Transcript liberatoria minori - I Promessi Sposi siamo noi

Liberatoria per l’utilizzo delle immagini: soggetti minori
Registrazioni video effettuate il giorno..... /..... /.........nella località .....................................
Comune di ............................................................
girate da (autore del video) .............................. Scuola.................................. Classe ...............
Insegnante ...............................................Titolo dell’opera ......................................................
finalizzate al video concorso “I PROMESSI SPOSI SIAMO NOI” indetto da LUXAN s.r.l.s.,
e alla realizzazione del film cortometraggio dal titolo: “I PROMESSI SPOSI SIAMO NOI”
Io sottoscritto .........................................................nato a ...........................il …. /.… /…..…
residente in …………………………………………......Prov. ...................... Stato................................
via/p.zza/c.so …………………….…….........codice fiscale ………………..........................................
nazionalità ................................................................................................................................
indirizzo e-mail .........................................................................................................................
Documento............................... N°.............................. rilasciato da........................................
in qualità di genitore/tutore del minore ………………………..………………..............................…..
nato/a a …………………….................................................................................. il …. /…. /……....
codice fiscale …………………….........................................................................……………………….
e in accordo con l’altro genitore firmatario, in riferimento al regolamento del concorso da
me letto e approvato con la presente
AUTORIZZO
la LUXAN s.r.l.s. Via Guido Banti, 34 00191 - Roma all’utilizzo della registrazione
effettuata a mezzo telecamera dell’immagine del proprio figlio/figlia, anche nel caso di
riduzioni o adattamenti per uso di pubblicazione, distribuzione e messa in onda su
televisioni pubbliche e private, internet, sale cinematografiche ed in ogni altro possibile e
nuovo mezzo di comunicazione, tramite pellicola, nastro, e supporti digitali e non, presenti
e futuri. La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che
pregiudichino la mia dignità personale ed il decoro mio e del minore da me tutelato e
comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati e garantisce la tutela
dell’immagine del minore.
Il/la sottoscritto/a dichiara di non aver nulla da pretendere in ragione di quanto sopra
indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da
quanto sopra autorizzato.
Luogo e data ..................., ...../...../............
Il genitore/tutore 1 del soggetto ripreso ____________________________
(firma leggibile)
Il genitore/tutore 2 del soggetto ripreso ____________________________
(firma leggibile)
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Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati
da LUXAN s.r.l.s. per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati
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diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi alla LUXAN s.r.l.s. Via
Guido Banti, 34 00191 - Roma, [email protected].
Luogo e data ......................, ..../..../......
Il genitore/tutore 1 del soggetto ripreso ____________________________
(firma leggibile)
Il genitore/tutore 2 del soggetto ripreso ____________________________
(firma leggibile)