Transcript Liberatoria - I Promessi Sposi siamo noi

Liberatoria per l’utilizzo delle immagini
Registrazioni video effettuate il giorno ..... /..... /.........
nella località ............................................... Comune di ............................................................
girate da (autori del video) ........................................................................................................
Scuola................................................... Classe ............... Insegnante .......................................
Titolo dell’opera ........................................................................ ...........................................
finalizzate al progetto video “I PROMESSI SPOSI SIAMO NOI” indetto da LUXAN s.r.l.s.,
e alla realizzazione del film-cortometraggio dal titolo: “I PROMESSI SPOSI SIAMO NOI”
Io sottoscritto (nome e cognome)..............................................................................................
nato a ........................................................ il …. /.… /…..…
residente in ………………………………………….... Prov. ...................... Stato..................................
via/p.zza/c.so …………………….……..............................................................................................
codice fiscale ……………………………………………...........................................................................
nazionalità .................................................................................................................................
indirizzo e-mail .........................................................................................................................
Documento D’identità........................................ N°.........................
rilasciato da..........................................................
in riferimento al suindicato regolamento del concorso da me letto e approvato con la
presente
AUTORIZZO
la LUXAN s.r.l.s. all’utilizzo della registrazione effettuata a mezzo telecamera della mia
immagine e del mio intervento, anche nel caso di riduzioni o adattamenti per uso di
pubblicazione, distribuzione e messa in onda su televisioni pubbliche e private, internet,
sale cinematografiche ed in ogni altro possibile e nuovo mezzo di comunicazione , tramite
pellicola, nastro, e supporti digitali e non, presenti e futuri.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino
la mia dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli indicati
nel regolamento.
Il/la sottoscritto/a dichiara di non aver nulla da pretendere in ragione di quanto sopra
indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da
quanto sopra autorizzato.
Luogo e data ..................., ...../...../.........
Firma del soggetto ripreso____________________________
(firma leggibile)
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Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati
da LUXAN s.r.l.s. per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati
potranno essere utilizzati per informare sulle attività di LUXAN s.r.l.s.
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diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi alla LUXAN s.r.l.s. Via
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Luogo e data ......................, ..../..../.......
Firma del soggetto ripreso____________________________
(firma leggibile)