Transcript Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging

Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging
NAW-gegevens
Naam
Adres
Postcode
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Woonplaats
-
-
Relatienummer
Declaratiegegevens
Begindatum
Einddatum
Prestatie
Aantal eenheden
(in 5 minuten)
Bedrag
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
-
-
-
-
€
.
,
_______________________
Totaal bedrag
€
.
,
Let op! Wij verwerken uw declaratie volledig automatisch. Heeft u vragen of wilt u uw persoonlijke gegevens wijzigen, zoals uw
adres of rekeningnummer, gebruikt u dan het contactformulier op onze website.
Voor een vlotte afwikkeling vragen wij u:
- de declaraties niet op te sparen en zo snel mogelijk in te sturen
- uw declaraties te sturen naar PNOzorg, Postbus 459, 3990 GG Houten
Door ondertekening verklaar ik dat bovenstaande declaraties overeenstemmen met de verleende zorg en de mij hiervoor in rekening
gebrachte kosten.
Voor vragen ben ik tijdens kantooruren bereikbaar op nummer:
Datum:
Handtekening:
PNOzorg stuurt uw ingediende declaratie niet terug, wij adviseren u een kopie van uw declaratieformulier en nota's te maken.
Voor uw eigen administratie kunt u de 'Declaratiespecificatie' gebruiken of zie www.mijnpno.nl.
Risicodraagster van de Basisverzekering PNOzorg is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende
en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 459, 3990 GG
Houten. Telefoon: 030 639 62 62. Fax: 030 635 20 72. Internet: www.pnozorg.nl.
Invulinstructie declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging
Na onze toestemming voor een Zvw-pgb verpleging en verzorging kunt u maandelijks de kosten voor de verleende zorg bij ons declareren
met het declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging.
Hieronder vindt u de invulinstructies voor het declaratieformulier. Dit formulier gebruikt u bij de declaraties van natuurlijke personen. De
nota’s van andere zorgverleners binnen uw Zvw-pgb kunt u bijsluiten. U hoeft daarvoor niet het declaratieformulier in te vullen.
Blok 1 NAW-gegevens:
Hier kunt u uw persoonlijke gegevens invullen. Wij verzoeken u dit blok volledig in te vullen.
Let op! Als u dit niet volledig invult, kunnen wij niet garanderen dat wij de declaratie binnen de afgesproken termijn verwerken.
Blok 2 Declaratiegegevens:
Wij verzoeken u de geleverde zorg als volgt te specificeren:
Begindatum:
Einddatum:
Prestatie:
Aantal eenheden:
Bedrag:
begindatum van de periode die u wilt declareren
einddatum van de periode die u wilt declareren
de prestatiecode van de zorg die u wilt declareren (mag niet afwijken van de 4 opgegeven prestatiecodes)
aantal eenheden die u wilt declareren voor de prestatie (1 eenheid is 5 minuten)
aantal eenheden maal het tarief per eenheid (tarief per eenheid is het uurtarief gedeeld door 12)
Zie onderstaand voorbeeld.
Begindatum
Einddatum
Prestatie
0 1 - 0 1 - 2 0 1 5
3 1 - 0 1 - 2 0 1 5
1 0 1 0
-
-
-
7 3 2
€
1 . 2 1 5 , 1 2
€
-
1010 natuurlijk persoon persoonlijke verzorging
1012 natuurlijk persoon verpleging
Bedrag
Aantal eenheden
.
,
Let op: Opgeven in eenheden van 5 min.
Voorbeeld: voor 10 minuten zorg vult u dan
2 eenheden in en voor 60 minuten zorg vult
u dan 12 eenheden in
Het aantal is aangeduid in eenheden van 5 minuten. Wij verzoeken u tijd die besteed is aan de geleverde zorg te specificeren in
eenheden van 5 minuten.
Blok 3:
Dit betreft de algemene informatie over het declaratieproces en uw ondertekening van de declaratie.
Wij wijzen u erop dat uw declaratie wordt uitgekeerd op basis van de informatie die op dat moment bij ons bekend is. Als er gegevens
gewijzigd moeten worden, verzoeken wij u dit aan ons te laten weten via het contactformulier op onze website.
Let op! De betaling wordt overgemaakt op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
U heeft de mogelijkheid de declaratie op verschillende manieren bij ons aan te leveren. U kunt de declaratie indienen via MijnPNO, de
PNOzorg declaratie-app of per post.
Voor meer informatie verwijzen wij u naar onze website www.pnozorg.nl → Klantenservice → Declaratie indienen.