Transcript Parole di Terra 2017 domanda - Alleanza mondiale per i paesaggi

Modulo di partecipazione alla IV Edizione (2017)
Nome e Cognome
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Luogo e data di nascita
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Residenza (via, cap, comune)
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Telefono
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Posta elettronica
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Titolo dell’opera
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Categoria (da spuntare)
narrativa _____
racconti brevi
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Confermo
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di avere letto e approvato il regolamento,
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che l’opera è inedita, che non è soggetta a diritti, che ne sono l’autrice/autore;
Autorizzo l’uso dei dati personali per i soli fini inerenti al Premio.
Firma chiara e leggibile
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