Transcript PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE TEDAVİLERİ Prof. Dr. Mustafa Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE TEDAVİLERİ
Prof. Dr. Mustafa Yıldız
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı
2008
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
1
PSİKOZ (delilik, çıldırma)
Gerçeği değerlendirme yetisinin bozulmasıdır.
Farklı bir dünyaya geçiş / yaşamadır.
Kötüye kullanımı olan bir sözcüktür.
Stigmatizasyon (damgalama)
‘Deli’, ‘çılgın’, ‘çatlak’, ‘akıl hastası’...
Türkçesi: Çıldırı
Birçok durumda ortaya çıkabilir.
Hem rahatsız edici hem de rahatsızlık verici bir
durumdur
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
2
PSİKOTİK BELİRTİLER
(+) belirtiler (taşkınlık belirtileri)
Sanrılar
Varsanılar
Dağınık düşünce ya da konuşma
Dağınık ya da katatonik davranış
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
düş içer.
algılama
konuşma
davranış
3
PSİKOTİK BELİRTİLER
(+) belirtiler (taşkınlık belirtileri)
Sanrılar
Varsanılar
Dağınık düşünce ya da konuşma
Dağınık ya da katatonik davranış
(-) belirtiler (yoksunluk belirtileri)
Affektte donukluk, küntleşme
Anhedoni
Aloji (düşünce fakirleşmesi)
Avolusyon (irade bozulması)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
düş içer.
algılama
konuşma
davranış
duygulanım
zevk alma
düşünce
irade
4
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
5
Doktorluk mesleği sistemin istibahat ve personeli
tarafından hayatları kolaylaştıran ve zenginlik için
bir istibahat ve personel mesleğimi. Dokuz doğa,
kalıtım, besin yetersizlik, ekonomi, sosyal kültürel,
psikojikman bir enfeksiyon mikropuklerin oluşması
hastalıklar oluşur. Ve buna yine doktorlar hipokrat
olarak ilaçla tedavi mesleğini tartışmak gerekir. (....)
bu rakamlar istibahatdir ve personeldir. Anti
personel uzmanlar %7 dir. Yukarda saydığım mit ile
ilişkisi olan uzmanlardır. Psikiyatride idrar, kan,
akciğer, EEG. E.K.G. psilojik kermler hastalığın
sonuçları araştırıl.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
6
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR
1. şizofreni
2. şizofreniform bz
3. kısa psikotik bz
4. şizoaffektif bz
5. sanrılı (paranoid) bz
6. paylaşılmış psikotik bz
7. GTDB psikotik bz
8. MKB psikotik bz
9. BTA psikotik bz
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
7
PSİKOTİK BOZUKLUKLAR – genel dağılım – n:616
1. ŞİZOFRENİ
paranoid
farklılaşmamış
rezidüel
dezorganize
yalın
2. ŞİZOAFFEKTİF BOZ.
3. SANRILI BOZ.
4. KISA PSİK. BOZ.
5. ŞİZOFRENİFORM B.
6. BTA PSİK. BOZ.
7. GTDB PSİK. BOZ
8. MKB PSİK. BOZ.
22.5.2016
415
271
96
32
13
3
44
81
15
12
29
14
6
Mustafa Yıldız, Kocaeli
67.4
44.0
15.6
5.2
2.1
0.5
7.1
13.1
2.4
1.9
4.7
2.3
1.0
8
MADDE KULLANIMINA BAĞLI Psikotik Bozukluk
Madde entok / kesil.den sonraki 1 ay içerisinde oç.
Psikotik bel. genelde entok.dan sonraki saatlerde oç.
Çoğu kısa sürede geçer, 4 hf dan uzun sürenlerde başka
tanılar düşünülmeli.
Amfetamin, kokain (taktil hall.)
Alkol / sedatif hipnotikler (görsel hall.)
Kannabinoidler (perseküsyon, emosyonel labilite,
depersonalizasyon, amnezi)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
9
Psikoza neden olabilen madde ve ilaçlar
Fensiklidin
LSD
Kokain
Halusinojen bitkiler
Alkol kull & kesil.
Barbitürat kull & kesil
Benzo kull & kesil
Amfetamin ve ben.
Esrar
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
L-dopa
Antikolinerjik ilaçlar
Steroidler
H2 blokerleri
Dijitaller
Disülfiram
Kinolonlar
Selejilin
İzoniyazid
Topiramat
10
GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI Psikotik Bozukluk
Beyin tm.leri
Beyin yangıları
Beyin kanaması, tıkanmalar
Hipo/hiper tiroidi
Diğer endokrin bozulmalar
Zehirlenmeler
Epilepsi
Wilson hastalığı
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
11
Psikoza neden olabilen tıbbi durumlar
(GTDB Psikotik Bozukluk)
MSS tümörleri
Travmalar
Epilepsi
Enfeksiyonlar
Huntington hastalığı
Parkinson hast.
Pick hast.
Multiple skleroz
Metakromatik lökodistrofi
Normal basınçlı hidrosefali
Demanslar ve deliryumlar
22.5.2016
Endokrin bozukluklar
Bağ dokusu hastalıkları
SLE
B12 eksikliği
Pellegra
Homosistinüri
Porfiriler
Fabry hast.
Wilson hast.
Ağır metal zehirl.
CO zehirl.
Organik fosfat zehr.
Volatil hidrokarbon zehr.
Mustafa Yıldız, Kocaeli
12
KISA PSİKOTİK BOZUKLUK
Reaktif, histerik, stres, psikojenik psikoz
*
Streslere tepki olarak, stres olmaksızın ya da
postpartum olarak ortaya çıkabilir.
*
Felaket ve göç durumlarında oç.
*
Psikotik belirtiler 1 gün - 1 ay süren tablo.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
13
KISA PSİKOTİK BOZUKLUK
* Histrionik,
* narsisistik,
* paranoid,
* şizotipal,
* borderline kb olanlarda oç olasılığı yüksek.
TED: APİ, BNZ, BDT
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
14
ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
* Şizofreniye benzer belirtiler ve klinik.
* Süre: 1 aydan fazla 6 aydan kısa
* Delikanlılık ve genç erişkinlerde fazla
* Yaygınlık: şizofreninin yarısından az
* Bazıları maniye, bazıları şizofreniye daha çok
benzer
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
15
ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
İYİ PROGNOZ
belirgin psikotik belirtiler ilk 4 hf.
konfüzyonun olması,
iyi premorbid uyum,
sığ ya da künt affektin olmaması
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
16
ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK
Tedavi: APİ
3/4 ü ilk 1 hf da APİ tedaviye yanıt verir. Sch:1/5
3-6 ay ted devam.
EKT, DDD ler kullanılabilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
17
SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
‘Paranoya’. Sanrılar her zaman persekütuar olmak z. değil.
Sanrılar sistemlidir, yaşamla ilişkilidir.
En az 1 aydır sürmeli. Temaya uygun VARSANI olabilir.
YBY: % 0.025 - 0.03
İnsidans: 1-3/100 000
40 lı yş da başlar. E > K
Sanrısal alan dışında işlevler olağandır.
Çoğu evli & işi var.
Göçmenlerde ve SED düş kesimlerde fazla.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
18
SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
Paranoid kişilik özellikleriyle ilişki var.
Tanı uzun dönemde değişebiliyor. %20 sch, %10
DDB
Alt tipler:
* erotomanik (Clerambault sendromu) (aşk),
* grandiyöz (büyüklük),
* kıskançlık,
* persekütuar (kötülük görme),
* somatik (bedensel),
* karma.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
19
SANRILI (PARANOİD) BOZUKLUK
Kötülük görme ve kıskançlık (E de fazla) san en yaygın.
Capgras sendromu, Fregoli fenomeni, Cotard sendromu.
Ayırıcı tanı: BG hst (par, hun), Vit yet. (B12, tiamin),
deliryum, demans, ilaçlar, endokrinopatiler, LimSis pat.
Hiperkalsemi, hipoglisemi, porfiri, üremi vs.
PROG: iyileşme %50, orta düz %20, değişmeden %30
TED: APİ, Psikoterapi (BDT)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
20
PAYLAŞILMIŞ PSİKOTİK BOZUKLUK
Folie a deux, Folie famili, Folie dousine,
* Yakın ilişkide olan kişilerde gelişen sanrısal durum.
* Birincil kişide zaten psikotik boz (sch, sanrılı boz)
vardır. diğerleri paylaşırlar
* genelde akrabadırlar, aynı grup, izolasyon vs.
Ted: Birincil kişinin tedavisi, diğerlerinin ayrılması
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
21
ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
Şizofreni ve affektif bozulma birlikte görülür.
Şizofreni, mani ve depresyon semptomları birlikte
ya da değişimli olarak görülebilir.
Belirgin affektif sx olmadığı en az 2 hf lık dönemde
psikotik sx olmalıdır.
YBY: % 0.5-0.8
K > E, intihar % 10, K da daha fazla.
PROG: DDB - ŞAB - SCH
TED: APİ, DDD ve EKT ye yanıt iyi, az yıkım olur.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
22
ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
MANİK BELİRTİLER - ŞİZOMANİK
İKİ AY DÜZELME
DEPRESİF BELİRTİLER - ŞİZODEPRESİF
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
23
ŞİZOFRENİ + MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
24
ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK
Kötü prognostik özellikler:
* kötü premorbid uyum
* sinsi başlangıç
* presipite eden faktörün olmaması
* psikotik sx ön planda olması
* erken başlangıç
* ailede sch öyküsü
* iyileşme dönemlerinin olmaması
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
25
ŞİZOFRENİ
1. Düşünce,
2. Algılama,
3. Duygulanım,
4. Hareket ve
5. Davranışların
düzenlenmesinde
bozulmadır.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
26
tarihçe
Şizofreni tarihinde iki anahtar kavram / kişilik
Dementia Precox (Emil Kraepelin, 1896)
Erken bunama (erken başlayan, uzun süreli gidiş,
sanrı ve varsanılar)
Schizo / phrenia (Eugen Bleuler, 1911)
Akıl yarılması, bölünmesi (düşünce, duygu ve
davranışta)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
27
tarihçe
Philippe Pinel (1793) Mani, Melankoli, Zeka geriliği,
Demans. Bakımevleri, Moral tedavi.
Dominique Esquirol (1838) Halüsinasyon, Monomani
Morel (1860)
Demence Precoce
Ewald Hecker (1871)
Hebephrenie
Laseque (1871)
Delire de persecutions
Karl Kalbaum (1874)
Katatoni
Thomas Clouston (1891)
Insanity of pubesence
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
28
Emil Kraepelin (1856-1926)
Dementia praecox
Hebefreni
Katatoni
DEMANS PRAECOX (yıkım gösterenler) X MDP
Hebefrenik tip
Katatonik tip
Paranoid tip
22.5.2016
Parafreni
Mustafa Yıldız, Kocaeli
Paranoya
29
Eugene Bleuler (1857-1939)
ŞİZOFRENİ GRUBU HASTALIKLAR
Bleuler’in 4 A belirtisi (temel belirtiler)
 Asosiyasyonda
(çağrışımlar) bozulma
 Affektte (duygulanım) bozulma
 Autism (otizm)
 Ambivalans (ikircikli olma)
(sanrı, varsanı, katatoni ve davranışsal bozukluklar ikincil
belirtilerdir)
Paranoid,
katatonik, hebefrenik,
basit tip.
30
Mustafa Yıldız, Kocaeli
22.5.2016
tarihçe
Diğer önemli kuramcılar
Adolf Meyer
şizofreni streslere bir tepkidir
Gabriel Langfeldt
gerçek şizofreni ve şizofreniform boz.
Kurt Schneider
birinci ve ikinci sıra belirtiler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
31
John Forbes Nash Jr.
“Beynime girmiş durumdalar. Gecenin kulağıma
fısıldadıklarını duyuyor musunuz? Evet. Yine o
Sovyet ajanları. Benden Pentagon’un şifrelerini
istiyorlar. Duyduğum sinyal seslerinden anlıyorum
ki, uzaylılar da onlara yardım ediyor”.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
32
epidemiyoloji
Yaşam boyu yaygınlık: % 0.8 (≈%1)
(tüm psikotik bozuklukların YBY: %3.5)
Toplum yaygınlığı: % 0.5
(1500 / 300 000)
(5000 / 1 000 000)
(15000 / 3 000 000)
(50000 / 10 000 000)
(350 000 / 70 000 000)
Sıklık (insidans): % 0.02 - 0.05
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
33
epidemiyoloji
Cins: ≈ Kadın = Erkek
erkek / kadın = 1.4
ileri yaşta kadında ↑
evli olmayan / evliler = 2.6-7.6
kadınlarda evli oranı erkeklerden ↑
sosyo-ekonomik düzey ↓
neden olma (stresler)
sosyal kayma
göçmenlik & şehirleşme riski 2-3 kat ↑ (?)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
34
epidemiyoloji
Başlama yaşı K (25-35), E (15-25), // (10-50) / (5-90)
Mevsimsel ilişki
Kış ve ilk bahar aylarında doğanlarda RİSK ↑
Enfeksiyonlar
Annede influenza, pnömoni, bronşit, kızamık, tokso.
Bebekte enfeksiyonlar.
RİSKİ ↑
(ateş, inflamasyon, immun yanıt)
Coğrafi dağılım, kültür, dil, din farkı gözetmez
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
35
Etyoloji – çok etkenli bir hastalık
(Stres - yatkınlık modeli)
Biyolojik ve / veya çevresel olabilir.
* genetik yatkınlık
* nöronal yatkınlık
* gelişim evrelerine bağlı olarak yaşamsal streslere yatkınlık
* fiziksel yatkınlık (kafa yaralanması, madde kullanımı)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
36
etyoloji
Nörogelişimsel & nörodegeneratif ?
* Gelişim esnasında anormal nöron göçü,
* Gelişimden sonra nöron dejenerasyonu ?,
* Gen açılımını düzenleyen etkenlerde boz,
* Hastalık gen/lerini taşıma, mutasyonlar
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
37
GENETİK ETKENLER
Aile, ikiz ve evlatlık çalışmaları.
Ailede etkilenmiş birey sayısı arttıkça risk ↑
- normal nüfusta
- bir şizofreni kardeşi
- bir ebeveyn şizofreni
- iki ebeveyn şizofreni
- dizigot kardeşte
- monozigot kardeşte
22.5.2016
%1
%8
% 12
% 40-50
% 12
% 47-80
Mustafa Yıldız, Kocaeli
38
GENETİK ETKENLER
tek gen kalıtımına uymaz (çok genli çok etkenli)
Kromozomlar
1q, 2q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 15q, 18q, 22q
22q11 bölgesinde silinme. (COMPT la ilişkili)
VCFS (yarık damak, kardiyak boz. tipik yüz gör.)
%25 şizofreni tanısı alır.
1q (1. ve 11. krom. arasında translokasyon) (DISC1,
DISC2)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
39
Şizofreni & Genler ?
Şizofreniye Yatkınlık sağlayan Aday Genler
DİSBİNDİN (6p) (nikotinik, NMDA res.GABA-A)
NRG1 (nörogülin) (8p) (NMDA, GABA, Nikotinik res.)
(ErbB2, ErbB3, ErbB4 reseptörleri aracılığıyla etki)
RGS4 (G-protein 4 sinyal düzenleyicisi) (1q)
(D ve 5HT res aktivitesinden sorumlu, ErbB3 le de ilişkili)
DISC1 (1q) (nöron yapı düzenl.) (ŞAB)
G72 (13q) (D-amino asit oksidaz akt., D-serin oksidasyonu, NMDA) (DDB)
COMT (22q) (Val/Val) (BB)
CHRNA7 (15q) nikotinik asetil kolin res α-7 üni kodlar
BDNF (11P) ?
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
40
Genler ve Şizofreni


Bazı genler  psikoz  pozitif belirtiler
Bazı genler  sinir gelişimsel bozulma
GENETİK YÜKLÜLÜK
+
DOPAMİN DUYARLILIĞI
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
ŞİZOFRENİ
41
YENİ MUTASYONLAR
hastaların doğurganlığı az
yaygınlık değişmiyor
→ yeni mutasyonlar ?
55 yaş üstü babaların çocuklarında
her 5 yılda risk doğrusal olarak ↑
kadın > erkek (X kromozomu)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
42
Şizofrenide endofenotipi
endofenotip genlerden kliniğe giden yolda ara özellikler
 Genel
toplumda dağılımı hastalıkla ilişkili olmalı
 Genetik olarak kalıtılmalı
 Aile içinde hastalıkla birlikte ayrılmalı
 Durumdan bağımsız olmalı
 Hasta olmayan üyelerde toplumdan daha yüksek oranda
olmalı
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
43
Şizofrenide endofenotip adayları
P50 baskılanması (OİP)
50 msn aralıklı iki işitsel uyaran
ikinci uyaran %80 oranında baskılanır (normal)
Şizofreni hst ve ailelerinde
P50 dalgası baskılanması bozuk.
duysal aşırı uyarılma
dikkati odaklayamama
kapılama yetisinde bozulma
nikotinik uyarı işe yaramaktadır
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
44
Şizofrenide endofenotip adayları
İrkilme yanıtının ön uyarı inhibisyonu (prepulse inh.)
şiddetli bir uyarıdan 100 msn önce hafif uyarı verilmesi
sağlıklı kişilerde şiddetli uyarıya verilen tepkide azalma olur
Şizofreni hst ve ailelerinde azalma olmamakta.
ancak şiz ye özgün değil.
kortiko-striato-pallido-talamik devrelerde D ve 5HT le ilişkili
olabilir
Dikkat dağınıklığı, WKET nde perseveratif hatalar
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
45
Şizofrenide endofenotip adayları
Gözün düzgün izleme hareketleri
şizofrenide %50-80 bozuk
6q, 1q, D3 res gen polimorfizmi, COMPT Met/Met genotipi
fosfolipaz A2 aktivite artışı → PFK D akt ↓ okulomotor boz
ŞİZ, OKB, DEPRESYON
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
46
Şizofrenide endofenotip adayları
P300 olaya ilişkin potansiyel
sık tekrarlayan uyaran (%80) arasından rasgele verilen
(%20) uyaranı seçmesi istenir. 300 msn sonra kayıt.
Şizofrenide P300 dalgasının genliğinde azalma, ortaya çıkış
süresinde (latans) uzama saptanmış.
(Dikkat ve bilgi işleme bozukluğu göstergesi)
COMPT ve DISC1 genleri ile ilişki ?
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
47
Şizofrenide endofenotip adayları
Uyumsuzluk (mismatch) negatifliği
herhangi bir ayırt edilebilir değişikliğin oluşturduğu OİP.
standart uyaranlar arasından farklı ses uyaranını dikkati
yoğunlaştırmaksızın yapılan bir seçme.
birincil ve ikincil işitsel korteksteki duyusal bellek süreçleri
farklı bir uyaran geldiğinde dikkat öncesi süreçlerin
uyarılması olur.
NMDA res işlevleriyle ilişkili
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
48
Şizofrenide endofenotip adayları
Nöropsikolojik test anormallikleri (WKET, CPT, WAIS-R)
dikkat
yürütücü işlevler
işlem belleği
Yürütücü işlev boz & COMPT (DLPFK)
COMPT Val allelinin bulunması enzim etkinliğini 4 kat ↑
→ PFK D etkinliğini ↓
Yürütücü işlev boz & BDNF Val66Met polimorfizmi ??
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
49
ÇEVRESEL ETKENLER
Prenatal ve perinatal komplikasyonlar
Annede influenza öyküsü
Sosyoekonomik nedenler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
50
Obstetrik komplikasyonlar
gebelik komplikayonları
kanama, diyabet, RH uyuşmazlığı, preeklampsi
anormal fetal büyüme
düşük doğum ağırlığı, konjenital malformasyonlar,
küçük kafa çevresi
doğum komplikasyonları
uterus atonisi, asfiksi, acil sezeryan
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
51
Obstetrik komplikasyonlar – nedensel ilişki
1. genetik yatkınlık gelişmekte olan beyni
komplikasyonların etkilerine daha duyarlı hale
getiriyor
2. komplikasyonların ortak özelliği HİPOKSİ riskini
artırmasıdır. HİPOKAMPUS hipoksiye en duyarlı
bölgedir.
Fetal hipoksi ventrikül içi ve çevresinde kanamalara
neden olmaktadır. → ventrikül genişlemesi.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
52
Obstetrik komplikasyonlar – nedensel ilişki
şizofreni gelişme riskini 1.3-2 kat artırıyor.
komplikasyon miktarı arttıkça
daha erkan başlama
süreğenleşme riski
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
↑
53
Annede influenza öyküsü
2. trimesterde (?) influenza geçiren kadınların
çocuklarında şizofreni riski ↑
(ateş, sitokin aktivasyonu beyin gelişimini etkileyebilir)
İlk trimester daha önemli. Riski 7 kat artırıyor.
Olumsuz sonuçlar bildiren çalışmalar da var.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
54
Sosyo-ekonomik nedenler
1. Stresli yaşam olayları
2. Sosyal kayma kuramı
şehirde doğumlar,
çocuklukta geçirilen enfeksiyonlar,
genetik yatkınlık üzerine binen sosyal stresler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
55
Beynin yapısal anormallikleri - nöropatoloji
Postmortem
Hacim azalması & Piramidal hücre diziliminde boz
(PFK, entorinal kabuk, hipokampus, talamus)
D2 reseptör artışı,
PFK
bağlaç esnekliğinde rol oynayan proteinleri (N-etil-maleimid duyarlı
etmen, sinapsin II, G-protein sinyal düzenleyici 4 (RGS4)) kodlayan genlerin
ifadesinde azalma saptanmış.
BDNF ve nörotrofin resep trkB ve trkC mRNA ↓
GLİYOZİS (-)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
56
Beynin yapısal anormallikleri - nöropatoloji
Nörotrofinlerin önemi
glutamat ve GABA nöronlarının yaşaması
nöronların ateşleyebilirliği
akson dallanması
dentrit yapılanması
bağlaç proteinleri
dentrit yoğunluğu
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
57
Beynin yapısal anormallikleri BT, MRI
En sık bulgulanan
lateral ve 3. ventriküllerde genişleme
beyin hacminde ve kortikal gri cevherde azalma
HACİM AZALMASI
Frontal yumrularda
Hipokampus
Talamus
Singulat girus
Amigdala
Parahipokampus
Orta temporal yumru
Üst temporal yumru
Risk22.5.2016
grubunda da benzeri bulgular
+ Kocaeli
Mustafa Yıldız,
58
Beynin yapısal anormallikleri BT, MRI
Orta frontal kabuk hacim azalması
negatif belirtiler
Üst temporal girus hacim azalması
varsanılar, elektrofizyolojik değişiklikler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
59
Beynin işlevsel anormallikleri (PET, SPECT, fMRG)
Frontal bölgede kan akımı azalması = HİPOFRONTALİTE
Yeni ve eski hastalarda saptanmış.
= negatif belirtilerle ilişkili
Temporal (orta) bölgede kanlanma artışı
= işitme varsanıları
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
60
Beynin yapı / işlev anormallikleri
- frontal korteks, (dorsolateral prefrontal korteks)
Hacim  Aktivite 
- limbik sistem (amigdala, hipokampus,
parahipokampal girus, cingulat girus, nukleus
accumbens)
Hacim  Aktivite 
- bazal gangliyon
Hacim  Aktivite 
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
61
Limbik sistem
Heyecanların düzenlenmesi. Bz.da duygusal
sığlık, uygunsuz affekt, uygunsuz davranış.
Amigdala
Otonom ve endokrin cevapların duygusal hallere
uygun ifadesi, duygusal kontrol.
Hipokampus
Bellek işlevleri (working memory)
Amigdala ve Hipokampus
İç ve dış dünyadan gelen girdiler için ilk süzgeç
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
62
Prefrontal korteks
En üst düzey çağrışımlar düzenlenir. Konuşma, planlama,
soyut düşünce, yönetsel işlevler.
Talamus, hipotalamus (diensefalon)
Röle istasyonu, ilk değerlendirme, süzülme. Tüm algı ve
deneyimler filtrelenir. Bazı kararlar verilir. İlkel bir beyin gibi
çalışır.
Bazal çekirdekler
Motor performansın ayarlanması ve öğrenilmiş
davranışların icrasından sorumludur.
Serebellum
Davranışların ileri düzey ince ayarı yapılır. Bilişsel
koordinasyon,
zamanlama.
Mustafa Yıldız, Kocaeli
22.5.2016
63
Hücresel bozulmalar (MRS)
N-asetil aspartat (NAA) (hücre içi nöronal belirteç)
Kronik hastalarda NAA
DLPFK ↓ = nöronal bozulma → Limbik dopamin ↑
Hipokampus ↓
DTG (Difüzyon Tensor Görüntüleme)
Frontal bölgede beyaz madde bütünlüğündeki bozulma ile
(-) belirtiler arasında ilişki +
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
64
Etyoloji – döngüsel anormallikler
PFK – Talamik çekirdekler – serebellum bağlantı boz.
Frontal korteks ve limbik sistem arasındaki nöronal döngü.
Prefrontal korteksteki metabolizma boz.

Hipokampusta morfolojik anormallikler.
Bazal çekirdekler ve Talamo-Kortikal nöronal döngüler.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
65
Etyoloji - nörokimyasal etmenler
DOPAMİN
SEROTONİN
GLUTAMAT
GABA
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
sistemleri
66
DOPAMİN SİSTEMİ
Mezo-kortikal yol
Orbitofrontal,
Medyal frontal,
Singulat kabuk,
DLPFK
Temporal&paryetal K
Nigro-striatal yol
SN→Dorsal striatum
VTA
Mezo-limbik yol
Nukleus akumbens
Hipokampus
Tubero-infundibuler yol
Hipotalamu → hipofiz
22.5.2016
Amigdala
Ventral striatum
Mustafa Yıldız, Kocaeli
67
Dopamin yollarının işlevleri
Nigro-Striatal yol
Bilişsel bütünleştirme
Alışkanlık oluşumu
Duyusal-motor koordinasyon
Hareketin başlatılması
Mezo-Limbik yol
Motivasyon
Ödüllenme
Mezo-Kortikal yol
Dikkat
Bellek
Karar verme
Dopamin aşağıdaki devreler (-paralel değil, ilişkili) içerisindeki bilgi akışını düzenler
Limbik devreler
(medial ve orbitofrontal k.-ventr stria.-ventr pallidum-mediodorsal talamik çek.-korteks)
Asosiyatif devreler
(DLPFK-kaudat başı-GP iç segmenti-SN pars ret.-ventr anter talamik çek.-korteks)
Motor devreler
(premotor ve motor alanlar-putamen ve kaudat-GP iç segmenti-SN pars ret.ventr anter talamik çek.-korteks)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
68
Beyinde dopamin reseptör dağılımı
yoğun oldukları bölgeler
D1
PFK ve striatum (geniş neokortikal dağılım)
D2
Striatum ↑, orta temporal bölge (hipokamp.,
entorinal kabuk, amigdaller) ve talamusta ↓↓
D3
Striatum
D4
PFK ve hipokampus
D5
Hipokampus ve entorinal kabuk
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
69
Beyinde dopamin reseptör etkinliği
D1, D5 > Gs protein → Adenilat siklazı uyarır
D2, D3, D4 > Gi protein → Adenilat siklaz
etkinliğini ↓
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
70
DOPAMİN SİSTEMİ
Dopamin aktivitesinde aşırı artış (+ belirtiler)
(mezolimbik dopamin sistemi = VTA  n.akum.)
Amfetamin, kokain, levodopa, metilfenidat 
Dopamin 
entox durumlarında Paranoid psikoz oç.
Antidopaminerjik ilaçlar (postsinaptik D2) psikotik
belirtileri 
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
71
Dopamin sistemi
Dopamin etkinliğinde azalma (- belirtiler, bilişsel blr)
(mezokortikal dopamin sistemi = VTA  DLPFK)
D1 reseptör uyarımında azalma
Dopamin agonistleri (apomorfin, amfetamin)
PreFrontal kan akımında ↑
PET
DLPFK D1 reseptör sayısı ↑ (kapatma çabası)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
72
Dopamin – Gen etkileşimi
Katekol-O-Metil Transferaz (COMPT)
↓
Dopamin →→→ HVA
COMPT geninde bir nükleotid polimorfizmi →
Metionin ve Valin yer değiştirmesi.
Val/Val genotipi Dopamini Met/Val ve Met/Met
genotipiden daha hızlı parçalıyor.
COMPT Val alleli şizofreni için yatkınlık geni (?)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
73
DOPAMİN SİSTEMİ
Nigro-striatal yol
EPS
Mezo-kortikal yol
Hipoaktivite
(-) sx, bilişsel boz
VTA
Tubero-infundibuler yol
PRL salınımı
22.5.2016
Mezo-limbik yol
Hiperaktivite
(+) sx
Mustafa Yıldız, Kocaeli
74
Dopamin sistemi
DOPAMİNİN İKİ YÖNLÜ ETKİSİ
Prefrontal DA azalması
Aşırı subkortikal DA


DA res hipostimülasyonu
DA res hiperstimülasyonu


Negatif belirtiler ve biliş boz
Pozitif belirtiler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
75
Dopamin sistemi
Dopamin azlığı
Negatif belirtiler
Depresyon
Bilişsel yavaşlama
Dopamin aşırılığı
Hiperaktivite
Pozitif belirtiler
Bilişsel düzensizlik
22.5.2016
(şizofreni)
(duygudurum boz)
(demanslar)
(şizofreni, mani)
(şizofreni, mani)
Mustafa Yıldız, Kocaeli
76
Serotonin sistemi
Serotonin (5HTA)
Dorsal rafe → Korteks ve striatum
Medyan rafe → Limbik bölgeler
Serotonin & Dopamin anatomik olarak ilişkili
Beyin sapında SN dan gelen D nöronlarının ateşlenmesini
Korteks ve striatum da D salınımını önler.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
77
Serotonin sistemi
Mezokortikal yolakta Serotonin aşırılığı D salg.
azaltabilir  - sx
5-HT2A antagonizmasıyla (-) blr ve EPS geçer
 LSD, psilosibin vd hallusinojenler
varsanı, dikkat boz, duygudurumda oynaklık, düşünce yapısında boz
 Cloz, risp, olan, keti 5-HT2A antagonistik
5HT2A gen polimorfizmi & şizofreni (?)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
78
Glutamat sistemi
Glutamat önemli bir eksitatör
Glutamat nöronları korteks, Limbik sistem, talamus ta yaygın
iyonotropik (NMDA, AMPA, kainat)
metabotropik res.
NMDA res. rolleri
nöron göçü,
nöron farklılaşması
plastisite
sinaptik oluşumlar
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
79
Glutamat sistemi
NMDA reseptör antagonisti FENSİKLİDİN, KETAMİN
paranoya, ajitasyon, işitme varsanısı, apati,
sosyal çekilme, dikkat boz. (+ ve – blr.)
(D2 ve 5HT2 üzerine de etkililer)
Etki düz:
akut: D nöronlarının kortikofugal inh ↓ → D aşırılığı
kronik: PFK D salın ve etkinliğinde ↓
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
80
Glutamat sistemi
Frontal NMDA res. işlev boz.
nöroregulin, disbindin, G72 gen polimorfizmi ilişki
NMDA agonisti
Glisin, D-serin, D-sikloserin GLU  - blr lere iyi geliyor.
(NMDA ionotropik res complx. GLU aşırı uyarısı toksik ???)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
81
NMDA almaçları
NMDA res hipofonk
Prefrontal D azlığı
Subkortikal D aşırılığı
D1 res hipostimülasyonu
D2 res hiperstimulasyonu
Negatif sx
Bilişsel boz
22.5.2016
Pozitif sx
Mustafa Yıldız, Kocaeli
82
GABA
Ana inhibitör NT
Hipokampusta ve prefrontal kortekste GABA
nöronlarında 
Reelin proteini  (GABA nöronlarından salgılanır)
Nöron göçünde durdurucu/dengeleyici
GABA’nın DA ve NA üzerindeki inhibitör etkisi
azalıyor.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
83
Stres - yatkınlık modeli
Genetik yatkınlık ( perinatal noron hasarı)

 (eşikaltı noron hasarı, kafa travması..)
nörobilişsel bozukluk
(bilgi işlemleme sorunları, psikofizyolojik anormallikler, vs)

 (madde kullanımı)
sosyal yeterlilikte bozulma

 (kronik stres)
prepsikotik evre, prodromal dönem  (ergenlik dönemi)

PSİKOZ
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
84
Etyoloji - özetle
Genetik yatkınlık

Nöroanatomik bz

Nörokimyasal bz

Bilişsel süreçlerin (bilgi işleme) bz

Belirtiler
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
85
Etyoloji – nörogelişimsel bozukluk
Genetik ve erken gelişimsel etkenler
nöron gelişiminde bozulmalar
beyin hasarı
beynin olgunlaşma sürecinde aksamalar
ergenlikte sinaptik budanmanın aşırıya kaçması
Yapısal beyin değişikliklerinin akrabalarda görülmesi
Minör fiziksel anomalilerin fazlalığı
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
86
Tanı
DSM-IV
süre ve işlev bozukluğu
ICD-10
Kurt Scheneider’in birinci sıra blr.
düşüncelerini işitme, emir veren sesler,
somatik varsanılar, sanrısal algılama,
(duygu ve eylemlerin) etkilenme, denetlenme sanrıları
düşünce çalınması, sokulması, okunması, yayılması
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
87
tanı, DSM-IV
Belirtiler (akut dönem): a, b ya da c maddesi olmalıdır.
a. Aşağıdakilerden en az ikisi en az 1 ay süreyle bulunmalıdır.
Başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süre de olabilir.
 Sanrı,
 Varsanı,
 Dağınık konuşma (örneğin, sıklıkla konu dışı sapmalar,
tutarsızlık),
 Dağınık ya da katatonik davranış,
 Duygulanımda sığlaşma/küntleşme, düşünce
yoksullaşması (aloji), irade eksikliği (avolusyon) gibi
negatif belirtiler.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
88
tanı, DSM-IV
b. Kişinin kendi kültüründen başka insanların asla kabul
edemeyecekleri düşünce yayınlanması, düşünce sokulması
gibi garip (bizar) sanrılar.
c. Kişinin davranışları üzerine sürekli yorumlar yapan ya da
birbiriyle konuşan iki ya da daha fazla sesin olduğu belirgin
işitsel varsanılar.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
89
tanı, DSM-IV
Süre
en az 6 ay
(..Prodromal belirtiler…. Psikotik tablo….. Kalıntı belirtiler… )
Süre: ICD-10’da yalnızca psikotik blr 1 ay
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
90
Öncü belirtiler
Okula ilgide azalma, ders çalışmama
Yoğunlaşma sorunları
Görevlerini aksatma
Arkadaş çevresinden uzaklaşma
Yalnızlığa eğilim (aile içinde bile)
Müzik, din, felsefe – ilgi değişmesi
Uyku sorunları
Bedensel uğraşlar
Kendine bakımda bozulma
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
91
tanı, DSM-IV
İşlevsellik
İş,
Sosyal ilişki ve
Kendine bakımda bir gerileme, yıkım olmalıdır.
ICD-10’da işlevsellikte bozulma gerekmiyor
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
92
tanı, DSM-IV
Dışlama
Organik bir beyin bozukluğu,
Alkol, uyuşturucu madde ve ilaç kullanımı,
Manik-depresif bozukluk,
Sanrılı major depresyon,
Şizoaffektif bozukluk.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
93
Hastalığın evreleri
Hastalık öncesi
İvedi
Yatışma (2a)
Düzelme (6a)
Öncü
İYİLEŞME
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
94
Hastalığın evreleri
Hastalık öncesi
İvedi
Yatışma (2a)
Düzelme (6a)
Kalıntı
Öncü
İYİLEŞME
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
95
tanı, DSM-IV, alt tipler, Paranoid
Perseküsyon ve grandiyöz sanrılar, işitsel
varsanılar belirgindir
İleri yaşlarda ortaya çıkar, 20-30 
Bilişsel ve duygusal yıkım daha azdır
Gergin, kuşkucu, savunmacı, saldırgan öz.
Prognoz diğer tiplerden daha iyidir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
96
tanı, DSM-IV, alt tipler, Dezorganize
Erken yaşlarda başlar
İlkel, disinhibe, dezorganize davranışlar
Uygunsuz duygulanım belirgindir
Görünüm ve sosyal davranış çok bozuk
Prognozu kötü
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
97
tanı, DSM-IV, alt tipler, Katatonik
Motor davranışta belirgin bir bozukluk var
Stereotipik dav, mutizm, negativizm, stupor, bal
mumu esn., rigidite, ekolali, ekopraksi, aşırı
hareketlilik, istemli hareketlerde gariplik,
mannerizm
Davranışlarda ani değişiklikler görülebilir
Medikal bakım gerekebilir
Son yıllarda az görülüyor.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
98
tanı, DSM-IV, alt tipler, Kalıntı (rezidüel, tortu)
belirgin pozitif belirtiler yok, negatif belirtiler +,
garip inanışlar, sıradışı algılar
Duygusal küntleşme,
sosyal çekilme,
eksantrik davranış,
çağrışımlarda hafif bozulma,
mantık dışı düşünme tarzı.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
99
tanı, DSM-IV, alt tipler, Farklılaşmamış
Diğer tipleri kaşılamaz,
belirgin sanrı, varsanı, enkoherans
ve uygunsuz davranışlar
ya da negatif blr olabilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
100
tanı, ICD-10
Basit / yalın şizofreni
(sanrı ve varsanı yok. Neg blr var, tanı zor)
Post şizofrenik depresyon
(Şizofreninin ardından yerleşen depresyon, neg blr. çok)
Başka şizofreni
Belirlenmemiş tip.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
101
ayırıcı tanı
Epilepsi (TLE)
Madde kullanımı
Öz. frontal ve limbik sistemi tutan tm, cvh, trav.
MSS enfeksiyonları
Wilson hastalığı
AİDS, B12 yetmezliği, CO zehirlenmesi
Diğer psikozlar
OKB, DDB
Yapay bz, Temaruz
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
102
Klinik – hastalık öncesi
(ilişki hastalık ortaya çıktıktan sonra anlaşılabilir)
Şizoid ve şizotipal özellikler gösterebilir,
Sessiz, içe dönük, edilgen,
Arkadaş sorunları,
Toplumsallaşma sorunları,
Okul başarısında düşme,
Obsesif blr.,
Bedensel yakınmalar,
Tuhaf davranışlar,
Algısal farklılaşmalar….
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
103
klinik
Şizofreni için patognomonik bir bulgu ya da
belirti yoktur. Öykü çok önemlidir.
Belirtiler değişkenlik gösterebilir. Alt tip değ.
Eğitim düzeyi, entelektüel kapasite, kültürel
arkaplan dikkate alınmalıdır.
Hastalığın işaretleri ve belirtiler hastane
yatışından çok önceleri başlamış olabilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
104
Genel görünüm ve davranış
Hastalığın evresine göre değişir
* Normal görünüm ve dvrnş
* Bakımsızlık, dağınıklık, hijyen bozukluğu
* Toplumdan çekilme, yalnızlaşma,
* Donukluk, vurdumduymazlık, konuşmama
* Nedensiz gülmeler, ağlamalar, tepkiler
* Basmakalıp / törensel davranışlar,
* Saldırganlık davranışı
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
105
Bilinç ve yönelim
Bilinç açık
Yönelim tam
düşünce ve algı kusurları nedeniyle
yönelim bozuk gibi durabilir
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
106
Dikkat ve bellek
dikkat ve yoğunlaşma sorunları vardır
testlerde bellek bozukluğu saptanır
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
107
Düşünce
- (süreç) akış ve biçim bozulması (konuşma)
tutarsızlık, klang çağrışım, neolojizm, ..
yer-zaman-nedensellik kaybolabilir
- içerik bozulması (sanrılar)
kötülük görme, alınma, kontrol edilme, büyüklük, kıskançlık, suçluluk,
somatik, erotomanik, düşünce okunması, düşünce yayınlanması,
düş. sokulması, düş. çıkarılması
- soyutlama bozulması (somut düşünce)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
108
Düşünce süreci bozukluğu
- negatif yapısal düşünce bozukluğu (kronik …)
Konuşmada yoksullaşma
Konuşma içeriğinde yoksullaşma
- pozitif yapısal düşünce bozukluğu (akut …)
baskılı konuşma, fikir uçuşması (raydan çıkma),
enkoherans (sözcük salatası, şizofazi, paragramatizm),
mantıksızlık, klang çağrışım, bloklar, neolojizm, ekolali,
sözcük yakıştırma (parafazi, metonomi), perseverasyon
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
109
Konuşma
- Hastaya özgü bir dil gelişebilir. Zor anlaşılır.
- hiç konuşmama & çok konuşma,
- dağınıklık & hızlanma & yavaşlama
- basmakalıp yineleyici kon. & fakirleşme
- yandan yanıt & uygunsuz yanıt
- perseverasyon & monotonluk
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
110
Düşünce içeriği bozukluğu
22.5.2016
Kötülük görme sanrıları
Kıskançlık sanrıları
Günahkarlık ya da suçluluk sanrıları
Büyüklük sanrıları
Dinsel sanrılar
Somatik sanrılar
Referans (alınma) sanrıları
Kontrol edilme sanrıları
Zihin okunması sanrıları
Düşünce yayınlanması sanrıları
Düşünce sokulması sanrıları
Mustafa Yıldız, Kocaeli
Düşünce çıkarılması
sanrıları
111
Soyut düşünce yetisi
Soyut kavramlar somut biçimde yorumlanır
Farklılık ve benzerlikleri kavrama yetisi boz.
Simge ve soyutlamalarla aşırı uğraş
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
112
Gerçeği değerlendirme yetisi
nesnel dış dünyada olanlar &
iç dünyada olup bitenler arasındaki sınırlar
bozulur
İÇGÖRÜ ve YARGILAMA BOZUKLUĞU
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
113
Algılama
Işık, ses, koku ya da tada aşırı duyarlılık
Yanılsamalar
Varsanılar (halüsinasyon)
İşitsel (en sık) gürültü, müzik, ses, konuşma
yorum yapan sesler, tartışan sesler
Görsel (basit, karmaşık)
Tat ve koku
Dokunma (somatik) - & Sinestetik varsanılar
(beyinde yanma, kemiğin kesilmesi, damarın
kıvrılması)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
114
Duygulanım
Düzleşme, sığlaşma - Kısıtlanma
Küntleşme
konuyla değişmeyen yüz ifadesi,
kend. hareket ve jestlerde azalma,
zayıf göz teması, ses tonu düşüklüğü,
Uygunsuzluk
yersiz gülme ve ağlamalar,
anlamsız tepkiler
22.5.2016
Zevk almama ve toplumsal çekilme
Bunaltı
Çökkünlük
Mustafa Yıldız, Kocaeli
115
Davranış – motor etkinlik
başlangıçta taşkınlık & aşırı hareketlilik
dürtü ve enerji kaybı (güdülenememe)
tuhaf, uygunsuz, kestirilemez davranışlar
grimas, kalıplaşmış hareketler,
ekopraksi, katatoni (donakalım),
katalepsi (balmumu esnekliği), eksitasyon
ortalığa tükürme, dışkı-idrar yapma
uygunsuz cinsel davranışlar,
kendine bakımda bozulma
Mustafa Yıldız, Kocaeli
22.5.2016
ambivalans (ikirciklilik),
otizm
116
Bedensel belirtiler
22.5.2016
uyku bozulması
ince motor hareketlerde bozulma
terleme, taşikardi ..
polidipsi (hiponatremi, nöbetler)
gözle izlemede bozulma
tikler
libido azalması
kilo alımı
Mustafa Yıldız, Kocaeli
117
Özkıyım ve şiddet
İntihar girişimi (yaşam boyu en az 1 kez) % 10-25
İntihar % 5-10
Risk etkenleri
depresyon,
genç yaş,
premorbid işlevselliğin yüksek ol. (eğitim),
yalnızlık,
önceki girişim.
Şiddet davranışı sık (homisit?) (paranoid tip ?)
alkol-madde kk.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
118
Prognoz
İyi Kötü
erken başlangıç
presipitan etken yokluğu
sinsi başlangıç
kötü premorbid
ailede şizofreni öyküsü
bekar, dul, boşanmış
negatif belirtiler
obsesif kompulsif belirtiler
kötü destek sistemi
birçok alevlenmenin olması
nörolojik bulgular
119
Mustafa Yıldız, Kocaeli
geç başlangıç
presipitan faktör
akut başlan
iyi premorbid
ailede duygudurum boz
evli olma
pozitif belirtiler
iyi destek sistemi
22.5.2016
Prognoz
İyileşme % 20-30
Orta derecede belirtilerle gidiş % 20-30
Düzelmeme % 40-60, yeni tedavilerle .
Postpsikotik depresyon % 25
Yaşam beklentisi genel nüfustan %20 
İyileşmenin niteliği, işlevselliğin eski düzeyine
dönmesiyle ilişkilidir. Blrt.leriyle bile toplumsal
yaşamın içerisinde olan hastalar vardır.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
120
Şizofrenide mortaliteyle ilişkili etkenler
1.
BMI
2.
3.
BMI
BMI
BMI
BMI
Sigara
Sigara
Sigara
Sigara
TG>220
TG>220
TG>220
DM
DM
4.
5.
HT
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
121
madde kullanımı
Sigara 3/4 ten fazlası nikotin bağımlısı.
APİ ye. gidermek için fazla içiyor olabilirler.
Alkol, esrar, kokain bağımlılığı da fazla.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
122
Gidiş ve sonlanışı belirleyen etmenler
İlk epizotta tedavi gecikmesi
Kötü seyir alt tipi
Tedaviye direnç,
Süreğenlik
Depreşme,
Yineleme
22.5.2016
İlacın bırakılması
Mustafa Yıldız, Kocaeli
123
Şizofreninin Doğal Seyri
işlev
İyi
ProPsikoPremorbid
dromal
patoloji
Stabil
relaps olma
İlerleme
Zayıf
10
20
30
40
50
60
Yaş (yıl)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
124
tedavi
Yalnızca hastalığı değil hastayı tedavi ediyoruz
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
125
Tedavi – tarihsel gelişim
19. Yüzyıl
1930 lar
1940 lar
1950 ler
1960 lar
1970 ler
1980 ler
1990 lar
2000 ler
2003
22.5.2016
Afyonlu soğuk su
ECT
Reserpin
Klorpromazin
1. Kuşak
Haloperidol, Flufenazin
Klozapin
2. Kuşak
Zotepin
Amisulp, Risp, Olanz, Ketiya.
Ziprasidon
Aripiprazol
3. Kuşak
Mustafa Yıldız, Kocaeli
126
Tedavide hedefler
* pozitif belirtiler
Antipsikotik
* negatif belirtiler
ilaçlar
* affektif belirtiler
* bilişsel işlev bozuklukları
* agresyon, hostilite
* sosyal ve mesleki işlev boz. gidermektir.
Yeni ilaçlar, Ruhsal İyileştirim
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
127
tedavi
Farmakoterapi + psikososyal tedavi
Hastane yatışı
- tanı,
- stabilizasyon (klinik ve tedavi),
- güvenlik (hastanın ve çevrenin),
- dezorganize ve uygunsuz davranışlar
nedeniyle.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
128
Hastalığın evreleri
Hastalık öncesi
İvedi
Yatışma (2a)
Düzelme (6a)
Depreşme
Öncü
Süreğenleşme
Yineleme
İYİLEŞME
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
129
tedavinin evreleri
ACİL (akut) → PO, PE
(2 ay)
DENGELEME (stabilizasyon) → PO, PE
(6 ay)
SÜRDÜRÜM (maintenance) → PO, PE
(sürekli)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
130
tedavi
Her epizottan sonra iyileşme zamanı uzar
Erken tedavide yanıt kapasitesi 
İlk epizotta tam iyileşme %75
Kısmi iyileşme %15
iyileşmeme
%10
Bazıları hızlı (10 hf) bazıları çok yavaş (2 yıl) iyileşir
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
131
tedavi – antipsikotik ilaçlar (APİ)
Tipik APİ lar
klorpromazin
haloperidol
flufenazin
zuklopentiksol
flupentiksol
Atipik APİ lar
risperidon
olanzapin
klozapin
ketiyapin
aripiprazol
22.5.2016
ziprasidon
+ sx
+ ve - sx
Mustafa Yıldız, Kocaeli
132
İvedi (akut) tedavi
alabiliyorsa PO
alamıyorsa IM Haloperidol 5 mg5 5 5 5
günde 5-20 mg verilebilir. 1/2 h ara ile.
çok ajite ise Largactil eklenebilir.
Norodol + (Largactil) + Akineton (klasik uyg.)
Clopixol acuphage, depo
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
133
Yineleme oranı
İlk tedaviden sonra
ilaç (-) 1 yılda yineleme %65-80
İlaç alanlarda 1 yılda yineleme %20
İlk tedaviden sonra
5 yıllık izlemde yineleme %80
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
134
ilacı bırakma oranı
KAPİ alanlarda
1 yılda %40
2 yılda %75
Perkins 1999
AAPİ alanlarda
18 ayda %75
Lieberman ve ark. 2005 (CATIE)
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
135
Sürdürüm tedavisi
ilk ataktan sonra 1-2 yıl
yineleyen ataklarda sx geçen en az 5 yıl
kronik şizofrenide ömür boyu
1 yıllık tedaviden sonra 6 ayda (yılda) bir ilaç
dozunun %20 azaltılması denenebilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
136
Tedaviye direnç
6-8 hf yeterli dozda APİ kullanımından sonra
yanıt alınamazsa tedaviye dir. bahsedilir.
En az iki farklı APİ (birisi Atipik APİ olacak)
denemesinden sonra Clozapin’e geçilmelidir.
KAPİ ve AAPİ kombinasyonu yapılabilir.
KAPİ  AAPİ  Komb.  CLZ  CLZ  ECT
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
137
Ek tedaviler
Anksiyete, ajitasyon, uykusuzluk = Benzo.
Şiddet ve saldırganlık = Karba., Valproat, Li
Depresif belirtiler = TCA, SGİ, Venlafaksin
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
138
Tedaviye uyumu artırmak
Depo APİ kull.
- zuklopentiksol depo ve acuphase
- prolixin deconat depo
- fluanxol depo
- risperidon consta
aile desteği,
düzenli kontrol ve ilaç desteği
hasta ve aile eğitimi,
olgu yönetimi önemlidir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
139
Tedavide uzun erimli amaçlar
Tedaviye uyumun sağlanması
Yinelemelerin önlenmesi
İyileşmenin güçlendirilmesi
İşlevselliğin artırılması
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
140
Klasik APİ (dopamin reseptör antagonistleri)
Chlorpromazine
Largactil 100 tab, 25 amp
100-1000
Promazin
Sparin 25, 50 drj
50-600
Asepromazin
Plegicil 10 dml = 1 mg
3-9
Mezoridazin
Lidanil 5 drj
30-400
Flufenazin
Prolixin depo 25 amp
2 hf 1
Trifluperazin
Stilizan 1, 2, 5 dr, 1 amp
4-40
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
141
Klasik APİ (dopamin reseptör antagonistleri)
Haloperidol
Norodol 5,10,20tab, 5am, 10dm=1mg 5-20
Flupentiksol
Fluanxol 3tab, 1dm=1mg, depo20mg 20-60
Sulpirid
Dogmatil 200 tab, Sulpir 50 cap
200-1600
Pimozid
Nörofren 2 tab
2-20
Tiyoridazin
Melleril 25,100dr, Mell.10dr, 1d=1mg
100-800
Zuclopentiksol
Clopixol 2,10,25 ta, acu.50, de.200,
6-200
Melperon
Buronon 25, 100 tab
200-600
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
142
Atipik APİ (D2 ve 5-HT2 antagonistleri)
Quetiapine
Seroquel 25, 100, 200 tab
300-1200
Klozapin
Leponex 25, 100 tab
100-900
Risperidon
Risperdal 1, 2, 3, 4 tab
2-8
Olanzapin
Zyprexa 5, 10 tab
10-30
Amisulpride
Solian 200 tab, sol 100mg/ml
200-1200
Aripiprazol
Abilify 10,15,30 tab
10-30
Ziprasidon
Zeldox 40,80 tab
80-240
Sertindol
Serdolect 4,16,20,24 tab
16-24
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
143
Atipik olma özellikleri
1. 5-HT2 / D2 oranındaki fazlalık
2. Klinik dozlarda D2 tutulumundaki azlık
3. Mezolimbik seçicilik
4. Kısmi D2 agonizmi
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
144
APİ’ların farmakodinamik etkileri
M1 – Kognisyon, bellek
H1 – Sedasyon, kilo alımı
α1 – Hipotansiyon, cinsel işlev boz.
D2 – Pozitif belirtiler, EPS, PRL
5-HT2A – Negatif belirtiler, EPS
5-HT1A – Depresyon, anksiyete, (-) blrt, EPS
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
145
APİ ve Antikolinerjik ilaç birlikte kullanımı
ortaya çıkan EPS ların tedavisinde
yüksek potensli APİ kull esnasında koruyucu
öyküde EPS varsa
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
146
Antikolinerjik / antiparkinsonyen ilaçlar
Biperiden
Akineton 2 tab, 5 amp
2-24
Amantadine
Amantadin 100 kap
100-400
Bornaprine
Sormodren 4 tab
2-12
Diphenhydramine
Benadryl 25 cap, elik.
50-200
Propranolol
Dideral, Proderal 40 tab
20-120
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
147
APİ ların etki güçlerine göre dağılımı ve yan et.
Düşük etkili APİ
klorpromazin (largactil)
mezoridazin (lidanil)
klozapin (leponex)
tiyoridazin (melleril)
Yüksek etkili APİ
flufenazin (prolixin)
haloperidol (norodol)
pimozid (norofren)
trifluperazin (stilizan)
yan etkiler
yan etkiler
EPS 
sedasyon - hipotan 
epilepsi eşiği düşür 
EPS 
sedasyon - hipotan 
epilepsi eşiği düşür 
kardiyo tox 
kardiyo tox 
kc
ve Kİ tox 
22.5.2016
kc ve Kİ tox 
Mustafa Yıldız, Kocaeli
148
APİ Yan Etkileri
İlaç
Sedasyon
EPS
klorpromazin
tiyoridazin
trifluperazin
flufenazin
haloperidol
pimozid
zuclopentixol
flupentixol
sulpirid
amisulpirid
risperidon
klozapin
ketiyapin
olanzapin
+++
++
+
++
+
+
++
+
+
+
+++
+
++
++
+
+++
+++
+++
++
+++
++
+
+
+
-
22.5.2016
AntiChl
+++
++
+
++
+
+
++
++
+
+++
+
+
Mustafa Yıldız, Kocaeli
AlfaBlok
Kardiyak
+++
++
+
+
+
++
+
+
+
+
-
++
+
+
+
+
+++
+
+
+++
+
-
149
Extra Pramidal Sendrom (klasiklerde %90)
- Nigrositriatal dopamin yolağında
(substansia nigra  sitriatum) DA res. Blok.
DA yetersizliği hareket bozukl. yol açar.
Parkinsonizm, akatizi, distoni
- DA res kronik blokaji (denervasyon
süpersensitivitesi)  geç diskinezi (GD)
- tek başına ya da karışık bir sendrom şeklinde o.çıkabilir
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
150
Akut Distoni (klasiklerde %5-10)
%90’ı ilk 5 günde oç.
Gençler ve erkeklerde,
yüksek potensli APİ kullanmada risk .
Kas kasılmaları, sıklıkla baş ve boyunu tutar.
Konuşma ve yutma etkilenir. Okulojirik kriz.
Belirt. tekrarlayıcı, dakikalar - saatler sürebilir.
Ayırıcı tanı: Dissosiyatif fenomen, epilepsi,
konversiyon, temaruz, tetanoz.
Tedavi: Biperiden, difenhidramin
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
151
Parkinsonizm (klasiklerde %10-30)
%90’ı ilk 2.5 ayda oç.
Yaşlılar ve kadınlarda risk .
Tremor, rigidite, bradikinezi, maske yüz,
konuşmanın azalması, yürüme bozukluğu,
Ayırıcı tanı: depresyon
Tedavi: AAPİ, Biperiden, difenhidramin,
bromokriptin, amantadin, B bloker.
Tolerans gelişebilir. 2-3 hf sonra anti-EPS ilaçlar
kesilebilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
152
Akatizi (klasiklerde %20-25)
%90’ı ilk 2.5 ayda oç.
Öznel bir huzursuzluk, ajitasyon hissi,
yerinde duramama.
Saldırgan ve kendine zar ver
davranışlara neden olabilir.
Ayırıcı tanı: anksiyete / psikotik ajitasyon,
madde kk, alkol ve bnz kes.
Tedavi: APİ doz azalt, B-bloker (dideral 20-40),
Bnz, AAPİ
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
153
EPS
DİSTONİ

Antikolinerjik
PARKİNSONİZM

APİ azaltılması

Antiparkinsonyen

APİ değişimi
AKATİZİ

APİ azaltılması

B-adrenerjik blok

Antiparkinsonyen

Benzodiazepin

APİ değişimi
 semptomlar devam ettiği sürece anti EPS ilaçlara devam
 semptomlar geçerse anti EPS ilaçların dozunu azalt ya da
kesmeyi
dene
Mustafa Yıldız, Kocaeli
22.5.2016
154
Geç diskinezi (%5-20)
% 5 / her yıl (?). (Klasik APİ).
Yaşlılarda % 25-30.
İstemsiz kas kasılmaları.
Ağız, dudak, dil, çenede daha sık.
Ekstremiteler de katılabilir.
Tedavi: ilacın kesilmesi / başka bir ilaca geçil.
Erken tanınırsa %40-70 düzelme olur.
AAPİ, E vit, B bloker
Geç distoni de görülebilir
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
155
Geç diskinezi risk faktörleri
- yüksek doz APİ (özel. yük. pot.) kull.
- yaşlılarda
- kadınlarda
- BB tedavisinde uzun süreli APİ kull.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
156
APİ Yan Etkileri
ADA/APA UZLAŞI KONFERANSI SONUÇLARI
J Clin Psychiatry, 2004, 65:267-272
İlaçlar
Klozapin
Olanzapin
Risperidon
Ketiyapin
Aripiprazol
Ziprasidon
22.5.2016
Kilo al.
+++
+++
++
++
+/+/-
DM riski Lipid prof değ.
+
+
T
T
Mustafa Yıldız, Kocaeli
+
+
T
T
157
APİ Yan Etkileri / Sedasyon
Yaygın bir y.e. düşük potenslilerde daha çok gör.
Akut tedavide arzu edilir.
Dozun çoğunu ya da tamamını gece vermek çözüm olabilir.
Başka bir ilaca geçilebilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
158
APİ Yan Etkileri / Kilo alımı
Klozapin ve olanzapin en sık neden.
Glikoz tolerans testi bozulur (CLZ ted edilenlerde %10).
DM gelişebilir.
İlaç değişimine gidilebilir.
Diyet uygulaması, egzersiz.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
159
APİ Yan Etkileri / Endokrin etkiler
Tubero infundibuler yolakta DA antagonizması  PRL 
Hiper PRL. Klasik APİ daha çok.
Ağrılı ve şiş memeler,
galaktore,
amenore,
libido azalması,
mens düzensizliği,
cinsel işlev bozukluğu,
Osteoporozis.
Hipo ve hipertermi görülebilir.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
160
HİPERPROLAKTİNEMİ
HİPOTALAMUS
GTRH
DOP
ÖSTRO
OVARYUM
TESTES
TESTİSLER
LH
FSH
HİPOFİZ
PRL
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
161
APİ Yan Etkileri / Cinsel işlev bozukluğu
Erektil boz. Libido kaybı, retrograd ejakulasyon ve
diğer ejac boz, anorgazmi,
Ted: doz azaltılması, ilaç değiştirilmesi,
red ejac için imipramin,
erekt boz için APİ dozu azaltılır,
yohimbin, sildenafil, siproheptadin kull.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
162
APİ Yan Etkileri / Nöbetler
Düşük potensli klasik APİ ve klozapin nöbet eşiğini .
CLZ de doz arttıkça nöbet oranı . % 1-3
Ted: Doz azaltılır / başka bir ilaca geçilir.
CLZ devam etmek gerekirse Valproat kullanılır.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
163
APİ Yan Etkileri / Otonomik etkiler
Antikolinerjik: ağız kuruluğu, deride sıcaklık, yanma,
kuruluk, görme bulanıklığı, midriyazis,
göz içi basıncı artması, kabızlık, taşikardi,
idrar retansiyonu, bilişsel işlevlerde boz.
QTc intervalinde uzama (sertindole).
Ortostatik hipotansiyon (antiadrenerjik etki).
PROSTAT, GLOKOM, KALP HASTALARI ! ! ! ! ! !
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
164
APİ Yan Etkileri / Hematolojik etkiler
Lökopeni % 5-10. Genelde benign reaksiyon.
CLZ ted de % 0.4-1 ciddi agranulositozis.
Karbamazepin birlikte kullanılmamalıdır.
Tedavinin ilk 2 ayında haftalık kan lökosit sayımı
yapılmalı. 2 aydan sonra aylık ölçümler.
Granülosit sayısı 1500 / mm3 altına düştüğünde ilaç
kesilir. Lök sayısı 3000 altına dikkat
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
165
APİ Yan Etkileri / Hepatik etkiler
Kc transaminazlarında . Nadiren kolestatik sarılık.
Düşük etkili APİ da daha çok gör.
Yeni APİ da % 1. Geçicidir. İlaç kesmeyi gerektirmez.
Kc hastalarında dikkatli olunmalıdır.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
166
APİ Yan Etkileri / Deri ve göz etkileri
Allerjik reaksiyonlar: makulopapüler raş, ürtiker,
şişme.
Klorpromazinle fototoksik deri reaks . Seboreik
dermatit.
Uzun süre ve düşük etkili APİ kull sonucu lens,
kornea, konjonktiva, retina ve deride pigmentasyon
oç.
Tiyoridazin 800 mg/g  pigmenter retinopati.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
167
APİ Yan Etkileri / Noroleptik malign sendrom
Nadir gör (%0.1). Daha çok yüksek potensli APİ kulla
sonucu oç idiosenkratik bir reaksiyon. Yüksek ateş,
rigidite, bilinç boz. BK, SKF ,
ölüm %10.
Tedavide: ilacın kesilmesi, vücut ısısını düşürmek,
elektrolit dengesi, dehidratasyonu önlemek.
Dantrolen, bromokriptin ve EKT kull.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
168
Şizofrenide yaygın olarak uygulanan
ruhsal ve toplumsal tedaviler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Toplumsal beceri eğitimi
Ruhsal eğitim
Bilişsel rehabilitasyon
Bilişsel davranışçı tedavi
Aile tedavisi
Kişisel (personal) tedavi
Olgu yönetimi (case management)
Mesleki rehabilitasyon
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
169
Şizofrenide bütüncül tedavi
İlaç tedavisi
Ruhsal toplumsal tedaviler
Destekleyici ted.
Bilişsel davranışçı ted.
Bilişsel iyileştirim
Toplumsal beceri eğitimi
Mesleki iyileştirim
Aile tedavisi
Olgu yönetimi
Barınma
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
İşlevsel
Sonuçlar
İş
Eğitim
Toplumsallık
Yaşam kalitesi
170
OKUMAK İÇİN ÖNERİLEBİLECEK KİTAPLAR
Durulmayan bir kafa
Kay Redfield Jamison. Oğlak Yay. 1996.
Hoş geldin sessizlik.
Carol S. North. Kuraldışı Yay. 1998.
Şizofreni hastalığı anlamak ve onunla yaşamayı öğren.
Mustafa Yıldız. Hekim. Yay. Birliği. 1999. Okuyan Us 2005.
22.5.2016
Mustafa Yıldız, Kocaeli
171