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小兒血液透析
國立成大醫院小兒腎臟科邱元佑醫師
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常見兒童末期腎病變之原因
腎絲球病變
腎盂腎炎（或併泌尿道先天異常）
遺傳及家族性腎病變
腎發育畸形或異常
其他
34％
22％
16％
11％
12％
– 威廉氏腫瘤(Wilms ’ tumor)
– 紅斑性狼瘡
– 間質性腎炎
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常見兒童急性腎衰竭之原因
百分比
血流灌注不足
腎毒性物質
腎絲球腎炎
溶血性尿毒症
候群
阻塞性腎病變
腎靜脈栓塞
其他
38
9
16
31
4
1
1
年齡（％）
1-12月齡
1-4歲
65.8
19.5
21.0
26.3
0
17.6
50.8
30.8
12.5
100
0.3
50
0
0
>4歲
14.6
52.6
82.4
18.5
37.5
0
0.7
4
PD
HD
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新生兒的腎臟生理特性
尿液之產生始於懷孕週數20週。
腎元之發展 – 36週完成。
初生新生兒平均血壓：33mmHg。
腎絲球過濾分數（GFR）– GA：28週為 10ml/min/1.73M2
– GA:38-40週為 20ml/min/1.73M2
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新生兒的腎臟生理特性
新生兒Cr可代表其腎功能嗎？
新生兒Cr正常值為何？
新生兒Cr何時可降至反應其內源性Cr之產生？
嬰幼兒急性腎衰竭之預後？
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慢性血液透析
兒童患者之年增率：2-3.5/百萬人口/每年。
兒童病患之選擇：
–
–
–
–
年齡與體重。
生理與心理狀況。
家庭, 社會與經濟因素。
設備因素。
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治療之需求性
問題：
– 生長遲緩、第二性徵發育延緩、生活品質之需求。
理想需求：
– 獨立的兒童透析環境、兒童腎臟科醫師、營養師、
社會工作人員、兒童心理諮詢與學校教育替代設
施。
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需 透 析 條 件(急性)
決定於病發之前而非之後
無尿期(oliguria)超過48
小時。
身體體液過多。
嚴重中樞神經症狀。
充血性心臟衰竭。
高氮血症
(BUN>150mg/dl)。
嚴重代謝性酸血症。
高血鉀且伴有心電圖之
變化
尿毒性腦病變
嚴重高尿酸血症
先天性代謝異常
誤食毒性物質
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需 透 析 條 件(慢性)
決定於病發之前而非之後
尿毒症狀
– 食慾不振，容易倦怠，高血壓，腎性骨病變等。
CCr < 10 ml/min/1.73m2且合併生長遲緩。
末期腎病變的合併症。
血中Cr>10mg/dl (大小孩); >5mg/dl (<4歲)。
Hb<6g/dl。
HCO3<10mg/dl。
血中P>10mg/dl。
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兒童血液透析之技術
血管通路 (儘可能遠離心臟)
– 幼童常為single needle method。
– 動靜脈分流管(shunt)
• 靜脈之選擇 – 如上肢：臂動脈至頭靜脈或貴要靜脈; 下
肢：深層或淺層股動脈至大隱靜脈。
– 動靜脈廔管(fistula)
• 自然靜脈廔管 – 橈動脈至頭靜脈; 尺股動脈至貴要靜脈
等。
• 移植廔管 – 遠端靜脈(來源？); 合成物：Dacron, PTFE,
Plasm TFE。
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AV fistula 20%
AV graft 17%
External
catheter 63%
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兒童血液透析之技術
常用之血管通路：
– 永久性：
• 橈動脈至頭靜脈適合較大兒童。
• 臂動脈至頭靜脈。
• 股動脈至大隱靜脈。。
• Hickman catheter至右心房。
– 暫時性：
• 經皮鎖骨下靜脈導管。
• 股靜脈雙腔導管。
• 新生兒臍靜脈。
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兒童血液透析血管通路之併發症
栓塞與通路凝固。
感染 – 表皮金黃色葡萄球菌。
肢體血流灌注不良。
血腫形成。
動脈瘤或假性動脈瘤。
充血性心臟衰竭。
穿刺疼痛感。
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External catheter
A-V fistula
A-V graft
比較不同血管通路間之併發症
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兒童血液透析之透析器
考慮因素 – priming volume, clearance
efficiency, and low compliance.
體外循環血量 < 8-10％之兒童全身預估血量。
新生兒體外血液迴路容積：20ml (BW<5kg)
嬰兒體外血液迴路容積：40ml (BW<8-10kg)
孩童體外血液迴路容積：73ml
成年人體外血液迴路容積：100ml (BW>40kg)
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兒童血液透析之技術
血流速度(BF)：
–
–
–
–
BW<10kg
BF<100ml/min
BW10-40kg
BF:2.5BW+100
BW>40
BF:250ml/min
即一般小小孩：40-120ml; 大小孩：150-300ml
次序性透析(Sequential dialysis)或albumin (25%)
infusion (1-2g/kg 於HD開始時灌注)之需要性？
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兒童血液透析之技術
Heparin dose – 初劑量：10-15U/kg; 維持劑量： 510U/Kg/hr
兒童血液透析初始肝素劑量
重量（公斤）
肝素劑量（IU/kg）
初始肝素總量(IU)
5-15
10-16
50-250
>15-25
16-20
250-500
>25
20
500-1500
20
兒童血液透析之技術
尿素清除率：(宜避免透析力太強)
– BUN<100mg/dl
<3ml/min/kg in children
– BUN 100-200mg/dl 同上並加上 mannitol(20%) 1g/kg
(其中30％劑量始於透析初期1小時)
– BUN>200mg/dl
<1.5ml/min/kg
超過濾率：最好維持於體重之6-8％。膜上壓維
持於400mmHg。
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兒童血液透析之技術
初始透析計畫：
– 最好採連續3天接受透析，由第
一天之2小時至第二天及第三天
之3, 4小時。
適當血液透析：(參考值)
– NFK-DOQI  1.4
– URR 65%
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血液透析之併發症 – 急性
低血壓： 20-30％
– 原因： 血液流失？超過濾率影響？神經系統？透
析液？
– 預防：減少透析間體重之變化程度(<5%)；用碳酸
鹽透析液；提高透析液內Na濃度；加注昇壓劑，
0.9%生理食鹽水，albumin 0.5-1g/kg，或20%
mannitol。
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、血液透析之併發症 – 急性
透析不平衡症候群：
– 症狀：躁動不安、嗜睡、嘔吐、頭痛、高血壓、
肌肉痙攣、意識模糊、膽妄 與驚厥 等。
– 發生時間？
– 原因？
– 治療：症狀療法；預防重於治療。
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血液透析之併發症 – 急性
急性出血：
– 原因？抗凝固劑？Bleeding tendency
– 處置？
發冷發燒：
– 原因？致熱原？感染？機器控溫？
– 發生時機：透析中、後期。
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血液透析之併發症 – 急性過敏
過敏型
非特異型
發生率
4/10萬次透析
3-5/100次透析
症狀開始時間
透析20-30分鐘內 透析後60分鐘內
症狀
心肺、黏膜皮膚、 胸痛或腰痛
胃腸症狀
嚴重度
中度或嚴重
通常輕微
原因
氧化乙烯、補體
活化
不明
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血液透析之併發症 – 急性
其他
–
–
–
–
–
–
–
高血壓。
急性生化質異常。
呼吸、肺功能失調。
心律不整。
急性溶血。
空氣栓塞。
胸痛或腰痛。
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血液透析之併發症 – 慢性
生長遲緩
– 原因？蛋白、熱量攝取不足；腎病骨病變、代謝酸中毒、
電解質不平衡、內分泌失調…..。
青春期延緩
– Chronological age 不相等於bone age
– 青春期仍會伴隨bone maturation spurt，但linear growth spurt
仍會被壓抑。
環境不適
心理障礙
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Criteria to investigation of short stature
Height more than 1.5SD below the midparental height
Height more than 2 SD below the mean and 1 1-year
height velocity more than 1 SD below the mean for
chronologic age or (in children 2 y/o age or older) a 1year decrease of more than 0.5 SD in height
In the absence of short stature, 1 1-yr height velocity
more than 2SD below the mean or a 2 yr height velocity
more than 1.5SD below the mean.
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Criteria to investigation of short stature
Children with height less than 3rd percentile for
chronologic age with chronic renal insufficiency
(Chronic renal insufficiency is defined as a serum Cr of
less than 30 mg/dl or a Ccr between 5 and 75ml/min
per 1.73 m²)
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GH therapy - recommendations
Existing metabolic derangements should be
corrected
Begin with dosage of 0.35 mg/kg/week, divided
into daily or 6-times-per-wk sc injection.
Treatment is continued until final height or
epithyseal closure has been documented.
Not recommended for post-transplantation
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兒童血液透析之目的
將兒童做最好的準備，以便隨
時等候腎臟移植的進行。
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