Transcript Modulo Pagamento Rilascio Passaporto con Visita

U.O.C. Sanità Animale
MODULO PAGAMENTO
Sigla: M-VT10
RILASCIO PASSAPORTO
Versione: 1
Revisione: 0
CON VISITA VETERINARIA
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Azienda U.S.L. Roma B
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Sanità Animale
Viale Palmiro Togliatti, n. 1280
00155 - Roma
Cognome _______________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________
Telefono _______________________________ mail _____________________________________
Tipo di Attività: RILASCIO DEL PASSAPORTO COMPRENSIVO DI VISITA VETERINARIA.
Importo da Pagare: € 34,00 - (Trentaquattro/00) per ogni singola richiesta di rilascio
passaporto comprensivo di visita veterinaria.
Numero prestazioni richieste ________________
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