Transcript PowerPoint Sunusu

Yard. Doç. Dr. Nilay Şahin
Dr. Ziya Engin Şenalp
Osteoartrit (OA) tanımı
 OA prevalansı
 OA risk faktörleri
 OA etyolojik sınıflandırılması
 Sinovyal eklemin yapısı
 OA’ daki patolojik süreçler
 Normal yaşlanma ile OA farkı
 Eklemi stresden koruyan mekanizmalar


OA klasik tanımı;
 OA, sinovyal zarı olan eklemlerin kıkırdak
yapısında aşınma ve eklem çevresindeki
yapılarda değişikliklere neden olan bir
hastalıktır.

OA için geçerli yeni tanımlama;
 OA, çeşitli biyokimyasal ve aynı zamanda
mekanik olumsuzlukların tetiklediği, yapım
ve yıkım reaksiyonlarını içeren aktif bir
süreçtir.

Özürlülük nedenleri arasında;
 Kadınlarda 7. ,
 Erkeklerde 12. ,
 Yaşlı popülasyonda 5. sıradadır.

Prevalans; Erkeklerde >50y, kadınlarda >40y

Çeşitli çalışmalarda;
>45 yaş radyografik diz OA prevalansı;
% 19.2, %27.8, %27.2 gibi farklı sonuçlar
bildirilmiştir.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al.Part II. Arthritis &Rheumatism 2008;58(1):26-35.
OSTEOARTRİT RİSK FAKTÖRLERİ







Mekanik faktörler
Obezite
Irk
Cinsiyet
Heredite
Yaş
Konjenital/Gelişimsel
Anomaliler





Diyet
Yaralanma / Cerrahi
Meslek
İklim
Ek hastalıklar
(diyabet,
hiperürisemi,
hipertansiyon,
ateroskleroz gibi)
OA-YAŞ
OA, 25-35 yaş arası %0.1, >65 yaş %80 görülür.
 Orta ve ileri yaşta;

 artiküler kartilajın perfüzyonunun azalması,
 kartilaj onarımının yavaşlaması,
 eklem geometrisinde olan değişikliklerin artması.

American academy of orthopedic surgeons OA of the knee: 1998:779-799
OA-OBEZİTE

Framingham çalışmasının sonuçlarına göre
vücut ağırlığında 5 kg azalma diz OA’ sında;
 yeni semptomların gelişme riskini %50
 radyografik OA’ yı
 özürlülüğü

Kalça OA ile obezite ilişkisine dair orta
derecede kanıtlar vardır.
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
Lievense AM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhagen AP, van Baar ME, Verhaar JAN, Koes BW. Rheumatology 2002;41:1155–62.
OA-GENETİK
• 992 monozigot ve dizigot ikiz kadınlarda
yapılan bir çalışmada; el, diz ve kalça OA’
sında hereditenin önemli olduğu
gösterilmiştir.
• El OA’ sında herediter faktörler çok güçlü
bulunmuş, ancak yaygın veya ortak bir
genetik faktör belirlenememiştir.
MacGregor AJ, Li Q, Spector TD, Williams FMK. Rheumatology 2009; 48:277-80.

Klinik ve radyografik el OA’ sı olan 146 hasta
ve bunların 150 kardeşinin değerlendirildiği
bir çalışmada;
 Hastalığın genetiğinde en duyarlı belirtecin
osteofit varlığı olduğu bildirilmiştir.
 Elde anatomik lokalizasyon olarak en güçlü
herediter etki birinci interfalangeal eklem ve
karpometakarpal (KMP) eklemde bulunmuştur.
Ishimori ML, Altman RL, Kohen MJ, et al. Arthritis Research & Therapy 2010;R180.
OA-CİNSİYET

OA kadınlarda daha sık ve ağrılıdır.
 Menapozda OA artar; hormonal faktörlerle OA ilişkisi ?
 Farklı çalışmalarda;
○ Östrojen alanlarda OA bağlı kalça ve diz artroplasti
ihtiyacının <% 15 olduğu,
○ Östrojen-progesteron kombinasyonunda ilişki olmadığı,
○ Östrodiol seviyesi alt 1/3 lük dilimde olanların, üst 1/3 e
göre iki kat fazla diz replasmanına gittikleri belirlenmiştir.
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.



Kadınlarda;
 Daha zayıf patella
 Medial tibial kondile karşıt olarak lateral tibial kondilin
daha küçük olması
Kadınlarda <50 yaş OA görülme sıklığı erkeklere göre
>50 yaş kadınlar sıklık
Wluka AE, Ciccutini FM, Spector TD:Menopause, oestrogensandarthritis.Maturitas 35(3): 183-99, 2000
O’Conner MI. Jam Acad Ortıp surg 2007 ;522-525
OA-MESLEK
Eklemin tekrarlayıcı şekilde kullanımı
OA riskini artırmaktadır.
 Framingham çalışmasında;

 Taşıma, diz çökme, çömelme gerektiren
işlerde çalışan erkeklerde, bu aktiviteleri
yapmayanlara göre diz OA’sı iki kat
KONJENİTAL / GELİŞİMSEL
ANOMALİLER
Konjenital subluksasyon, Legg-CalvePerthes hastalığı, kapital femoral epifiz
kayması, konjenital bening eklem
hipermobilite sendromu gibi konjenital veya
gelişimsel anomalilerde kalçada OA
gelişmektedir.
 Yapılan bir çalışmada subklinik asetabular
displazide kalça OA insidansının üç kat
arttığı bildirilmiştir.


Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-IRK

Pekin OA çalışmasında Çinli kadınlarda
radyografik ve semptomatik diz OA
prevalansının Framingham çalışmasındaki
beyaz kadınlara göre

Afrikalı siyahlarda kalça OA nadir olarak bildirilir ?.
 Oysa National Health and Nutrition Examination Survay
(NHANES) ve Johnston County OA kohortunda kalça OA’
sının Amerikalı siyahlarda beyazlar kadar yaygın olduğu
bildirilmiştir.
 Irk ve etnik farklılıkların bir kısmının asetabulum ve
femurun anatomik özellikleriyle ilişkili olduğuna dair
kanıtlar da vardır
Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-YARALANMA VE CERRAHİ
Eklemin ciddi yaralanmaları
 Transartiküler kırık
 Menisektomi gerektiren menisküs
yırtıkları
 Ön çapraz bağ yaralanmaları

Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008; 34: 515-29.
OA-DİYET

D vitamini düşük olanlarda OA’ nın progresif
seyretme riskinin ve insidansın daha yüksek
olduğuna dair kanıtlar olmakla birlikte, yeni
bir çalışmada iki kohortun verilerinde D
vitamininin koruyucu etkisi gösterilememiştir.

Framingham çalışmasında diyetle düşük C
vitamini alımının diz OA progresyon riskini
artırdığı, insidansa etkisi olmadığı izlenmiştir.
Felson DT, Niu J, Clancy M, et al. Arthritis Rheum 2007;56(1):129-36.
OA-TRAVMA
Tekrarlayan travmanın üstteki kartilajın
zayıflamasını arttırarak subkondral kemiğin
sertleşmesine sebep olduğu ileri
sürülmektedir.
 Eklem kıkırdağı yırtıcı güçlerin oluşturduğu
hasara direncliyken tekrarlayıcı darbelere
karşı hassastır.

 Bu durum havalı matkapla çalışanlarda omuz ve
dirsek, baletlerde ayak bileği, boksörlerde MKF
eklemler ve basketbolcularda diz OA’inin daha
yüksek oranda görülmesini açıklamaktadır

Indiana University Schoolo f Medicine Indianapolis. 43, 1990
OA-KOMORBİD HASTALIKLAR
OA ile hipertansiyon, hiperürisemi ve
diabetes mellitus (DM) arasında
obeziteden bağımsız olarak ilişki tespit
edilmiştir.
 DM’de eklem beslenmesinin bozulması
ve nöropati nedeniyle sekonder OA riski

Samanci N, Kaçar C, Sayin M, Tuncer T, Primer Diz Osteoartritinde Metabolik, Endokrin ve Sosyokültürel Risk Faktörleri
ve Radyolojik Bulgularla İlişkisi Romatizma, Cilt:18, Sayı:2, 2003
OSTEOARTRİTİN
SINIFLANDIRILMASI

PRİMER (İDİYOPATİK) OA:
 Lokalize
 Generalize
○ Nodal
○ Nonnodal

SEKONDER OA:
 Obezite (mekanik
bozukluk)
 Travma
 Tekrarlayıcı kullanım
 Enfeksiyon,
 Kristal depo
hastalıkları,
 Konjenital ve
gelişimsel bozukluklar,
 Endokrin ve metabolik
bozukluklar
 Nörolojik bozukluklar
(charcot eklemi)
 Eklem hastalıları,

Primer (İdiyopatik) OA;
 Bilinmeyen bir nedenle başlar.
 Hastalığın başlangıcı ile yaşlanma arasında
çok güçlü bir ilişki vardır.

Sekonder OA;
 Daha az sıklıktadır. Sekonder OA’ de
hastalığın başlangıç yaşı altta yatan
nedenlere göre değişir.
SİNOVYAL EKLEMİN YAPISI

Kıkırdak;
 Bağ dokusunun özelleşmiş bir
şeklidir.
 Ana görevi yumuşak dokuyu
desteklemektir.
 Düzgün yüzeyli ve esnek oluşu,
eklem yüzeylerinin darbe emici ve
kaygan oluşunu sağlamakta ve kemik
hareketini kolaylaştırmaktadır.
 Temel hücresi kondrosittir.
Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler. Clinic Medicine 2010; 31-39

Kondrosit
 Kollajen ve diğer matriks
moleküllerini sentezler.
 Matriks içinde lakunada
yerleşir.
 Kondrositlerin çevresini
kendi sentezlediği matriks
sarmaktadır.

Matriks iki komponentten oluşmaktadır
 Doku sıvı
 Yapısal makromoleküller
○ Kollajenler
○ Proteoglikanlar
○ Nonkollajenöz proteinler

Kollajenler:
 En büyük kısmını tip 2 kollojen oluşturmaktadır.
 Tip 2 kollojen
 Aminoasitlerin kuvvetli peptid bağ ile
bağlanmasından oluşmuş, üçlü alfa helikal yapıda
bir proteindir
 Taşıyacağı yük aynı kalınlıktaki çelik halattan daha
fazladır
 Kıkırdağın maruz kaldığı basınç ve gerilmeye karşı
dayanıklılık sağlar

Proteoglikanlar
 Protein filamandan oluşan bir
merkez ve buna bağlı bir veya birkaç
glikoaminoglikan (GAG) zincirden
oluşmaktadır.
 GAG zincirleri birbirlerini tekrarlayan
disakkarit moleküllerden oluşan
polisakkarit zincirlerdir.
 Bu GAG’ lar
○ Keratan sülfat
○ Dermatan sülfat
○ Hiyalüronik asit
○ Kondroitin sülfattır

Eklem kıkırdağı 2 ana tip proteoglikana
sahiptir.
 Büyük ve kümeler yapan proteoglikan
monomerleri (agregan)
 Dekorin, biglikan ve fibromodülün gibi küçük
proteoglikanlardır.
OA’DAKİ PATOLOİK SÜREÇLER



Kıkırdak
Subkondral kemik
Sinovyal membran, eklem kapsülü,
ligamentler, kaslar
KIKIRDAK
 Kollajen ve proteoglikanların
sentez oranı hem artmakta
hem azalmaktadır.
 Matrikste yıkıcı enzim
konsantrasyonları
 Bu enzimler interlökin 1 (IL-1)
ve tümör nekroz faktör (TNF)
etkisiyle kondrositler tarafından salgılanır.
 Lizozomal enzim ve nötral metalloproteinazların
oranı
Kartilaj yavaşça degrade olmaktadır.
Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler. Clinic Medicine 2010; 31-39.
 Normal erişkin kondrositler bölünmez; OA
‘da kondrositlerde aktif hücre bölünmesi
 Metabolik hız
 Kollojen, proteoglikan
 Yeni matriks iyi bir agregasyona sahip
olmaz
 Yetersiz stabilizasyon
Kartilaj kaybı agregan kaybı ile ilişkilidir.
Dokuların hidrolik permeabilitelerinde
Matriksin sertliği azalır ve mekanik hasarlara
daha az dayanıklı hale gelir.
SİTOKİNLER

NİTRİK OKSİT (NO)
 Kondrositler kimyasal ve mekanik streslere
cevap olarak ilk NO salgılarlar.
 NO, IL-1 yapımını uyarır.

IL-1
 Mononükleer hücreler tarafından sentezlenir.
 Kondrositler IL-1 reseptörüne sahiptirler.
 OA ‘da kartilaj bozulmasının ilerlemesinde
sürücüdür.
 Tip 2 kollajen salınımını
 Tip 1 kollajen salınımını
 OA ‘da IL-1 reseptörüne afinite

MATRİKS METALLOPROTEİNAZ (MMPs)
 MMPs aktivasyonu, matriks metalloproteinazın
doku inhibitörü (TIMPs) tarafından kontrol edilir.
 Normal dokular MMP ile TIMPs arasında doğal bir
denge vardır. OA’ da bu denge kurulamaz.
 Kondrosit yüzeyine lokalize olan MMPs kollajenaz
ve gelatinaz tarafından aktive olmaktadır.
 Kollojenazın hastalık progresyonunda ve yüzey
harabiyetinde ana faktör olduğu ileri
sürülmektedir.

IGF-1
 Büyüme faktörüdür ve kartilajın iyileşmesi
 Proteoglikan sentezini
 Proteoglikan yıkımını
 Kondrositlerdeki IL-1 reseptörlerini
OBEZİTE
YAŞLANMA
ANATOMİK
DEĞİŞİKLİK
MİKROFRAKTÜR
STRES
ANORMAL
KARTİLAJ
YAPISI
EKLEM
STABİLİZASYONUNUN
BOZULMASI
TRAVMA
GENETİK VE
METABOLİK
DEĞİŞİKLİKLER
İNFLAMASYON
KARTİLAJ
YAPISI
BOZULUR
KARTİLAJ
HARABİYETİ
İMMUN
SİSTEM
AKTİVİTESİ

Erken evre OA;
 Kartilaj incelmez ama su bileşenleri artmıştır.
 Kollajende ağlar oluşur.
 Kondrostlerin onarım desteğiyle proteoglikan
sentezi ve total konsantrasyonu artar.

OA ilerledikçe




Eklem yüzeyi incelir.
Proteoglikan konsantrasyonu azalır.
Kartilajda yumuşama meydana gelir.
Yüzeyin bütünlüğü bozulup vertikal yarıklar
gelişir (fibrilasyon).
SUBKONDRAL KEMİK
 Normal kartilaj avasküler-anöral
 OA da kapiller, kemikten kalsifiye zon içine
penetre olmaktadır.
 Böylece hormon ve parakrin faktörler
kartilaja ulaşarak kartilajda yeni
modellenmeye yol açmaktadır.
 Damar penetrasyonu kartilajda zayıf bir yapı
oluşmasına ve kartilaj içinde
mikrofraktürlerin uzanımına neden
olmaktadır.
 Mikrofraktürlerin arasından gelen sinovyal
sıvıyla fibrokist büyümesi ve sonra kartilajda
metaplazi gelişimi görülmektedir
Subkondrol trabekülde mikrofraktürlerde
oluşan bu kemik kistleri, lokalize
osteonekrozu yansıtmakta ve bu kistler
kartilajı kaplayan osseos desteği
zayıflatmaktadır.
Kartilaj kaybından
sonra basınca maruz
kalan subkondrol
kemikte skleroz
meydana gelmekte ve
bu yapı ülsere kartilaj
zemini içinde parlak
fildişi (eburnasyon)
görünümü almaktadır.
Kemik ve kartilajın eklem marjininde
büyümesi osteofitlere yol açmaktadır.
Osteofit gelişimi için 2 teori vardır
Dejenere kartilajın bazal
tabakalarına kan damarlarının
penetre olması
Eklem kenarına yakın subkondral
trabeküllerin stres fraktürlerinin
anormal iyileşmesi sonucu
 Ostofit gelişimi hareketlerde kısıtlılığa
yol açabilmektedir.

SİNOVYAL MEMBRAN, EKLEM KAPSÜLÜ,
LİGAMENTLER, KASLAR
 Kartilaj ve nekrotik kemikten kopan parçalar
sinovyal membran içine giderek burada inflamatuar
hücre infiltrasyonu
 Eklem boşluğuna düşen parçacıklar inflamatuar bir
siklusun başlamasına, sinoviyanın ve sitokinlerin
aktivasyonuna neden olur.
 Eklem kapsülünün kalınlaşması
hareketlerde kısıtlanma
 Ligamentlerde ise
 Damarlarda dilatasyon ve ödem
 Proteoglikan ve kollajen liflerinin sentezinde
artış ve bunun sonucu oluşan fibrosiz
 Ligamentlerdeki gerilme ile kronik effüzyon
eklemde laksite = mekanik instabilite = eklem
yüzeyinde anormal stres
 OA lı hasta ağrılı ekstremitesini kullanmaya
çekindiğinden periartiküler kullanmama
atrofisi
 Eklem stabilizasyonunda periartiküler kaslar
önemli olduğundan güçsüzlük, eklem
hasarlanması için risk faktörüdür
OA’ DA GENEL OLARAK GÖRÜLEN
ÖNEMLİ PATOLOJİK ÖZELLİKLER









Yumuşama, fibrilasyon ve artiküler kartilaj
kaybı.
Kemikte eburnasyon
Kemiksel remodeling
Osteofit
Subkondral kist
Sinovitis
Eklem kapsülünde kalınlaşma
Menisküs dejenerasyonu
Periartiküler kas atrofisi
NORMAL YAŞLANMA İLE OA’NIN
FARKI

Normal yaşlanma OA’dan ayrılmalıdır.
EKLEMİ STRESDEN KORUYAN
MEKANİZMALAR
Aktif koruyucu mekanizma
 Pasif koruyucu mekanizma


Pasif koruyucu mekanizma;
 Yük altında kartilajda
○ Şekil değişikliği
○ Maksimum alan teması
○ Minimum stres
 Yük arttığında ise subkondrol kemik
○ Şekil değişikliği
○ Major yük absorbsiyonu

Aktif koruyucu mekanizma
 Kasların kullanımı
 Ambulasyon sırasında kasların
çoğu vücudun öne atılması için
değil, enerjiyi absorbe ederek
vücudu yavaşlatmak için kullanılır.
Kaynaklar;







Sahin N. Osteoartritin patogenezine ilişkin veriler.
Clinic Medicine 2010; 31-39.
Paul E.Cesare, Steven B. Abramon. Osteoartrit
Patogenezi. Kelley Romatoloji 2008;1493-1499
Bodur H. Dünya’da ve Türkiye’de osteoartrite
güncel bakış. Türk Geriatrik Dergisi 2011; 7-14
Sarıdoğan M.E. Romatolojik Hastalıklar
Sempozyum Dizisi No:34 2003; 11-18
Doral M.N. Dejeneratif eklem hastalıkları. Türk
Ortopedi ve Travmotoloji Birliği Derneği Dergisi
2007; 6-65
www.medscape.org
www.orthosupersite.com
TEŞEKKÜRLER