto y largo plazo la
risperidona ha mostrado buen efecto en
estos chicos (de medio a un mg. /dia)
• La olanzapina funciona de manera
semejante. Dosis: 5mg /día
• El haloperidol es el más conocido pero por
sus efectos secundarios intensos es
preferible reservar su uso
• La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas
tienen buen efecto en estos casos, pero
por sus efectos secundarios, deben usarse
con reserva.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Estimulantes del alerta
Modafinil
• Buen perfil farmacológico.
• Cuenta con la indicación.
• Pocos estudios, poca experiencia.
• Buen perfil de seguridad y eficacia.
Tratamiento farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Psicoestimulantes
Antidepresivos
Alfa adrenérgicos
Anticonvulsivos
Neurolépticos
Estimulantes del alerta
Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Atomoxetina
La atomoxetina está mostrando
un buen efecto a nivel de la
mejoría de la atención,
aparentemente por su acción
sobre norepinefrina, sin
embargo los reportes muestran
que favorece la somnolencia y
la hiporexia en algunos
pacientes.
Atomoxetina: metabolismo y vida media
• Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1 hora).
• Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y
excretada por la orina.
• Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas.
Potencial de abuso: datos relevantes
• Sin potencial de abuso ni adictivo.
• La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial
de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.).
• No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en
accumbens*.
• Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración
o de libre administración**.
• No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis
convencionales***.
* Bymaster et al 2002
** Bergman et al, data in preparation for publication
*** Heil et al 2002
Cuestionario de la salud del niño
Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:
Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83
Eficacia a largo plazo
• La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída
(de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al
tratamiento inicial de 3 meses.
• Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una
disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática
al final del estudio.
• Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un
funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del
estudio.
Conclusiones
ATX Nuevas investigaciones
1.
La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH
comórbido con tics, ansiedad-depresión.
2.
No parece afectar la talla.
3.
Segura a largo plazo.
4.
Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del
SNC.
5.
Mejora la calidad de vida de quienes la toman.
6.
La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento
es igual entre la ATX y el MFD OROS.
Tabla de Dosificación Strattera
• Iniciar con 0.5 mg /kg por una
semana
• Posteriormente aumentar a 0.8
mg
• Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día
a 1.8 mg/kg/día
El TDAH afecta la socialización
• Los niños son
estigmatizados por su
comportamiento
• Disruptivos
• Peleoneros
• Habladores
• Inmadurez e
impulsividad
• Centro de atención
• Explotan sus respuestas
• Los adolescentes
continuan
demostrando
problemas sociales
• Pobre participación en
actividades de grupo
• Pocos amigos
• Vulnerables a grupos
antisociales y a abuso de
drogas
Como afecta el TDAH a los padres
•Incrementa el stress
-preocupaciones
-ansiedad
-frustración
-enojo
Baja autoestima
-autoculpabilización
-depresión
-aislamiento social
•Mayores problemas en el trabajo
•Mayores problemas de pareja
•Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias
tóxicas
Intervenciones psicosociales
en el tratamiento del TDAH
•Educación a padres
-usar consecuencias naturales para enseñar habilidades
sociales
-reforzar conductas positivas, inhibir las negativas
-establecer y mantener reglas en casa
•Entrenamiento de habilidades sociales
-buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos
-más efectiva en grupos y ambientes naturales como la
escuela
-enfatizar la resolución de conflictos
•Entrenamiento de habilidades académicas
-individual o en grupo
-enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.
Educación de los pacientes y su
familia
Comprender el Trastorno
-causa médica
-no debida a incapacidad de los padres
Reestructuración ambiental
-cambios en salón de clase
-modificación de actividades de trabajo,
placer, familia
-estructura, listas de acciones
Grupos de apoyo a padres
www.chadd.org www.add.org
Manejo educacional y conductual
•
•
•
•
•
•
Ambiente escolar estimulante
Actividades estructuradas y predecibles
Límites establecidos
Instrucciones breves y precisas
Evitar distractores
Reforzadores y extinguidores de patrones
conductuales
• Comunicación estrecha
• Familia
maestros psicopedagogos
médico