Transcript Opleidingsniveau Woonsituatie - de Rotonde-Expertisecentrum

de Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Bezoekadres:
Titanialaan 4, 1702 AZ Heerhugowaard
Postadres:
Postbus 230, 1700 AE Heerhugowaard
Fax nummer:
072 - 56 19 483
Algemeen telefoonnummer:
072 – 56 75 170
Website:
www.derotonde-expertisecentrum-vgggz.st-er.nl
Naam:
Geboortedatum:
Opleidingsniveau
Lagere of basisschool: gewoon/ speciaal basis onderwijs
(omcirkel welke van toepassing is)
Middelbare school: (bijv. LTS, VMBO kader, Voortgezet Speciaal Onderwijs, Praktijkonderwijs, HAVO
enz.)
……………………………………………………
Vervolgopleidingen: (bijv. MBO zorg niv.1, timmerman, administratie niv.2, HBO enz.)
………………………………………………….
Woonsituatie
Code
beschrijving
10
20
Alleenstaand
Zonder partner, met kinderen
(als ouder in een
eenoudergezin)
Met partner, zonder kinderen
Met partner, met kinderen
Als kind in een eenoudergezin
Als kind in een meeroudergezin
VG woonvoorziening,internaat,
gevangenis,asielzoekerscentrum
etc.
Ggz-instelling
Zwervend, dakloos
Anders
Onbekend
30
40
50
60
70
80
90
97
99
Aankruisen
wat van
toepassing is
______________________________________________________
Centrum voor diagnostiek en behandeling voor mensen met een beperking
en psychiatrische problemen in de regio Noord-Holland Noord
In samenwerking met
De Rotonde-Expertisecentrum VG-GGZ
Naam:
Geboortedatum:
Hulpverleningsgeschiedenis:
(a.u.b aankruisen en invullen mits van toepassing)
MEE
Regio:
Hulpverlener:
Periode:
GGZ
Regio:
Hulpverlener:
Periode:
Brijder
Regio:
Hulpverlener:
Periode:
Ziekenhuis
Naam:
Afdeling:
Behandeld arts
Periode:
Onderwijs
Naam school:
Contact persoon:
Periode:
Triversum
Hulpverlener:
Periode:
VG instelling
Naam:
Hulpverlener:
Periode:
Overig
Naam:
Hulpverlener:
Periode:
2