Transcript Aanvraagformulier witgoed

Aanvraagformulier
t.b.v. hulpverleners + FBNA
Contactgegevens
Naam contactpersoon / hulpverlener voor bestelling
E-mailadres contactpersoon / hulpverlener
(Mobiele) telefoonnummer contactpersoon / hulpverlener
E-mailadres (voor de orderbevestiging)
EĂĂŵĐůŝģŶƚ
^ƚƌĂĂƚŶĂĂŵнŚƵŝƐŶƵŵŵĞƌ
WŽƐƚĐŽĚĞнǁŽŽŶƉůĂĂƚƐ
(Mobiele) telefoonnummer ĐůŝģŶƚ
Factuurreferentie
Bestelling
Artikel
Accessoires
Bijzonderheden (aanŬƌƵŝƐĞŶ wat van toepassing is)
Oude machine/apparaat retour?
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
Installatie gewenst?
ja
nee
Basisinstallatie: plaatsen en aansluiten
wasmachine
Bezorgen op welke etage?
Lift aanwezig?
n.v.t.
koelkast
Wasmachine plaatsen en aansluiten op trekschakelaar
ja
nee
n.v.t.
Deuren koelkast linksdraaiend maken
ja
nee
n.v.t.
Fornuis plaatsen en aansluiten op gas
ja
nee
n.v.t.
TV installeren en ophangen
ja
nee
n.v.t.
ja
nee
n.v.t.
Gewenste leverdatum?
Contact over aflevering met contactpersoon/hulpverlener?
Overige opmerkingen
Naam, akkoord FBNA
Handtekening, akkoord FBNA
Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend, met het FBNA aanvraagformulier, mailen naar FBNA.
Aan dit aanvraagformulier kunnen geen rechten worden ontleend.