Transcript Allegato 9 (Modulo raccolta firme per candidatura Consigliere

Allegato 1 (Modulo raccolta firme per candidatura Componente Comitato Etico – assemblea 2017)
NOME DEL CANDIDATO________________________________________________________________________________________
Nome e cognome
del socio
Foglio n° __ di ____
Residenza
Numero
di
iscrizione
Firma
Firma per autentica
Nome per esteso in
stampatello leggibile
dell’incaricato
all’autentica della firma