AANVRAAG SPONSORING VOOR PROXIMITY GEGEVENS ORGANISATIE

NAAM: KORTE BESCHRIJVING: ADRES: CONTACTPERSOON: ADRES CONTACT (indien verschillend van organisatie): FUNCTIE / TITEL BINNEN ORGANISATIE: TELEFOON – GSM: EMAIL: WEBSITE: LINK FACEBOOK: ONDERNEMINGSNUMMER (BTW)*: REKENINGNUMMER:

GEGEVENS EVENEMENT

NAAM: DATUM: PLAATS: DOEL / KORTE OMSCHRIJVING: VERWACHT AANTAL PERSONEN: GEVRAAGD BEDRAG: PUBLICITAIRE TEGENPRESTATIES: ANDERE SPONSORS:

Ondergetekende verklaart dat de aangevraagde sponsoring enkel gebruikt zal worden voor het hierboven beschreven evenement. Deze organisatie is in overeenstemming met de gangbare ethische normen en goede zeden en zal geen imagoschade toebrengen aan de Nationale Loterij.

NAAM + DATUM HANDTEKENING * INDIEN U BTW-PLICHTIG BENT.