Transcript Declaratieformulier Zvw-pgb (pdf)

Declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging
voor natuurlijke personen
NAW-gegevens
Naam
Adres
Postcode
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Woonplaats
Relatienummer
-
Het uurtarief is maximaal € 20,00 per uur. Voor het tarief per 5 minuten zie de tabel op de achterzijde.
Declaratiegegevens
Begindatum (dd-mm-jj)
Einddatum (dd-mm-jj)
-
Prestatie
Tarief
Uren + minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
-
-
uren
-
-
minuten
x
€ 20,00
Bedrag
=
€
.
→ zie tabel achterzijde →
x
€ 20,00
=
€
x
€ 20,00
=
€
.
€ 20,00
=
€
.
x
€ 20,00
=
€
.
x
€ 20,00
=
€
.
x
€ 20,00
=
€
.
x
€ 20,00
=
€
.
x
€ 20,00
=
€
.
}
€
.
,
,
}
€
.
,
,
}
€
.
,
,
}
€
.
,
,
}
€
.
,
,
}
€
.
,
}
€
.
,
}
€
.
,
,
€
.
→ zie tabel achterzijde →
,
,
€
→ zie tabel achterzijde →
,
,
€
→ zie tabel achterzijde →
.
,
€
→ zie tabel achterzijde →
€
,
€
→ zie tabel achterzijde →
}
,
€
→ zie tabel achterzijde →
,
,
€
→ zie tabel achterzijde →
x
,
€
→ zie tabel achterzijde →
Totaalbedrag
,
,
€
,
Voor een vlotte afwikkeling vragen wij u:
- uw declaraties niet op te sparen en zo snel mogelijk in te sturen
- uw declaraties te sturen naar ONVZ Zorgverzekeraar, Postbus 27, 3990 DA Houten
Door ondertekening verklaar ik dat bovenstaande declaraties overeenstemmen met de verleende zorg en de mij hiervoor in rekening gebrachte
kosten.
Voor vragen ben ik tijdens kantooruren bereikbaar op nummer:
Datum:
-
-
Handtekening:
ONVZ stuurt uw ingediende declaratie niet terug. Wij adviseren u een kopie van uw declaratieformulier en nota's te maken.
Voor uw eigen administratie kunt u de Declaratiespecificatie gebruiken of zie mijnonvz.nl.
Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en
andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon:
030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
Invulinstructie declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging
natuurlijke personen
Na onze toestemming voor een Zvw-pgb verpleging en verzorging kunt u maandelijks de kosten voor de verleende zorg bij ons declareren
met het declaratieformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging.
Hieronder vindt u de invulinstructies voor het declaratieformulier. Dit formulier gebruikt u bij de declaraties van natuurlijke personen. De nota’s van de
'formele' professionele zorgverleners binnen uw Zvw-pgb kunt u bijsluiten. U hoeft daarvoor niet het declaratieformulier in te vullen.
Blok 1 NAW-gegevens
Hier kunt u uw persoonlijke gegevens invullen. Wij verzoeken u dit blok volledig in te vullen.
Let op! Als u dit niet volledig invult, kunnen wij niet garanderen dat wij de declaratie binnen de afgesproken termijn verwerken.
Blok 2 Declaratiegegevens
Wij verzoeken u de geleverde zorg als volgt te specificeren:
Datum
Prestatie
:
:
Uren
Minuten
Bedrag
Totaalbedrag
:
:
:
:
de begindatum en de einddatum van de periode waarbinnen de behandelingen hebben plaatsgevonden
er zijn twee mogelijkheden: prestatie 1010 (persoonlijke verzorging) en prestatie 1012 (verpleging),
u kunt op 1 regel meerdere zorgverleners met dezelfde prestatiecode en tarief noteren.
aantal uren dat u wilt declareren voor de prestatie. Let op! Het maximale uurtarief is € 20,00
aantal minuten (afgerond op 5 minuten) dat u wilt declareren voor dezelfde prestatie
aantal uren maal het tarief per uur en het tarief uit onderstaande tabel. Let op! U kunt alleen per 5 minuten declareren.
het bedrag van de uren plus het bedrag van de minuten bij elkaar opgeteld
Tabel minuten
Let op! Neem het bedrag over dat onder het aantal minuten staat.
5 min
€ 1,67
Bedrag
10 min
€ 3,33
15 min
€ 5,00
20 min
€ 6,67
25 min
€ 8,34
30 min
€ 10,00
35 min
€ 11,67
40 min
€ 13,34
45 min
€ 15,00
50 min
€ 16,67
55 min
€ 18,34
Zie onderstaand voorbeeld.
Begindatum (dd-mm-jj)
Einddatum (dd-mm-jj)
0 1
-
0 1
-
1 5
3 1
-
0 1
-
1 5
Prestatie
Tarief
Uren + minuten
1 0 2
uren
1 0 1 0
5 5
minuten
x
€ 20,00
Bedrag
=
€ 2
.
→ zie tabel achterzijde →
Totaalbedrag
0 4 0
,
0 0
€ 1 8
,
3 4
}
€ 2
.
0 5 8
,
3 4
Blok 3
Dit betreft de algemene informatie over het declaratieproces en uw ondertekening van de declaratie.
Wij wijzen u erop dat uw declaratie wordt uitgekeerd op basis van de informatie die op dat moment bij ons bekend is. Als er gegevens gewijzigd moeten
worden, verzoeken wij u dit aan ons te laten weten via het contactformulier op onze website.
Let op! De betaling wordt overgemaakt op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
U heeft de mogelijkheid de declaratie op verschillende manieren bij ons aan te leveren. U kunt de declaratie indienen via MijnONVZ of per post.
Voor meer informatie en een nieuw declaratieformuler verwijzen wij u naar onze website www.onvz.nl → Klantenservice → Declaratie.