Transcript Modulo partecipazione Premio ANPOE Allegato A – ANPOE

Premio ANPOE “La Furrina” (Allegato A)
SCHEDA EVENTO
(scrivere esclusivamente in stampatello – pena annullamento della scheda)
Denominazione dell’EVENTO _________________________________________________________
Data in cui si è svolto _______________________________________________________________
Luogo in cui si è svolto ______________________________________________________________
TITOLARE ORGANIZZATORE DELL’EVENTO
Nome! _________________________________________________________________________
Cognome _______________________________________________________________________
sito internet _____________________________________________________________________
e-mail _______________________________ @ ________________________________________
telefono / cellulare _____ /__________________________ | ______ /________________________
fax! ______ /____________________________________________________________________
CATEGORIA
(Indicare con una sola croce la categoria cui l’evento fa riferimento*)
☐ ARTE E CULTURA
☐ CINEMA E TEATRO
☐ MUSICA E CONCERTI
☐ FOLKLORE E TRADIZIONI POPOLARI
☐ ENOGASTRONOMIA E TURISMO
☐ EDITORIA
☐ SPORT E CULTURA SPORTIVA
☐ BENEFICENZA
☐ MODA E LIFESTYLE
☐ INTRATTENIMENTO E SPETTACOLO
☐ FORMAZIONE E LAVORO
☐ CONGRESSUALE E MEETING
☐ PETS EVENT E TUTELA DELL’AMBIENTE
(* per più categorie è necessario compilare più moduli. Ogni categoria necessita di un modulo differente.)
DATA _______ /_______ /_______
FIRMA DEL TITOLARE (leggibile)
_________________________________________________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
“Codice in materia di protezione dei dati personali”
FIRMA DEL TITOLARE (leggibile)
_________________________________________________________________