Transcript Patient centered medicine การดูแลผู้ป่วย โดยผู้ป่วยเป็นส าคัญ พญ.ปิยฉัตร ดีสุวรรณ วว.เวชศาสตร์ครอบครัว กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลแพร่

Patient centered medicine
การดูแลผู้ป่วย โดยผู้ป่วยเป็ นสาคัญ
พญ.ปิ ยฉัตร ดีสวุ รรณ
วว.เวชศาสตร์ ครอบครัว กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลแพร่
คำขวัญของมหำวิทยำลัยมหิดล
อัตตานัง อุปมังกเร
เอาใจเขามาใส่ใจเรา
“รักษาคน มากกว่า รักษาโรค”
The Three Faces of Comprehensive Care
Holistic Care
Unit of Care
Integrated Care
นพ.ปกรณ์ ทองวิไล ศูนย์เรี ยนรู้ฯนครราชสีมา
•
•
•
•
•
•
•
ผู้ป่วย มีอาการหลากหลาย ไม่ทราบจะวินิจฉัยอะไรดี
ความต้ องการของผู้ป่วยไม่มีที่สิ ้นสุด
มีการส่งตรวจเพิ่มเติมมากขึ ้นโดยไม่จาเป็ น
ค่าใช้ จ่าย ทางการแพทย์สงู ขึ ้นเรื่ อยๆ
ผู้รับบริการไม่พงึ พอใจ
แพทย์ภาระหนัก
ผู้ให้ บริการรู้สกึ เบื่อ ไม่สนุกกับการทางาน
Patient centered clinical method
ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ อย่าง
ละเอียดตามมุมมองของแพทย์ที่ตงใจดู
ั ้ แลผู้ป่วยอย่างดี
X เอาใจเขามาใส่ใจเรามากๆ คิดว่า ถ้ าเป็ นเราคงอยากได้ อย่างนัน้
อยากได้ อย่างนี ้
X แนะนาทุกขันตอนที
้
่ผ้ ปู ่ วยควรทา
X ให้ ความรู้ทกุ อย่างที่ผ้ ปู ่ วยควรรู้
X
Meeting of 2 experts
“ผูป้ ่ วยเป็ นผูร้ ู้ในชีวิตของตน และหมอเป็ นผูร้ ู้ในวิ ชาแพทย์ทีเ่ ข้าใจ
ความรู้สึกของคนทัว่ ๆไป (ทีไ่ ม่ใช่นกั วิ ชาการ)ด้วย”
Illness
Disease
6 องค์ ประกอบ
1. ค้ นหำทัง้ โรคและควำมเจ็บป่ วย (Exploring both disease
and illness)
2. ช่ วยเข้ ำใจชีวิตบุคคล (understand the whole
person)
3. หำหนทำงร่ วมกัน (Finding common ground)
4. สร้ ำงสรรค์ งำนป้ องกัน - ส่ งเสริม (Health promotion
and prevention)
5. ต่ อเติมควำมสัมพันธ์ ท่ ดี ี (The doctor-patient
relationship)
6. มีวถิ ีอยู่บนควำมเป็ นจริง (Being realistic)
Patient-centered clinical method: 6 interactive
components
1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่ วย
• Differential diagnosis of Disease
• 4 Dimentions of Illness
– Ideas
– Feelings
– Effects on function
– Expectations
Patient-Centered Clinical
Method
1. Understand the disease
2. Understand the patient
• Disease
• Illness
– pathological process
physicians use as
explanatory model of
illness.
– patient’s experience of
physical/psychological
disturbance
– Theory in pathologic
level.
– General for all.
– Reality in multilevel
– Unique for individual
PATIENT
PRESENTS
CUES OF UNWELLNESS
DOCTOR SEARCHS
TWO PARALLEL AGENDAS
DOCTOR’S AGENDA
History
Physical Examination
Laboratory Investigation
PATIENT’S AGENDA
Idea
Feelings
Functions
Expectations
DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS
UNDERSTANDING
ILLNESS EXPERIENCE
INTEGRATION
กรณี ศึกษา
นายสมบัติ อายุ 58 ปี มาตรวจตามนัด
Illness
Disease
Coronary heart disease
with previous MI
Status post CABG
Obesity
Hypercholesterolemia
Rule out depression
Diagnosis
Management
Idea: “ไม่แข็งแรงเหมือนเดิม”
“เหมือนเป็ นคนไร้ ความสามารถ”
Feeling: เสียใจ, กลัวว่าไม่สามารถ
ทาอะไรต่างๆ ที่เคยทาร่วมกับครอบครัวได้
Function: เดินได้ 4 กม.ต่อวัน
กลับไปทางานได้ , ปั ญหาทางเพศ จะพูดคุย
กับแพทย์ในครัง้ ต่อไป
Expectation: จะสามารถคุมระดับ
ไขมันในเลือดได้ , ปั ญหาทางเพศจะดีขึ ้น
Understand pt unique
experience of illness
2. ช่วยเข้าใจชีวติ บุคคล
• บุคคล :
– ชีวประวัติ
– พัฒนาการ : บุคคล - ครอบครัว
• องค์ประกอบ (context) :
– โรค - ความเจ็บป่ วย - ครอบครัว - ญาติ
– สิ่งแวดล้ อม + วัฒนธรรม
Warning signs for sick context
•
•
•
•
•
•
•
•
มาตรวจบ่อยด้ วยอาการเล็กๆน้ อยๆ หรื ออาการเดิม หลายๆอาการ
มาตรวจด้ วยอาการที่เป็ นมานาน , ไม่เคยหาย , ไม่เปลี่ยนแปลง
ดูทกุ ข์ทรมานเกินจริงกับอาการเล็กๆน้ อยๆ
ไม่หายเมื่อถึงเวลาที่ควรจะหาย
พยายามให้ ความมัน่ ใจกับผู้ป่วยมานานก็ไม่สาเร็จ
พ่อแม่ที่ชอบพาลูกมาหาหมอตลอดเวลาด้ วยเรื่ องเล็กๆน้ อยๆ
ผู้ใหญ่ที่มีญาติมาเป็ นเพื่อนด้ วยเสมอ
ไม่สามารถบ่งชี ้ได้ วา่ ป่ วยเป็ นอะไรกันแน่
สมชาย อายุ 32 ปี มาตรวจครัง้ ที่ 3 ในระยะเวลา 4 เดือน ด้ วยอาการปวดเข่า
หลังจากมีประวัติบาดเจ็บจากกีฬาบาสเกตบอล เมื่อ 5 เดือนก่อน
ให้ ประวัติวา่ หลังได้ รับการรักษาแล้ ว อาการปวดเข่ายังรุนแรง ดูเหมือนไม่ดีขึ ้น ไม่ได้
ทากายภาพต่อแล้ ว วันนี ้มาขอรับยาแก้ ปวด
เมื่อซักถามประวัติชีวิตส่วนตัวพบว่า ทางานบริษัทแห่งหนึง่ กาลังจะถูกให้ ออกจาก
งาน เนื่องจากขาดงานบ่อย เวลามาทากายภาพแต่ละครัง้ ตรงกับเวลางานทุกครัง้
ทาให้ ไม่สามารถทาได้ ตอ่ เนื่อง ถามลึกไปอีกพบว่า ได้ เงินล่วงหน้ าไปหลายเดือน
แล้ ว
เรื่ องของครอบครัว มีภรรยา 1 คนและลูกเล็กๆ 1 คน สมชายเป็ นหัวหน้ าครอบครัว
ปั ญหาตกงาน, ทาหน้ าที่พอ่ และหัวหน้ าครอบครัวไม่ดี มีผลต่ออาการเจ็บป่ วย
3. หาหนทางร่ วมกัน
• จัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
• ตังเป้
้ าหมายการรักษา
• แบ่งปั นบทบาทหน้ าที่
นางสาวสมใจอายุ 37 ปี มาตรวจด้ วยอาการไข้ สงู ปวดตามตัว และไอ
มาก ร่วมกับมีอาการแสบร้ อนในท้ อง จุกเสียดท้ อง 3 วันก่อนมาตรวจ
ก่อนหน้ านี ้ 1 สัปดาห์ ปวดเข่ามาก ได้ รับยาแก้ ปวดมาทานอาการปวด
เข่าพอทุเลา
ประวัติสว่ นตัว ยังไม่ได้ แต่งงาน 1 สัปดาห์ก่อนไปเฝ้า บิดา ผ่าตัดต่อม
ลูกหมากที่โรงพยาบาล ดูแลบิดา ไม่คอ่ ยได้ พกั ผ่อน
แพทย์และผู้ป่วย สรุปปั ญหาร่วมกัน และแพทย์ให้ การรักษา
• นายสมศักดิ์ โรคประจาตัว เบาหวาน,ความดันโลหิตสูง,ไขมันในเลือดสูง,
เส้ นเลือดหัวใจตีบ มาตรวจตามนัดพบว่า PPG 323 ก่อนหน้ านี ้ตรวจ
FBS ดีมาตลอด
• รู้สกึ หิวบ่อย ทานมาก เช่น กล้ วยน ้าว้ า แทนขนม มื ้อละ 3 ลูก, มื ้อเย็นไม่
ทานข้ าว ทานแต่กบั และ ทานกล้ วยน ้าว้ า
• ไม่ได้ ออกกาลังกายเนื่องจากกลัวโรคหัวใจกาเริ บ
• ยาที่แพทย์ให้ ทาน มีหลังอาหารกลางวันแต่มกั ไม่ได้ ทานเพราะไปทานอาหาร
นอกบ้ านและลืมเอายาไปบ่อยๆ
• แพทย์และผู้ป่วย ตังเป้
้ าหมายการรักษาร่วมกัน และ แบ่งปั นบทบาทหน้ าที่
4. สร้างสรรค์งานป้องกัน - ส่ งเสริ ม
•
•
•
•
สร้ างเสริ มสุขภาพ
ป้องปราบความเสี่ยง
เลี่ยงวินิจฉัยล่าช้ า
รักษาโรคให้ ดีขึ ้น
นางสาวสมศรี อายุ 29 ปี มาตรวจด้ วยอาการปวดท้ ายทอยร้ าวขมับขวา
เป็ นๆหายๆ มา ประมาณ 1 เดือน
ผู้ป่วยคิดว่า อาการปวดหัวเกิดจากเครี ยด และพักผ่อนไม่พอ ทานยาแก้
ปวดพาราก็หาย แต่ร้ ูสกึ ราคาญบ้ าง ที่ไม่หายขาด
แพทย์เห็นด้ วยว่าอาการปวดหัวเกิดจากความเครี ยดและพักผ่อนไม่พอ
แพทย์ให้ การรักษาคูก่ บั การส่งเสริมสุขภาพเพื่อป้องกันไม่ให้ กลับเป็ นอีก
หรื อลดการใช้ ยา
5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี
• Caring & Healing relationship
• Therapeutic relationship
• Sharing the power
• Self-awareness
• Transference &
Countertransference
• นางสายใจ อายุ 68 ปี เป็ นมะเร็งเต้ านมเมื่อ 6 ปี ก่อน ได้ รับการรักษา
ครบ มาตรวจด้ วยอาการปวดหลัง หลังจากไปถอนหญ้ าในทุ่งนา
• แพทย์ตรวจประเมินพบว่า ปวดจากกล้ ามเนื ้ออักเสบ
• ผู้ป่วยกังวลว่า จะเกี่ยวกับมะเร็งกลับเป็ นซ ้า อยาก X-ray ให้ หาย
สงสัย
• แพทย์ ส่ง x-ray เพิ่มเติม เพื่อประเมินอีกครัง้
6. มีวถิ ีอยูบ่ นความเป็ นจริ ง
• เวลา
• ทีมงาน
• กาลังสนับสนุน
• ในสภาพจริงของเวชปฏิบตั ิ
Time:
UK: 11.7 min per a patient (2006)
Thailand: 1 ชัว่ โมงตรวจได้ …….คน
มีเวลาตรวจน้ อยมาก 3 min ต่อคน
อาจไม่ได้ แก้ ไขครบทุกปั ญหาในแต่ละ visit
การจัดลาดับความสาคัญของปั ญหา
การนัดหมายเพื่อคุยกันต่อในครัง้ ต่อไป
ถ้ าผู้ป่วยยังมีความคาใจอยู่ ทาให้ แสวงการรักษาต่อไปเรื่ อยๆ มีอาการ
ใหม่ๆขึ ้นมาอีก อาจรุนแรงขึ ้น เพื่อให้ แพทย์สนใจ เกิดการเสียค่าใช้ จ่าย
โดยไม่จาเป็ น
สิง่ สาคัญ
• Doorknob question
• Essential skills for physicians: flexibility,
readiness to express concern and willingness
to work with the patient in the future
(Stewart, M 1995)
กรณีผ้ ูป่วย
“หญิง” อำยุ 26 ปี อำชีพทำกับข้ ำววัด
• ปั สสำวะร้ อน กะปริดกะปรอย
ปวดเหนือหัวเหน่ ำ รั กษำไม่ ดีขึน้ มำ 1
ปี
•
•
•
•
U/A : WNL
PV : mild cystocele
IVP : WNL
U/S whole abdomen: WNL
25 ปี ก่ อน 40
28
12
6 เดือน
ก่ อน
หญิง
26
2/12
8
จมนำ้ ตำย (4 ปี ก่ อน)
(2ปี ก่ อน)
“หญิง” อำยุ 26 ปี
ทำกับข้ ำววัด
Chronic Dysuria 1 yr.
DOCTOR’S AGENDA
Hx : Cystitis
Dyspareunia
PE : WNL
Ix: WNL
PATIENT’S AGENDA
Idea : CA Bladder
Feelings: Fear (CA)
Bored(Chronic)
Guilt (Abortion)
Ashamed (Sex)
Disappointed(Rx)
Functions: Sexual problem
Expectations:
If recovery, happy marriage
INTEGRATION
Holistic care
Patient
Disease
Illness
Community
Family
Family system
Family life cycle
Family stress
Family coping
Family expectation
Patient & Family
role
Patient & family
resource
Community
Environment
Health service
system
Religion
etc.
กรณีผู้ป่วย
ป้าลาไย หญิงไทย อายุ 53 ปี มาตรวจที่ห้องฉุกเฉินช่วงหัวค่า
CC : ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล
PI : เป็ นเบาหวาน มีนดั ตรวจประจาที่ห้องผู้ป่วยนอก
มีระดับน ้าตาลในเลือด มากกว่า 200 มก./ดล.เสมอ ผล
HbA1C ล่าสุด = 8.3 แพทย์ให้ ยาขนาดสูงสุดแล้ วยังไม่
สามารถคุมระดับน ้าตาลในเลือดได้ เคยมาตรวจที่ห้องฉุกเฉิน
บ่อยๆด้ วยอาการปวดหัว นอนไม่หลับ แพทย์ให้ ยาคลายกังวล
และยาแก้ ปวดกลับไปทุกครัง้
PI : (ต่อ)
- 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ขณะนอนหลับช่วงกลางคืน
มีอาการปวดศีรษะตื ้อๆ บริ เวณขมับ 2 ข้ างร้ าวไปท้ ายทอย
จนทาให้ นอนไม่หลับ มีอาการทุกคืนจึงมาตรวจวันนี ้
ปฏิเสธความเครี ยด
ประวัติสว่ นตัว
อาชีพขายพวงมาลัย จบการศึกษาป.4 นับถือศาสนาพุทธ
รายได้ 500-600 บ/วัน หนี ้สิน 50,000 บาท ดอกเบี ้ยเดือนละ 4,000 บาท
ไม่สบู บุหรี่ ไม่ดื่มสุรา
การตรวจร่ างกาย
• หญิงไทย รูปร่างท้ วม หน้ าตาเศร้ าหมอง ไม่คอ่ ยพูด ตอบตามทีถ่ าม
เท่านัน้ ตรวจไม่พบสิง่ ปกติอื่น
การวินิจฉัยเบื้องต้น
1. Uncontrolled DM
2. Recurrent tension headache
การรักษาที่ได้รับ
1. Tranxene (5) 1 tab hs
2. Paracetamol (500) 2 tab prn for headache
3. Glibencamide (5) 2 tab BID ac
4. Metformin (500) 2 tab tid pc.
กระบวนการดูแลผูป้ ่ วย
1. แพทย์ค้นหาทังโรคและความเจ็
้
บป่ วยด้ านต่างๆของป้า โดยใช้
Patient-centered approach
2. Home visit
3. นัดผู้ป่วยต่อเนื่องที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
ป้าลาไย
54 ปี
อาชีพขายพวงมาลัย
DM , Tension headache
ลุงไม้
55 ปี อาชีพเดิมขับรถแทกซี่
CVA,Renal insuff ,smoking
AIDS AIDS 37 ปี
32 ปี
น้ องจอย
16 ปี
ไม่ได้ เรี ยน
2 ขวบ
AIDS
ติดยาบ้ า
28 ปี
น้ องขิง
8 เดือน
Unvaccinated
น้ องส้ ม
2 ขวบ
URI,
Unvaccinated
ปัญหาสุ ขภาพองค์รวมของป้าลาไย
1. Tension headache
- Home safety : 3 วันก่อนมารพ. ขณะนอนหลับลูกเขยจุดไฟสูบ
ยาบ้ าเกิดไฟไหม้ ที่นอนในบ้ าน ป้าตกใจมาก
- การติดยาบ้ าของสมาชิกในครอบครัวและชุมชน
- กลัวถูกตัดน ้า ตัดไฟ เนื่องจากไม่มีเงิน
- เป็ นหลักในการทางานหาเลี ้ยงครอบครัว
- ดูแลสามีป่วยเป็ นอัมพาต (care giver)
- ดูแลหลานเล็กๆที่บ้าน 2 คน
- ดูแลหลานวัยรุ่น ซึง่ เป็ นคนที่ปา้ รักมาก
2. Uncontrolled DM
- Popular misunderstanding about DM diet
ปฏิเสธอาหารหวาน แต่ชอบกินข้ าวอย่างน้ อย 2 ทัพพีตอ่ มื ้อ
ชอบน ้าผลไม้ (ประเภทน ้าลาไย) เพราะชื่นใจหายเหนื่อย ชอบ
ทุเรี ยน
- กินยาไม่ถกู ต้ อง กินในขนาดน้ อยกว่าที่แพทย์สงั่ ประจา
- ไม่คอ่ ยสนใจดูแลตนเองเนื่องจาก มีภาระด้ านอื่นที่ต้องทามาก
3. Dysfunction family due to poor parenting
skills
ครอบครัว
ชุมชนและสิ่งแวดล้ อม
- Family genogram - ต่างคนต่างอยู่
- Family life cycle - ไม่มี family resource
บุคคล
วัยกลางคน
ป้าลาไย อาย 54 ปี
- ชุมชนแออัด
- Family stress
ขายพวงมาลัย ย้ ายมาอยู่กรุงเทพตังแต่
้ สาวๆ
- ใช้ สิทธิ 30 บาท
1. Finance
Disease
Illness
2. Ill husband
1. Poor
3. Amphetamine
controlled Idea : เวรกรรม
addiction
DM type II Feeling : เครี ยด
ผิดหวัง
- Family coping
2. Tension
โกรธ
headache
ป้าดูแลทุกคนในบ้ าน
Function : นอนไม่หลับ หาเงินและตามจ่ายเวลา
Expectation : อยากให้
ลูกถูกตารวจจับ
หลานเลิกยา
- Family expectation
อยากหมดหนี ้สิน
อยากให้ ลกู อยู่กนั พร้ อมหน้ า
หลักการของเวชศาสตร์ครอบครัว
ในการดูแลผูป้ ่ วยรายนี้
1. First contact
2. Continuity of care
3. Comprehensive care
4. Coordinated care
5. Home care
“ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ PCM ”
 ไม่ ใช่ กำรเอำใจผู้ป่วยให้ มำกๆ
 ไม่ ใช่ กำรยัดเยียด “สอนและสั่ง” ให้ ผ้ ูป่วยทำ
ตำม
 ต้ องเข้ ำใจภำพจริงของผู้ป่วยแต่ ละรำย
 วินิจฉัยทัง้ โรคและควำมเจ็บป่ วยไปด้ วยกัน
 ให้ กำรดูแลรักษำเฉพำะรำย -- ไม่ เหมำโหล!
6 องค์ประกอบของ PCM
1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่ วย
2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล
3. หาหนทางร่วมกัน
4. สร้างสรรค์งานป้ องกัน-ส่งเสริม
5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี
6. มีวิถีอยูบ่ นความเป็ นจริง
เป้ าประสงค์
• กำรแพทย์ แนวใหม่ ท่ มี ่ ุงมั่น รั กษำคน (มุมมองกว้ ำง)
ไม่ ได้ สนใจอยู่แต่ กำร รั กษำโรค (มุมมองแคบ)
• ผู้ป่วย : ไม่ ถูกทำร้ ำยด้ วยบริกำรทำงกำรแพทย์ และ
สำมำรถดูแลสุขภำพของตนเองได้
• แพทย์ : สามารถเผชิญปั ญหำซับซ้ อนของสุขภำพได้
ลดควำมขัดแย้ งระหว่ ำงแพทย์ กับผู้ป่วย/ญำติ
ข้อดี
• วิจัยจำก Canada, USA, Dutch, ฯลฯ:
1. เพิ่มควำมพึงพอใจของผู้ป่วย และควำมร่ วมมือ
รักษำ
2. ลดควำมกังวล
3. ลดอำกำรต่ ำงๆ
4. สภำพทำงกำยดีขนึ ้
• ไม่ ทำให้ ประสิทธิภำพกำรรักษำทำงคลีนิกลดลง
• ไม่ เสียเวลำนำนกว่ ำวิธีรักษำดัง้ เดิม
• แพทย์ ท่ ใี ช้ วธิ ีนีจ้ ะมีควำมยืดหยุ่นต่ อกำรดูแลผู้ป่วยแต่
ข้อเสีย
• Oversimplification of reality
• Threatening to change to a new
approach
• Challenging of integration the new
method
แหล่งอ้างอิง
• คูม่ ือหมอครอบครัว : พ.ญ.สายพิณ หัตถีรัตน์
• แนวคิดเวชศาสตร์ ครอบครัว : พ.ญ. สมจิต พฤกษะริตานนท์
• A text book of family medicine : Ian R.
McWhinney,MD.
• General practice : John Murtage MD.
สวัสดีค่ะ