Transcript Scheda_Iscrizione 28 febbraio 2017[1]

Scheda di Iscrizione
La Giornata Mondiale della Malattie Rare in Toscana
“La Ricerca offre speranza per le Malattie Rare”
Auditorium Centro Didattico Policlinico S.M. Le Scotte, Siena
28 Febbraio 2017
Si prega di inviare la scheda entro il 22 febbraio 2017 per e-mail al seguente indirizzo [email protected]
oppure per fax allo 050 3152570
Nome
Cognome
Via
Città
CAP
Provincia
Telefono
Fax
e-mail
Ente di appartenenza e sede lavorativa
Qualifica/Disciplina
Codice Fiscale
data_________________
firma___________________
Ai sensi dell’articolo 13, D. Lgs 30.06.03, n. 196 e successive modificazioni sulla tutela dei dati personali, sono consapevole
ed autorizzo che i dati in vostro possesso siano utilizzati dal vostro ente per trattare la mia partecipazione all'evento e per
inviarmi in futuro annunci e comunicazioni inerenti attività di formazione.