Transcript Vascular Access for Hemodialysis Samitra Kleebbubpha, MD

Vascular Access
for
Hemodialysis
Samitra Kleebbubpha, MD
Chronic kidney disease/CKD
GFR
90%____
60%____
30%____
15%____
5%_____
การบาบัดทดแทนไตคืออะไร? มีกี่วธิ ี?
• กระบวนการการรักษาเพื่อทดแทนไตที่ไม่สามารถทางานได้เองอย่าง
เพียงพอ ขจัดของเสี ยที่คงั่ อยูใ่ นร่ างกาย ขจัดน้ าส่ วนเกินจากร่ างกาย
รักษาสมดุลน้ าและเกลือแร่ ต่างๆ และรักษาภาวะแทรกซ้อน ผลข้างเคียง
ที่เกิดจากภาวะไตวายเรื้ อรัง เพื่อช่วยให้ผปู ้ ่ วยสามารถมีชีวิตอยูร่ อดได้
และมีคุณภาพชีวิตที่ดี
• การบาบัดทดแทนไตมี 3 วิธี คือ
– การฟอกเลือดด้วยเครื่ องไตเทียม (Hemodialysis)
– การล้างไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
– การผ่าตัดปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation)
การบาบัดทดแทนไตทั้ง 3 วิธี แตกต่างกันอย่างไร ?
•
•
•
•
การปลูกถ่ ายไต
ถือเป็ นการรักษาภาวะไตวายขันสุ
้ ดท้ ายที่ดีที่สดุ
มีความเสี่ยง
ผลการรักษาจะดีถ้าเป็ นผู้ที่ไม่มีโรคของระบบอื่นนอกเหนือจากโรค
ไต ไม่มีภาวะติดเชื ้อ และอายุไม่มาก เป็ นต้ น
•
•
•
•
•
การฟอกเลือดด้ วยเครื่องไตเทียม (การฟอกเลือด)
การนาเลือดจากหลอดเลือดออกจากร่างกาย
ผ่านเข้ ามาในตัวกรองของเสียที่เครื่ องไตเทียม
ทาครัง้ ละ 4-5 ชัว่ โมง สัปดาห์ละ 2-3 ครัง้
ผู้ป่วยต้ องมาโรงพยาบาลหรื อศูนย์ไตเทียมสัปดาห์ละ 2-3 ครัง้
เนื่องจากการฟอกเลือดต้ องทาที่ศนู ย์ไตเทียมหรื อโรงพยาบาล โดย
พยาบาลผู้เชี่ยวชาญไตเทียม
• การล้างไตทางช่ องท้ อง
• อาศัยเยือ่ บุช่องท้องช่วยกรองของเสี ยออกจากร่ างกาย
• ใส่ น้ ายาเข้าในช่องท้องทางสายพลาสติกที่แพทย์ได้ทาผ่าตัดฝังไว้ในช่อง
ท้อง ทิ้งน้ ายาไว้ในช่องท้องประมาณ 4-6 ชัว่ โมง แล้วปล่อยน้ ายาออก
จากช่องท้องแล้วทิ้งไป น้ าและของเสี ยในเลือดที่ซึมออกมาอยูใ่ นน้ ายา
จะถูกกาจัดจากร่ างกาย
• ผูป้ ่ วยและญาติสามารถเปลี่ยนน้ า ยาได้เองที่บา้ น โดยทัว่ ไปจะทาการ
เปลี่ยนน้ ายาวันละ 4 ครั้ง ต้องทาต่อเนื่องทุกวัน
ผูป้ ่ วยรายใดที่ควรเตรี ยมตัวเพื่อการบาบัดทดแทนไต?
เมื่อไรควรเริ่ มล้างไต?
• ผู้ป่วยโรคไตเรื อ้ รังระยะที่ 4 ขึ ้นไปและญาติ ควรได้ รับความรู้เรื่ องโรคไตเรื อ้ รังและ
การรักษาโดยการล้ างไต การปลูกถ่ายไต และการรักษาแบบประคับประคอง
รวมถึงสิทธิประโยชน์ตา่ งๆที่พงึ ได้ จากรัฐบาล หรื อหน่วยงานอื่นๆ
• ควรพิจารณาเริ่มทาการล้ างไต เมื่ออัตราการกรองของไต (eGFR) น้ อยกว่า 10 ซี
ซี/นาที /พื ้นที่ผิวกาย 1.73 ตารางเมตร
• Volume overload ที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปั สสาวะ
• ภาวะขาดสารอาหาร อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ไม่อยากอาหาร
• Uremic encephalo pathy
• Metabolic acidosis
• Hyperkalemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ ยารักษา
Vascular access
• ผู้ป่วยไตวายเรื อ้ รัง ที่จาเป็ นต้ องรักษาด้ วยการฟอกเลือด
• การหาทางที่จะนาเลือดเข้ าและออกร่างกาย (Vascular access) เพื่อ
ผ่านเครื่ องไตเทียม โดยผ่านกระบวนการฟอกเลือด
(Hemodlalysis) ให้ มีการไหลของเลือดในอัตราตามที่ต้องการ
Vascular access
• Temporary vascular access
• Permanent vascular access
• Semipermanent vascular access
Temporary vascular access
•
•
•
•
Temporary (สัปดาห์, 1-2 เดือน)
Double lumen catheter
Polyurethane, Silicone
Type :
– Internal jugular vein
– Subclavian vein
– Femoral vein
Temporary vascular access
• ข้ อดี
– ใช้ ได้ ทนั ที
– เทคนิคการใส่ ง่าย สะดวก
– Local anesthesia
– ประหยัดค่าใช้ จ่าย ลดการใช้ OR
– ไม่เจ็บตัวจากการแทงเข็มฟอก
เลือด
– ไม่คอ่ ยมีผลกระทบต่อ
hemodynamic system
• ข้ อเสีย
•Thombosis
•Infection
•Venous (Subclavian)
stenosis
•Tear vessel
•Uncomfortable patient
•Just temporary – 1 mo
• Indication
– Acute renal failure (shock, volume loss,
sepsis)
– End stage renal disease(ESRD) non-mature
vascular access
– ESRD with complication (thrombosis,
infection, hematoma)
Temporary vascular access
• Contraindication
– Incooperated patient
– Bleeding tendency
– Old Local infection
– Abnormal vessel (stenosis, thrombosis)
Temporary vascular access
• Complication
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pneumothorax
Catheter sepsis
Intraluminal clotting or thrombosis
Arterial laceration
Catheter malposition
Subcutaneous hematoma
Hemotorax
Brachial plexus injury
Permanent vascular access
•
•
•
•
Long time or long life
Until renal transplant success
Artery-vein  arterialization  work!
Type :
– Arteriovenous fistula (AVF)
– Arteriovenous bridge graft fistula (AVG)
Permanent vascular access
• Arteriovenous fistula (AVF)
– Natural
– *Cephalic vein – Radial
artery*
– The Best vascular access
•
•
•
•
•
Easy , anastomosis
Less complication
Comfortable
Economical
Less infection
Permanent vascular access
• Characteristic (indication):
– ESRD (long term hemodialysis)
– Co-operative patients (family)
– Proper vessels
• Venous ; tourniquet , continuous seen,diameter
>0.3 cm
• Artery ; Allen’s test (radial, ulnar artery)
– Non-infected area
Permanent vascular access
• การดูแลหลังการผ่าตัด
1.
2.
3.
4.
5.
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
รอ 3-6 สัปดาห์  availble
ห้ามวัดความดันโลหิ ต, เจาะเลือด, เปิ ดให้ IV
สอนผูป้ ่ วยและญาติคลา Thrill
ผูป้ ่ วยต้องบริ หารมือ กาแบบ่อยๆ
Permanent vascular access
• Post-op (AVF)complication
1.
2.
3.
4.
Hematoma
AVF thrombosis
Venous hypertension  swelling, pain
Vascular steal syndrome
•
•
Distal ischemia
Paresthesia
5. AVF stenosis
6. Infection (Staphylococcus aureus)
7. Congestive heart failure
Permanent vascular access
• Arteriovenous bridge graft fistula (AVG)
• Interposition arteriovenous graft fistula
• Second from AVF
• ข้อดี
– ไม่ตอ้ งรอให้ fistula ขยายขนาด
– ใช้งานได้นาน
– สะดวก ง่ายต่อการดูแลรักษา
– มีโอกาสติดเชื้อน้อย
Permanent vascular access
• Brachial artery and median antecubital vein
• Brachial artery and basillic vein
• Femoral artery and femoral vein
Permanent vascular access
• Charecteristic C
1.
2.
3.
4.
5.
ESRD
Fail AVF
Co-operated patient
Proper vessel
Non-infection area
Permanent vascular access
• Post-op (AVG)care :
1.
2.
3.
4.
5.
ผูป้ ่ วยสังเกต เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเองได้
ห้ามวัดความดัน เจาะเลือด หรื อให้สารน้ า แขนข้างที่ทา AVG
ห้ามงอข้อศอกเป็ นเวลานาน
แขนจะบวม 3-4 สัปดาห์ หลังยุบบวมจึงใช้การได้
คลา thrill ตรวจสอบได้
Permanent vascular access
• Complication
1.
2.
3.
4.
5.
Hematoma
AVG stenosis, thrombosis
Infection
False aneurysm (needle puncture)
Vascular steal syndrome
Semipermanent vascular access
• Month or years
• Cuffed and Tunneled
• ข้ อดี
– ใช้ ได้ ทนั ที
– ลดอัตราการติดเชื ้อ
– ลดอัตราการอุดตัน
• ข้ อเสีย
– เหมือนกับข้ อเสียของ double lumen ธรรมดา
– ราคาแพง
Semipermanent vascular
access
• Characteristic (Indication) :
1. Fail vascular access ชนิดถาวร
2. ผูป้ ่ วยที่อายุมาก
3. ผูท้ ี่มีปัญหา Hypotension
4. Artery stenosis, thrombosis
reference
• Hemodialysis clinical practice guidelinโรคไต
แห่งประเทศไทย พ.ศ.2555
• Southern California Renal Disease
Council, Inc. ESRD Network 18 January 2,
2008 • # 2
• http://www.renal.org/clinical/guidelinessect
ion/vascularaccess.aspx
• http://www.thaikidneyclub.org/home
• http://haamor.com/th
Thank you