Transcript Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging

Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en
verzorging Natuurlijke personen 2016
Voorwaarde voor het kunnen declareren van kosten ten laste van uw Zvw-pgb is dat u hier toestemming voor heeft.
Heeft u deze nog niet? Dan kunt u deze aanvragen. In het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2016 vindt u
alle informatie hierover. Dit reglement vindt u op onze website (www.onvz.nl).
Nadat u onze toestemming voor een Zvw-pgb verpleging en verzorging heeft ontvangen, kunt u – gedurende de
loop-tijd van de toekenning – maandelijks de kosten voor de verleende zorg bij ons declareren.
Dit declaratieformulier is voor het indienen van de kosten voor zorg geleverd door natuurlijke personen. Dit kan bijvoorbeeld een vriend of familielid zijn. De nota’s van de overige ‘formele’ professionele zorgverleners binnen uw Zvwpgb kunt u bijsluiten. U hoeft daarvoor geen declaratieformulier in te vullen. Voor de declaraties van een zorgverlener
met een AGB-code beginnend met 91 gebruikt u het ‘Declaratieformulier Zvw-pgb AGB-code 91’. Declaraties voor de
kosten buiten het Zvw-pgb verzoeken wij u apart in te dienen.
Hieronder vindt u de invulinstructie voor het declaratieformulier voor natuurlijke personen.
Persoonlijke gegevens
Vul hier uw persoonlijke gegevens in.
Declaratiegegevens
Deze vult u als volgt in:
• Datum
: De begin- en einddatum van de periode waarbinnen de behandelingen hebben plaatsgevonden.
• Prestatie * : Vul het getal 1009 in als het gaat om persoonlijke verzorging.
Vul 1011 in als het gaat om verpleging.
Vul het getal 1020 in als het gaat om MSVT.
• Uren
: Het aantal uren dat u wilt declareren voor de prestatie.
• Minuten
: Het aantal minuten dat u wilt declareren voor deze prestatie (afgerond op 5 minuten).
• Tarief
: Vul hier het tarief in dat gehanteerd wordt.
• Bedrag
: Vul hier het bedrag in voor de uren en minuten dat er zorg is geleverd.
• Totaalbedrag : Vul het totaalbedrag in. Tel het bedrag van de uren en minuten bij elkaar op.
*de prestatie is de soort zorg die geleverd is.
Voorbeeld van een ingevuld declaratieformulier
Startdatum (dd-mm-jj)
Tarief
Bedrag
Totaalbedrag
Einddatum (dd-mm-jj) Prestatiecode Uren/minuten
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 1 0 1 1 6
3 1 0 1 1 6
1 01 0
1 0 2 uren
x €
2 3 , 0 0 =
2 3 4 6, 0 0
€
minuten (zie tabel invulinstructie)
5 5
= €
21, 0 8
}
= €
2 3 6 7, 0 8
Tabel minuten
Hieronder vindt u een voorbeeld van de bedragen die u kunt declareren per vijf minuten.
Neem het bedrag over dat onder het aantal minuten staat.
Bedrag :
5 min
10 min
15 min
20 min
25 min
30 min
35 min
40 min
45 min
50 min
55 min
1,92
3,83
5,75
7,67
9,58
11,50
13,42
15,33
17,25
19,17
21,08
Ondertekening
Vul hier de datum in en het telefoonnummer waarop u te bereiken bent. Vergeet daarnaast niet het document te ondertekenen.
Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en
verzorging Natuurlijke personen 2016
Voorletters / achternaam
Adres / huisnummer
Postcode / plaats
Geboortedatum
Declaratiegegevens:
-
Relatienummer
-
Het uurtarief voor informele zorgverleners is maximaal € 23,00 per uur.
Voor het tarief per 5 minuten kunt u de tabel op de invulinstructie gebruiken.
Startdatum (dd-mm-jj)
Einddatum (dd-mm-jj) Prestatiecode Uren/minuten
Tarief
Bedrag
Totaalbedrag
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------= €
uren x €
,
,
= €
,
minuten (zie tabel invulinstructie) = €
,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
}
}
}
}
}
}
}
Voor een vlotte afwikkeling vragen wij u: - uw declaraties niet op te sparen en zo snel mogelijk in te sturen
- uw declaraties te sturen naar VvAA zorgverzekering, postbus 168, 3990DD Houten
Door ondertekening verklaar ik dat bovenstaande declaraties overeenstemmen met de verleende zorg en de mij hiervoor in
rekening gebrachte kosten. Daarnaast zijn de criteria voor natuurlijke personen op mij van toepassing.
Voor vragen ben ik tijdens kantooruren bereikbaar op nummer:
0
Datum van ondertekening
Handtekening verzekeringnemer
VvAA zorgverzekering stuurt uw ingediende declaratie niet terug. Wij adviseren u een kopie van uw declaratieformulier en nota’s te
maken. Voor uw eigen administratie kunt u de Declaratiespecificatie gebruiken of zie mijnvvaa.nl.
Risicodraagster van de VvAA zorgverzekering Basis is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van de aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus
168, 3990 DD Houten. Incassant-ID NL30ZZZ301351680000. Telefoon: 030 639 64 00. Fax: 030 635 14 22. Internet: www.vvaa.nl/zorgverzekering.
Welk tarief mag u(w zorgverlener)
in 2016 declareren?
Kijk in het reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2016
voor de voorwaarden
Is uw zorgverlener een natuurlijk
persoon die vanuit een sociale
relatie zorg verleent, zonder
overeenkomst van opdracht of
arbeidsrelatie?
Wij noemen
deze een
mantelzorger
Is uw zorgverlener een bloed- of
aanverwant?
Is uw zorgverlener:
• een rechtspersoon of natuurlijk
persoon die beroeps- of
bedrijfsmatig zorg levert én;
• die een inschrijving heeft in het Handelsregister met SBI code:
86, 87 of 88 én;
• die een AGB-code heeft én
• die geen ZZP’er met de kwalificatie
helpende niveau 2 is?
Geen vergoeding mogelijk
vanuit de Zvw
Het maximale tarief voor
deze zorg per uur is € 23,-
Wij noemen
dit een formele
zorgverlener
Het maximale tarief voor deze
zorg per uur is:
• Persoonlijke verzorging € 38,13
• Verpleging € 56,44
• MSVT (tot 18 jaar) € 61,12
Is uw zorgverlener een verpleegkundige niveau 4 of 5 mét een
BIG-registratie?
Wij noemen dit
een informele
zorgverlener
Behoort uw zorgverlener niet tot
één van bovenstaande categorieën?
Het maximale tarief voor
deze zorg per uur is € 23,-