Transcript modello richiesta rinnovo passaporto

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE- SERVIZIO VETERINARIO
U.O.S.D. L.R. 34/97 ANAGRAFE CANINA
Via delle Cerquette 56A, 00040 Ariccia (RM)
Tel 06.93273108 – 09 fax 06.93273148 email: [email protected]
RICHIESTA RILASCIO PASSAPORTO
Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________________
Residente in _____________________________________Via _____________________________________________
nato il _________________________ a _______________________________________________________________
Cod.fiscale ______________________________________________________________________________________
Tel ___________________________________________ cell ______________________________________________
richiedo: RILASCIO del passaporto del
MICROCHIP
□ cane □ gatto
□ furetto
__________________________________________________________________________________
Paese di destinazione ______________________________________________ data partenza _____________________
Allega: □ certificato vaccinazione antirabbica
□ ricevuta pagamento € 37,05
□ titolazione anticorpale
causale: rilascio passaporto
ü versamento C/C n° 20599015 intestato: ASL RMH
ü bonifico bancario su conto bancario
Beneficiario: ASL ROMAH
BANCA UNICREDIT IBAN: IT97O(lettera) 02008 38864 0004 0000 7355
POSTE IT
IBAN: IT57C 07601 03200 0000 2059 2044
Data rilascio passaporto
Firma
Il passaporto viene rilasciato contestualmente all’accettazione della documentazione richiesta e comunque non oltre i 5
giorni lavorativi nel caso di problemi tecnico – amministrativi.
________________________________________________________________________________________________
RICHIESTA RINNOVO PASSAPORTO
Il Sig./Sig.ra ___________________________________________________ Comune __________________________
richiede il RINNOVO del passaporto europeo N° _____________________________________________
Allega: □ certificato vaccinazione antirabbica
□ ricevuta pagamento € 8,72
causale: rilascio passaporto
ü versamento C/C n° 20599015 intestato: ASL RMH
ü bonifico bancario su conto bancario, Beneficiario: ASL ROMAH
BANCA UNICREDIT IBAN: IT97O(lettera) 02008 38864 0004 0000 7355
POSTE IT
IBAN: IT57C 07601 03200 0000 2059 2044
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
TIMBRO E FIRMA
_________________________________________________________
AZIENDA USL ROMA H
Borgo Garibaldi 12 – 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 0693271 – fax 0693273866
PI 04737811002