Declaratieformulier 2016

Minimaverordening Meedoen – Bijdrage welzijnsactiviteiten Dit declaratieformulier is bedoeld voor het declareren van kosten* waarvoor u een bijdrage welzijnsactiviteiten op grond van de Minimaverordening Meedoen werd toegekend. *U kunt minimaal € 45,= declareren. Indien uw kosten lager zijn, dient u te wachten tot het bedrag van € 45,= is bereikt. U kunt dan alle rekeningen ineens declareren. De maximale bijdrage vanuit de regeling Meedoen is € 125,- per persoon per jaar. U dient dit formulier volledig ingevuld en ondertekend op te sturen naar Peel 6.1 , Afdeling Zorg en Ondersteuning, Postbus 227, 5700 AE Helmond. 1.

Persoonsgegevens Achternaam en voorletters : ___________________________________________________ Adres : ___________________________________________________ Postcode en plaats BSN/sofinummer Geboortedatum Bank-/gironummer indien betaling aan derden 2. Kosten Naam deelnemer : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : naam + kenmerk :____________________________________ Omschrijving Datum Kosten Totaal Handtekening Let op: u dient nota’s / betaalbewijzen bij dit declaratieformulier te voegen. 3. Ondertekening Datum : _________________ : _________________ € € € € € €