Transcript Aanvraagformulier

Eerste Hulp bij evenementen een activiteit van
Rode Kruis afdeling Leidschendam-Voorburg
Aanvraagformulier
Gegevens aanvrager
Naam organisatie
Contactpersoon
Adres
Postcode / woonplaats
Telefoonnummer(s) contactpersoon
E-mail adres contactpersoon
Commerciële organisatie
Ja
Nee
Offerte vooraf gewenst
Ja
Nee
Gegevens evenement
Naam evenement
Aanspreekpunt tijdens evenement
Telefoonnummer(s)
Naam accommodatie
Adres accommodatie
Postcode / Plaats
Datum evenement
Aanvang en Eindtijd
Van
tot
uur
Soort evenement (feest, sport enz.)
Indien sport, de soort
(wedstrijd, toernooi, recreanten, enz.)
Risico’s
(alcohol, drugs, speeltuigen, enz.)
Aantal deelnemers
Aantal bezoekers (geschat)
Leeftijd categorie
Dames, heren, gemengd
Aandachtspunten (speciale wensen)
Vergunningplicht voldaan
Ja
Nee
Parkeergelegenheid
Ja
Nee
www.rodekruis.nl/leidschendam-voorburg
Rode Kruis | District Haaglanden | afdeling Leidschendam-Voorburg | Herenstraat 165 | 2271 CE Voorburg
T 070 386 41 66 | E [email protected] | KvK 40409352 | IBAN NL88 RABO 0153185236
Evenementenhulpverlening | T 06 26679881 | E [email protected]
Aanvraag formulier
Pagina 2/2
Vervoer naar ziekenhuis geen ambulance
Contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Gegevens eerste hulpruimte en terrein
Eerste hulpruimte aanwezig
Ja
Nee
Stromend water aanwezig
Ja
Nee
Elektriciteit aanwezig
Ja
Nee
Telefoon aanwezig
Ja
Nee
Behandeltafel aanwezig
Ja
Nee
AED aanwezig
Ja
Nee
Arts aanwezig
Ja
Nee
Eten en drinken voor hulpverleners
Ja
Nee
Andere instanties aanwezig
(politie, brandweer, beveiliging, enz.)
Ja
Nee
Naam / telefoonnummer arts
Beschrijving van het terrein /
accommodatie.
Naam
Contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Definitieve aanvraag zes (6) weken voor aanvang van het evenement volledig ingevuld retour
sturen naar:
Coördinator evenementenhulpverlening Rode Kruis Leidschendam-Voorburg
George Romijn
p/a Populierendreef 792, 2272 HN Voorburg
E: [email protected]
T: 06 26679881
Datum aanvraag
Handtekening aanvrager
www.rodekruis.nl/leidschendam-voorburg
Rode Kruis | District Haaglanden | afdeling Leidschendam-Voorburg | Herenstraat 165 | 2271 CE Voorburg
T 070 386 41 66 | E [email protected] | KvK 40409352 | IBAN NL88 RABO 0153185236
Evenementenhulpverlening | T 06 26679881 | E [email protected]
V20161218